Ce deuxième thème, le développement et la communication d’une vision claire suggère comment la DIRSI construit sa vision de la qualité des soins infirmiers dans des organisations de santé en transformation. Ce thème est présenté à partir de deux sous-thèmes soit : 1) les dimensions de la vision de la qualité des soins et 2) le besoin pour la DIRSI de différencier la qualité des soins infirmiers de la qualité globale d’une organisation. La figure 8 présente le développement de la vision de la qualité.
Figure 8. Vision de la qualité des soins infirmiers de DIRSI
La majorité des participantes soulignent que la DIRSI est porteuse d’une vision axée sur des soins infirmiers de qualité et sécuritaires centrés sur les besoins des clientèles et des populations. Selon plusieurs participantes, la dispensation des soins infirmiers doit se faire par
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la bonne personne, à la bonne place, au meilleur coût possible et générer les résultats escomptés. Plusieurs participantes soulignent que la qualité des soins infirmiers est tributaire de la qualité de l’exercice infirmier, c’est-à-dire de ce que l’infirmière peut et doit exercer. Cependant, il importe de préciser que, selon ces participantes, la qualité des soins infirmiers ne se définit pas seulement par l’acte infirmier ou par la technique des soins.
« La direction des soins infirmiers (…) prône (…) une pratique exemplaire basée sur les données probantes mais aussi des soins aux usagers qui sont donnés au bon moment, à la bonne personne puis au bon endroit également dans l'établissement. Donc c'est (…) qui nous guide en termes de vision » (Groupe de discussion DASI).
« La qualité des soins c’est de produire les meilleurs résultats possibles pour les patients, au meilleur coût possible, en fonction de ses besoins à lui » (Groupe de discussion DSI).
« La qualité des soins vient des activités que l’infirmière peut exercer ou doit exercer » (Groupe de discussion CCSI/GEST).
« La qualité (...) ce n'est pas que la qualité de l'acte infirmier » (Groupe de discussion DASI).
Pour plusieurs autres participantes, la vision de la qualité des soins infirmiers est multidimensionnelle et collaborative. Multidimensionnelle parce qu’elle peut se traduire par : 1) les compétences et la disponibilité des ressources humaines, 2) le coût des activités de soins, 3) la gestion des services, 4) l’amélioration continue des soins et 5) les résultats liés à la performance organisationnelle. Pour d’autres participantes, la vision est collaborative parce que la qualité des soins infirmiers requiert la contribution de plusieurs acteurs dans l’organisation soit : la direction générale, les directions programmes-services, cliniques et de soutien, les équipes de soins ainsi que le patient-partenaire. Ces deux aspects se retrouvent dans les verbatim suivants.
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« La vision qu'on a de la qualité (...) est multidimensionnelle » (Groupe de discussion DASI).
« La qualité des soins est interprofessionnelle » (Entrevue DSI-3).
« La qualité des soins (...) se traduit par toutes les notions de performance, performance
clinique, performance financière, le coût à l’activité, les résultats des soins qu’on donne » (Groupe de discussion DSI).
« Une vision (...) moins corporatiste, beaucoup plus de travail (...) en équipe interdisciplinaire et être très créatifs dans nos façons de faire pour (...) avoir des soins de qualité tout en ayant un équilibre budgétaire » (Entrevue DASI-10).
Pour une participante, les équipes de soins et les clients sont les mieux positionnés pour aider la DIRSI dans les questions relatives à la qualité des soins. Or, deux participantes soulignent que des efforts doivent continuer à se faire pour impliquer davantage les clients dans certains comités de la DIRSI et dans les décisions de gestion.
« On sait qu’il y a des lacunes, au niveau de la qualité et de la sécurité des soins, mais on pense que les meilleures personnes pour nous les souligner, c’est les équipes terrain, mais les patients également » (Entrevue DASI-7).
« La vision (...) comment ça se traduit c’est qu’on implique (...) les usagers dans nos décisions de gestion puis de plus en plus dans leurs plans de traitement. Donc on a encore du chemin à faire mais on a débuté » (Entrevue DSI-7).
