Infections maternofoetales bactériennes : Place de la CRP et des autres marqueurs biologiques.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE-RABAT ANNEE : 2016. THESE N° :122. INFECTIONS MATERNOFOETALES BACTÉRIENNES : PLACE DE LA CRP ET DES AUTRES MARQUEURS BIOLOGIQUES. THÈSE Présentée et soutenue publiquement le:…………………..……….2016. PAR Mme MSSADEK SOUKAINA Née le 19/03/1991 à FES. Pour l'Obtention du Doctorat en pharmacie MOTS CLES : Infections maternofoetales bactériennes-Protéine C réactiveDiagnostic- Traitement –Prévention. MEMBRES DE JURY Mme. A.THIMOU Professeur de Pédiatrie Mme. S. BOUHSAIN Professeur de Biochimie Mr. A.DAMI Professeur de Biochimie Mr. A. LEMNOUER Professeur de Microbiologie Mr. Y.BJIJOU Professeur d’Anatomie. PRÉSIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

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(17) Dédicaces Je dédie cette thèse à….

(18) A mes très chers parents Abdelilah et Amina Aucune expression, ni aucune dédicace ne pourrait exprimer mes meilleures reconnaissances. Vous avez guidé mes premiers pas, et vous étiez toujours une source intarissable d'amour et de sacrifice. J'espère réaliser en ce jour un de vos rêves, et être digne, toute ma vie personnelle et professionnelle, de votre éducation et de votre confiance. Puisse Dieu vous protéger, vous accorder santé et longue vie.. A mes très Chères sœurs Sara et Houda En témoignage des profonds liens fraternels qui nous unissent. Ces quelques lignes ne sauront exprimer toute l’affection et l’amour que je vous porte. Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et prospérité que vous méritiez..

(19) A mon très cher mari abdelmounim Ton soutien, ta patience, m’ont permis de réussir ce travail. Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle. A ma grande mère lalla Fatna Que ce travail puisse vous exprimer mon profond attachement, mon amour et mon respect. Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et prospérité.. A la mémoire de ma chère Souad Aucun mot ne pourra exprimer ma grande tristesse en ton absence… Ton visage gai et souriant… Ta tendresse infinie… Et ton amour incomparable… Resteront à jamais gravés dans mon cœur… Je te remercie pour tous les beaux moments que nous avons partagés. J’aurai aimé que tu sois à mes côtés ce jour… Mais le destin en a décidé autrement… J’espère que tu es fière de moi Je t’aime… Que ton âme repose en paix….

(20) A la mémoire de ma grande mère lalla Aicha et mon beau frère Simohammed Que Dieu vous accueille en sa sainte miséricorde. J'aurais tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour. Vous êtes dans mon cœur. A mes beaux parents Ali et Hafida et mes beaux frères et mes belles sœurs Veuillez trouver en ce travail l’expression de mon plus grand respect et amour. Puisse dieu vous procurer santé, bonheur, et prospérité. A mes oncles et tantes Hamid, Abderrahim, Simohammed, Khalid, Ahmed, Idrisse ; Naima, Rachida, Fatima, Atifa, Atika, Karima et mes. cousins et cousines Veuillez trouver dans ce travail l’expression d’affection, d’amour et de respect que je vous porte. Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur,de santé et de réussite.. A tous mes amis et camarades de promotion A tous ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail.

(21) Remerciements.

(22) A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde..

(23) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MADAME LE PROFESSEUR AMAL THIMOU IZGUA PROFESSEUR DE PEDIATRIE CHU. RABAT. Vous nous avez accordé un immense honneur et un grand privilège en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Nous vous remercions aussi pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail. Nous vous prions, cher Maître, d'accepter dans ce travail le témoignage de notre haute considération, de notre profonde reconnaissance et de notre sincère respect..

(24) A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE MADAME LE PROFESSEUR SANAE BOUHSAIN PROFESSEUR DE BIOCHIME. Merci pour m’avoir accueilli dans votre service et pour m’avoir accepté ce sujet de thèse, pour la confiance que vous m’avez accordé du début à la fin du travail et pour votre disponibilité. Vous n’avez jamais lésiné ni sur votre temps ni sur votre savoir tout le long de ce travail. Merci pour votre soutien, votre patience, vos encouragements et votre optimisme infaillible, merci d’avoir trouvé les mots qu’il faut aux moments qu’il faut. Merci de m’avoir appris le sens de ponctualité et de responsabilité. Je n’oublie pas enfin votre aide précieuse dans la relecture et la correction de ma thèse. Je vous prie de trouver ici, chère Professeur, le témoignage de ma profonde reconnaissance et de mon immense respect..

