Pour établir des paramètres de prédiction d’admission en réanimation, nous sommes te-nus d’analyser les profils évolutifs de chacune des parturientes objet de l’étude et d’identifier les caractéristiques essentielles de celles qui auraient été admises en réanimation.
L’étude a été menée dans le service d’anesthésie-réanimation de la Maternité de SBA lequel service a été officialisé par l’arrêté interministériel du 25/07/2013. La collaboration des autres services de la maternité, notamment celui de gynécologie-obstétrique a été d’un grand apport pour ce travail.
Les paramètres étudiés sont exploités selon l’agencement figurant dans l’illustration de la figure 19.
FIGURE19 – Synopsis de l’étude générale [Maternité de SBA 2011-12]
III.5.1 Collecte des données
– Outil de collecte des données : Nous avons utilisé un tableur renseignant, outre les informations de base concernant la parturiente, d’autres en lien avec les antécédents familiaux et personnels de la parturiente ainsi que son état en pré per et post partum. Le post partum est divisé en post partum immédiat (PPI) qui s’étend sur 24 h à compter de l’accouchement et post partum tardif (PPT), limité aux suites de couches, il s’étend de la fin du post partum immédiat jusqu’au 42e jour après la naissance. L’évolution des états maternel et du nouveau-né sont suivis jusqu’à la sortie.
– La technique de collecte des données a été basée d’abord sur l’interrogatoire direct des parturientes et sur les résultats de l’examen physique. La confirmation des réponses des parturientes a été faite à partir des registres d’accouchements, des carnets et dos-siers médicaux, des dosdos-siers obstétricaux, des résultats des examens para-cliniques, des fiches d’anesthésie ainsi que des fiches de surveillance et de traitement.
– Le recueil des données est transcrit sur des fiches d’enquête standardisées selon un codage approprié. Les non réponses ou omissions sont représentées par un espace vide.
– L’échantillon témoin (G2) est confectionné sur la base de la composition du groupe 1 (cf. III.4.2.2).
– Les paramètres biologiques sont relevés en pré et post partum dans un intervalle de 24 heures.
III.5.2 Techniques d’exploitation des résultats
– Statistique descriptive de certains paramètres d’intérêt pour l’étude.
– Statistiques de l’évolution des deux groupes selon des facteurs liés à la PE. – Analyses descriptives multifactorielles et leurs exploitations.
– Techniques décisionnelles : Construction d’organigrammes et d’arbres décisionnels sur la base des résultats obtenus pour permettre au médecin anesthésiste-réanimateur et au gynécologue-obstétricien de prendre précocement les décisions communes qui s’imposent pour sauvetage et/ou maternel pour ainsi réduire la morbi-mortalité fœto-maternelles à la Maternité de SBA.
III.5.3 Analyse et traitement des données
L’analyse statistique a été réalisée en deux étapes :
– Première étape : Elle consiste à analyser les résultats des parturientes ayant subi une césarienne réparties en deux groupes (G1 [sujets à risque] et G2 [groupe témoin]). – Deuxième étape : Elle consiste à analyser les résultats des parturientes admises en
ré-animation pour complication due à la prééclampsie (qu’elles aient subi une césarienne ou non).
L’analyse statistique a été accomplie en collaboration avec le laboratoire de mathéma-tiques de l’université de Sidi Bel Abbès (équipe de statistique et analyse des données).
Les fiches d’enquêtes ont été saisies et analysées par le langage R (concurrent de plu-sieurs logiciels de statistiques réunis : EPI INFO, SPSS, SAS, ...) [129]. Une étude analy-tique a permis d’établir une comparaison entre les deux groupes. Les différents pourcentages ont été comparés. Un odds ratio a été calculé, chaque fois que cela s’avérait nécessaire, afin d’identifier d’éventuels indicateurs de risque de la prééclampsie non encore présentés dans la littérature. Pour l’ensemble des tests, le risque maximum a été fixé à 0,05 (5 %).
Les données ont été saisies sous “Calc” de “Libre office” (qui est le concurrent d’excel) et analysées sous le langage statistique R [129].
Les graphiques ont été réalisés à partir des logiciels “Calc” et “R” et manipulés sous le logiciel de graphisme GIMP. Tous ces logiciels sont sous licence GNU GPL (General Public License). La recherche d’une association entre facteurs pronostics et décès fœto-maternel s’est faite par le calcul des risques relatifs ou par des odds ratios assortis de leurs intervalles de confiance.