Plusieurs participantes soulignent que la mise en place de la nouvelle gouvernance des soins infirmiers, offre une opportunité pour la DIRSI de développer une vision globale, transversale et stratégique, tant de la qualité des soins infirmiers que de leur organisation, selon une approche populationnelle. Dans la plupart des milieux, précisent plusieurs participantes, la clientèle est très diversifiée et répartie dans divers environnements (p. ex. : milieux rural, éloigné, urbain), ce qui constitue un défi majeur pour la DIRSI, qui vise à maintenir le même niveau de qualité des soins, pour l’ensemble de la population. À titre d’exemple, certaines participantes mentionnent que la gestion de risques (p. ex. : les incidents
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et les accidents relatifs aux soins et aux services) est un mécanisme permettant à la DIRSI d’avoir une vision globale des enjeux cliniques. Selon elles, la DIRSI s’en sert pour tirer des leçons et transférer ces apprentissages aux équipes de soins à travers l’organisation. En d’autres mots, selon certaines participantes, la DIRSI est soucieuse d’assurer à la population un accès à des soins de qualité et sécuritaires, selon les meilleures pratiques, peu importe l’endroit où les soins sont administrés. Or, la consultation des documents disponibles à la population, sous la rubrique de DIRSI des sites WEB des établissements de santé, indique que deux des 18 DIRSI participantes à cette recherche, rendent accessibles leurs visions à la population (p. ex. : la vision est inscrite dans le rapport annuel de l’établissement, la vision est accessible par la WEB de l’établissement).
« Le fait qu’on est un CISSS, tu as une vision d’une organisation, d’une région » (Entrevue DSI-5).
« Je suis dans une direction où je dois avoir une vision globale » (Entrevue DASI- 7).
« Je participe aux rencontres du conseil d’administration, alors pouvoir être partie prenante de ces rencontres me permet d’avoir une vision plus stratégique à long terme » (Entrevue DSI-8).
« C’est aussi important dans les petits centres que dans les grands centres, que la qualité des soins soit assez similaire pour le patient (...) peu importe l’endroit qu’il va se situer pour recevoir ses soins » (Groupe de discussion CCSI-GEST).
Selon plusieurs participantes, il importe de mieux clarifier ce qui distingue la qualité des soins infirmiers, de la qualité globale de l’organisation. Pour certaines participantes, la qualité des soins infirmiers est une constituante fondamentale de la qualité globale. Néanmoins, une DSI soutient qu’il n’y a pas de définition claire du concept de qualité. Ce qui est corroboré par d’autres participantes quand elles soulignent que certaines équipes de soins ont tendance à
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confondre la qualité des soins avec la performance. Une participante est d’avis que pour exercer un leadership stratégique, la DIRSI doit saisir les différentes opportunités pour transmettre sa vision de la qualité des soins infirmiers, à tous les paliers de l’organisation.
« C'est important de nuancer la qualité des soins infirmiers de la qualité globale » (Groupe de discussion DASI).
« La qualité des soins infirmiers est une constituante importante de l’ensemble de la qualité » (Entrevue DASI-1).
« Il n’y a pas une organisation à mon avis qui a une matrice de qualité claire qui dit, ça c’est de la qualité, ça ce n’est pas de la qualité, ça c’est plus important que ça » (Entrevue DSI-3).
« Si on veut vraiment avoir un leadership stratégique, il faut qu’on influence à tous les niveaux, donc la vision doit être transposée dans nos structures de gouverne » (Entrevue DASI-1).
En somme, selon plusieurs participantes, la nouvelle gouvernance des soins infirmiers offre une opportunité à la DIRSI de développer une vision globale-transversale-stratégique de la qualité des soins infirmiers et de l’organisation. La DIRSI privilégie une vision selon une perspective multidimensionnelle, collaborative et moins corporative de la qualité des soins infirmiers, une qualité des soins qui s’inscrit comme un élément central de la qualité globale. S’assurer de communiquer et de transférer une vision claire aux équipes de soins, à l’organisation et à la population, demeure un important défi pour la DIRSI.
Thème 3 : Faire des choix stratégiques, systématiques et mesurés, axés sur la qualité des