Dépistage systématique du streptocoque du groupe B [35]

Le SGB est reconnu comme le principal responsable des IMF avec des conséquences néonatales qui peuvent être dramatiques. Près de la moitié des enfants infectés naissent en dehors de tout contexte à risque (fièvre per-partum, RPM> 18 heures ou AP). Les tests rapides de détection du portage du SGB peuvent représenter une avancée dans la prévention des IMF. En effet, la prévention de l’IMF à SGB est basée sur le dépistage vaginal du SGB entre la 34e et la 38e SA. Ce dépistage est réalisé par un écouvillon avec mise en évidence du SGB à l’aide d’une culture rendant un résultat en 48 heures. On sait que le portage du SGB est intermittent. Ainsi, des patientes avec un SGB positif entre la 34e et la 38e SA vont recevoir inutilement une antibioprophylaxie

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perpartum (34%des patientes avec un SGB positif pre partum). Plus gênant, des patientes avec un SGB négatif entre la 34e et la 38e SA ne vont pas recevoir d’antibioprophylaxie alors que le portage du SGB peut être positif au moment de l’accouchement (9% des patientes avec SGB négatif au huitième mois vont positiver leur portage en per-partum). Ainsi 49% des patientes actuellement dépistées positives pour le portage du SGB en intra-partum ne sont pas détectées par le dépistage anténatal entre 34 et 38 SA. Cela fait courir un risque d’IMF à SGB pour l’enfant : 65% des nouveau-nés hospitalisés pour INN précoce à SGB sont nés de mères dépistées négatives en anténatal. Les nouvelles techniques de biologie moléculaire de type PCR permettent de rendre un résultat rapide vis-à-vis du SGB (en une heure). Cette rapidité permet de connaître sur un prélèvement réalisé en début de travail le portage réel du SGB et de proposer en per-partum une antibioprophylaxie. Ces nouveaux tests de biologie moléculaire (par PCR en temps réel) pour un dépistage intra-partum du portage du SGB permettent de diminuer le taux d’infections néonatales à SGB par rapport à une politique de dépistage du portage du SGB entre la 34e et la 38e SA. Il faudra probablement utiliser ces nouveaux tests rapides de détection per-partum du SGB pour permettre une diminution de l’IMF néonatale à SGB et améliorer les stratégies de lutte contre l’IMF à SGB. L’aspect économique de cette approche n’est pas indifférent, le maintien du fonctionnement du laboratoire 24 heures sur 24 en étant l’élément le plus évident : c’est la raison du développement de techniques de laboratoire (PCR) utilisables sur le site même du bloc obstétrical (biologie délocalisée) déjà effectives dans certaines équipes. Cette nouvelle méthode pourrait s’appliquer dès maintenant, mais la stratégie de son utilisation en pratique clinique reste à établir. Le dépistage du portage vaginal maternel du

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SGB permet ainsi de reconnaître un autre facteur de risque d’IMF et d’indiquer une antibioprophylaxie pour diminuer le nombre d’IMF néonatales. L’objectif du dépistage est de prédire le portage du SGB à l’accouchement, car c’est lors du passage de la filière génitale au cours de l’accouchement que se contamine le fœtus. Le portage du SGB varie au cours de la grossesse : il peut être intermittent, transitoire ou persistant. Plusieurs études ont été réalisées, permettant de conclure que le dépistage à 35 à 37 SA offre la meilleure valeur prédictive du portage du SGB à l’accouchement, tant que le dépistage en début de travail reste non validé, comme c’est le cas actuellement en France. Ainsi le dépistage systématique du portage vaginal du SGB pendant la grossesse est recommandé par l’Anaes en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de:

• sa prévalence en France aux environ de 10%;

• ses conséquences lors des accouchements à terme (chorioamniotites, infections des nouveau-nés de plus de 2500 g, endométrites du post-partum) ;

• l’antibioprophylaxie per-partum, guidée par les résultats du dépistage, permettant de diminuer de 75% le risque infectieux néonatal et maternel du post-partum.

Ainsi plusieurs études randomisées ont évalué l’efficacité de l’antibioprophylaxie per-partum et sont concordantes. En cas de portage maternel de SGB au cours de la grossesse, une prophylaxie per-partum par une pénicilline diminue très significativement (de près de 75 %) le taux de colonisations et d’infections néonatales à SGB. Ainsi l’Anaes recommande l’antibioprophylaxie per-partum de l’infection à SGB:

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• en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse ; • en cas d’antécédent d’INN à SGB ;

• en l’absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB, lorsqu’un des facteurs de risque suivants est présent : accouchement avant 37 SA, durée de rupture des membranes supérieur à 12 heures, température maternelle supérieure à 38 ◦C au cours du travail.

L’antibioprophylaxie per-partum en cas de portage vaginal de SGB utilise la pénicilline G aux doses de 5 millions d’UI puis 2,5 millions d’UI en intraveineuse toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion ou l’amoxicilline en intraveineuse (2 g puis 1 g toutes les 4 heures). Elle doit être débutée le plus précocement possible au cours du travail, car son efficacité n’est optimale qu’au bout de 4 heures soit à partir de la deuxième injection, conditionnant la prise en charge du nouveau-né. Cette attitude est confirmée dans la mise à jour des recommandations américaines de 2010. D’autre part, la vaccination contre le SGB permettrait d’éviter les infections néonatales précoces et tardives à SGB et limiterait l’utilisation d’une antibioprophylaxie per-partum large, pourvoyeuse de résistance bactérienne. Les effets d’anticorps anti-SGB d’origine maternelle contre l’INN à SGB ont été démontrés dans plusieurs études. Plusieurs vaccins candidats ont été développés et des essais de phase 1 et 2 ont montré le caractère immunogène et bien toléré de ces vaccins. Une étude chez des femmes non enceintes (vaccin vis-à-vis du SGB de sérotype 3) a montré un certain délai avant l’acquisition d’une protection. Néanmoins, des difficultés persistent : les essais cliniques chez la femme enceinte sont difficiles à mener pour des raisons éthiques et de risque médicolégal. De plus, la principale cible, l’IMF précoce à SGB, est devenue un événement rare du fait du dépistage et de

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l’antibioprophylaxie per-partum. La « solution » par le vaccin ne semble pas immédiatement accessible [35].

XI.4.Conduite à tenir devant une rupture prématurée des membranes [35]