Une étude multifactorielle sous le logiciel R a été effectuée pour mettre en exergue les paramètres qui nous informent au mieux sur les complications de la prééclampsie.
III.5.4 Tailles des échantillons retenus
L’étude a été réalisée en deux étapes :
Pour la première étape, nous avons retenu 492 parturientes ayant subi une césarienne : - 246 parturientes admises pour césarienne avec risque de PE (G1), soit 100 % des cas (échantillon exhaustif) ;
- 246 autres parturientes tirées au sort de manière progressive choisies parmi les gros-sesses considérées comme normales (G2), soit 9,24 % des parturientes césarisées sans com-plication apparente à l’admission.
Dans la deuxième étape de cette étude, aux 492 parturientes césarisées, nous avons ra-jouté 19 autres ayant accouché par voie basse et ayant été admises en réanimation. Ainsi le nombre de parturientes admises en réanimation obstétricale suite à une complication en per ou en post partum (R) est de 58, soit 100 % des cas (échantillon exhaustif). Cette population est l’objet de la deuxième étape de l’étude ; elle est répartie en deux sous-groupes :
– Population restreinte aux parturientes ayant subi une césarienne et admises en réani-mation obstétricale suite à une complication de la PE (RC) : 39, soit 100 % des cas (échantillon exhaustif).
– Population étudiée restreinte aux parturientes ayant accouché par voie basse ou par manœuvre instrumentale admises en réanimation obstétricale suite à une complica-tion de la PE en per ou en post partum (RN) : 19, soit 100 % des cas (échantillon exhaustif).
Cette deuxième étape de l’étude est très importante pour identifier les sujets à haut risque précocement.
Tous les cas retenus répondent aux critères d’inclusion présentés au paragraphe III.4.3. Le nombre total de parturientes admises pour accouchement durant la période de l’enquête est de 10 849. Pour la même période, on a relevé à la Maternité de SBA : 10 853 naissances vivantes et 2 907 actes de césariennes.
En exprimant les échantillons par leurs symboles de représentation, on a :
G1 : L’échantillon exhaustif de toutes les parturientes césarisées présentant un risque à l’admission.
G2 : L’échantillon témoin de parturientes césarisées ne présentant pas de risque appa-rent à l’admission.
C = G1 + G2 : Population étudiée restreinte aux parturientes césarisées (objet de la première étude).
RC : L’échantillon exhaustif de toutes les parturientes césarisées admises en réanimation (échantillon de parturientes césarisées à haut risque avéré).
RN : L’échantillon exhaustif de toutes les parturientes non césarisées admises en réani-mation (échantillon de parturientes non césarisées à haut risque avéré). Ce groupe ne sera
pris en considération qu’en seconde étape.
R = RC + RN : L’échantillon exhaustif de toutes les parturientes admises en réanimation (échantillon de parturientes à haut risque avéré objet de la deuxième étude).
P = G1 + G2 + RN : Population globale étudiée.
La formule du choix de la taille de l’échantillon nécessaire (T) aux études à développer par la suite s’écrit :
T = 3, 8416 × p × (1 − p) d2
où
p est l’incidence de la PE étudiée,
d est le degré de précision fixé ou à fixer,
T est la taille minimale de l’échantillon à considérer pour la précision fixée et la préva-lence (ou l’incidence) donnée.
A titre indicatif, si d=0.05 et si l’on tient compte de la prévalence de la PE au niveau mondial qui est inférieure 16% selon [41] (ou plus récemment inférieure 10% selon [130]), un effectif de 207 parturientes (ou 138 pour une prévalence de 10%) aurait été suffisant pour estimer l’incidence de la PE dans une étude ne prenant en considération que le taux de PE.
En ce qui concerne notre étude qui est restreinte aux parturientes césarisées, si d=0,0625, T=246 (la taille de G1) est suffisante pour n’importe quelle incidence ou prévalence de la PE.
A titre illustratif, les différentes populations concernées, de manière directe ou indirecte, par les deux étapes de l’étude sont présentées dans la figure 20.
FIGURE20 – Tailles des populations de l’Hôpital Mère & Enfant de SBA concernées par les deux étapes de l’étude [Maternité de SBA 2011-12]