4.2 Pratique de l’IRM fœtale
4.2.3 Déroulement de l’examen IRM
4.2.3.1 Prise en charge de la patiente
Anxiété. L’IRM est un examen de deuxième intention, qui est réalisé lorsque l’examen ultrasonores fait naître des doutes quant au développement correct du fœtus. Les patientes se soumettant à un examen IRM présentent donc fréquemment une certaine angoisse, liée à l’attente de résultats fournis par l’examen. De plus, l’examen IRM nécessite de placer le ventre de la patiente au centre de l’aimant, dans un tunnel d’un mètre cinquante de long et soixante centimètres de diamètres, ce qui peut être problématique chez les patientes atteintes de claustrophobie. Pour minimiser ce sentiment, le positionnement de la patiente est réalisé en la plaçant les pieds en avant afin que sa tête soit hors de l’aimant. Enfin, le bruit engendré par le fonctionnement des gradients est une autre source d’anxiété.
Le personnel hospitalier cherche alors à apaiser les patientes, afin que l’état de stress de la patiente ne soit pas source de mouvements parasites, nuisibles lors de l’acquisition des images. Si aucune amélioration n’est constatée, un léger sédatif peut être administré à la patiente dans certains services hospitaliers. De nos jour, les proches de la patiente peuvent accéder aux salles d’examen, afin de lui apporter un soutien psychologique [Adamsbaum et al., 2008].
Condition optimale d’examen. L’objectif est que le fœtus soit dans une période d’in- activité lors de l’examen. Plusieurs pratiques sont aujourd’hui à l’étude, comme l’hyperven- tilation maternelle par exemple. Certains auteurs ont également constaté une diminution des mouvements fœtaux en cas de jeun de la patiente lors des heures qui précèdent l’exa- men [Guo and Wong, 2003]. A l’hopital Cochin-Saint Vincent de Paul, les praticiens ont recours à la sédation si aucune image ne peut être interprétée malgré la répétition des acquisitions et que la patiente est accompagnée. Dans le cas contraire, cette dernière est convoquée à un examen ultérieur.
Position lors de l’examen. Le décubitus dorsal est la position préférentielle pour réa- liser un examen IRM. Toutefois, le poids exercé par l’utérus entraîne une compression de la veine cave antérieure dans cette position [Prayer et al., 2004], qui est accentuée en cas d’obésité maternelle, d’hydramnios (quantité anormalement importante de liquide amnio- tique) et/ou de grossesse gémélaire [Brasseur-Daudruy et al., 2007]. Cette compression peut être à l’origine d’une perte de conscience de la patiente. Les patientes sont informées et en cas de sensation d’inconfort, le décubitus latéral est alors préféré.
Consentement maternel. Le consentement de la patiente est obtenu afin d’utiliser les images acquises lors d’un examen à des fins de recherche.
Termes auxquels sont pratiqués les examens. Le stade de grossesse le plus avancé auquel l’examen IRM peut être pratiqué dépend de la législation de chaque pays. En France, l’interruption thérapeutique de grossesse est autorisée jusqu’au terme, et des examens au troisième trimestre peuvent être réalisés. Aux Etats-Unis, cet acte n’est plus autorisé au- delà de 28 SA dans de nombreux états et l’IRM est donc principalement pratiquée au cours du deuxième trimestre.
4.2.3.2 Exposition du fœtus
Champs électromagnétiques. Lors de l’examen IRM, la patiente et le fœtus sont ex- posés à un fort champ magnétique (1,5 ou 3 T pour les systèmes d’acquisition actuels), à un champ radiofréquence (64 ou 128 MHz) et à des gradients variables. Un état de l’art étudiant les effets de ces trois sources combinées ou considérées indépendamment les unes des autres est proposé dans [De Wilde et al., 2005]. Les résultats obtenus avec des études épidémiologiques, in vitro et in vivo et de dosimétrie y sont présentés. Des malfor- mations fœtales et même une augmentation de la mortalité post-natale ont été observés dans certaines études, notamment lorsque les embryons sont exposés durant l’organoge- nèse. Toutefois, ces effets sont observés suite à une exposition prolongée (plusieurs heures) et répétée plusieurs jours de suite, les examens brefs n’ayant aucune conséquence sur le développement embryono-fœtale dans les travaux publiés. Bien qu’aucun effet nocif ne soit connu aujourd’hui dans ces conditions, des principes de précaution sont observés dans la majorité des hôpitaux et des pays. D’une part, un niveau maximal d’exposition peut être respecté [Reeves et al., 2008]. D’autre part, l’IRM n’est pas pratiquée durant le premier trimestre de grossesse, au cours duquel a lieu l’organogenèse.
Injection de produit de contraste. Lorsqu’un produit de contraste est injecté dans le circuit sanguin du fœtus, il parcourt ensuite plusieurs fois son organisme, qui est en « circuit fermé ». Le produit passe ainsi du circuit sanguin maternel au circuit sanguin fœtal via le placenta, du circuit sanguin fœtal à l’urine via les reins, de l’urine au liquide amniotique, du liquide amniotique à l’estomac fœtal (lors du développement de la déglutition par le fœtus). Le produit de contraste utilisé en IRM est le gadolinium. Son effet sur le fœtus étant toujours inconnu [Ertl-Wagner et al., 2002], peu d’hôpitaux y ont recours. Certains radiologues l’utilisent toutefois pour analyser la vascularisation du placenta [Prayer et al., 2004].
4.2.3.3 Protocoles d’acquisition
Les protocoles d’acquisition diffèrent en fonction de la structure anatomique étudiée et consistent en un nombre et type de séquences variable. Si la qualité des données obtenues avec une séquence donnée n’est pas satisfaisante, l’acquisition est répétée. Un ensemble de protocoles adaptés à l’étude des différentes structures anatomiques étudiées en IRM fœtale est présenté dans [Brugger et al., 2006b].
Orientation des acquisitions. Une première séquence, dite de localisation, est acquise. Les images obtenues n’ont aucune utilité diagnostic et servent uniquement à analyser la position fœtale et définir l’orientation de la première séquence utile. L’orientation des sé- quences suivantes est alors établie en utilisant l’ensemble des images acquises lors de la sé- quence précédente, pour prendre en compte les éventuels mouvements fœtaux. Les images sont acquises dans les orientations classiques (axiale, sagittale, coronale), afin de permettre une standardisation des examens [Guo and Wong, 2003] et un dialogue entre radiologues. Durée de l’examen. Le nombre de séquences acquises conditionne la durée totale de l’examen. Cette durée est de nos jours comprise entre 20 minutes [Guo and Wong, 2003] et 45 minutes dans les hôpitaux collectant une quantité importante de données [Brugger et al., 2006b].