(25) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR ABDELLAHDAMI PROFESSEUR DE BIOCHIMIE. Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Votre gentillesse, votre accueil très aimable, votre volonté d’enseigner et votre profonde humanité ont toujours suscité notre admiration. Qu’il soit permis, cher maître, de vous exprimer notre sincère reconnaissance, notre profond respect et notre plus grande estime..

(26) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR A. LAMNOUAR BIOLOGISTE SERVICE DE MICROBIOLOGIE. Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre admiration ainsi que notre gratitude. Veuillez croire, cher maître, en nos sentiments les plus respectueux..

(27) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR YOUNES BJIJOU PROFESSEUR AGREGE D’ANATOMIE. Nous avons le privilège et l’honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse et pour avoir voulu examiner notre travail. Veuillez trouver, cher maître, à travers ce modeste travail la manifestation de notre plus haute estime et de nos sentiments les plus respectueux..

(28) ILLUSTRATIONS.

(29) LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Composition du LCR du nouveau-né. Tableau II : Bactéries impliquées dans les infections maternofoetales. Tableau III : Constantes hématologiques physiologiques de la période néonatale. Tableau IV : Exemples d’appareils de mesure quantitative de la micro CRP. Tableau V : Exemples de tests semi-quantitatifs de mesure de la micro CRP Tableau VI : Posologies des antibiotiques habituellement utilisés dans les infections néonatales. Tableau VII. : Proposition de choix de l’antibiothérapie de première. intention selon la gravité de l’état clinique du nouveau-né, selon l’existence d’une antibiothérapie maternelle prolongée récente ou d’une hospitalisation, et selon le germe pressenti. Tableau VIII. : Calcul du score de Nugent après coloration de Gram..

(30) LISTE DES FIGURES Figure 1. : Mode de contamination maternofœtal.. Figure 2. : Schématisation des prélèvements utiles à chaque stade de l’IMF.. Figure 3. : Schéma de la réponse inflammatoire à un stimulus infectieux.. Figure 4. : Structure du gène de la CRP.. Figure 5. : Structure de la CRP.. Figure 6. : Cinétique d’évolution de la CRP et des autres marqueurs au cours. d’un processus infectieux chez le nouveau-né. Figure 7. : Ligands et fonctions de la CRP.. Figure 8. : Principe de l’IDR de Mancini.. Figure 9. : Résultats obtenus avec l’Actim CRP® .. Figure 10 : Protocole de gestion des nouveau-nés asymptomatiques à risque d’IMF. Figure 11. : Protocole de prise en charge des nouveau-nés symptomatiques à. risque d’IMF. Figure 12. : Algorithme décisionnel de l’antibiothérapie néonatale durant les. premières heures de vie : nouveau-né non soumis à une antibiothérapie per partum. Figure 13 : Algorithme décisionnel de l’antibiothérapie néonatale durant les premières heures de vie : nouveau-né non soumis à une antibiothérapie per partum. Figure 14 : Arbre décisionnel. Indication d’un traitement antibiotique chez un nouveau-né symptomatique..

(31) LISTE DES ABREVIATIONS. IMF. : Infection maternofoetale. IBNP. : Infection bactérienne néonatale précoce. LCR. : Liquide céphalorachidien. CRP. : Protéine C réactive. CRPm. : CRP monomérique. CRPn. : CRP native. µCRP. : Micro-CRP. PCT. : Procalcitonine. SGB. : Streptocoque du groupe B. E. coli. : Escherichia coli. G. vaginalis. : Gardnarella vaginalis. C. trachomatis. : Chlamydia trachomatis. N. gonorrhoea. : Neisseria gonorrhoeae. G. vaginalis. : Gardnerella vaginalis. HAS. : Haute Autorité de Santé. OMS. : Organisation Mondiale de la Santé. ENPSF. : Enquête nationale sur la population et la santé de la famille. SA. : Semaines d'aménorrhées. Ig. : Immunoglobuline. Ag. : Antigène. Ac. : Anticorps. IgM. : Immunoglobuline M.

(32) IgA. : Immunoglobuline A. IgG. : Immunoglobuline G. IDR. : Intradermo-réaction. ANAES. : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. RPM. : Rupture prématurée des membranes. TRC. : Temps de recoloration capillaire. LA. : Liquide amniotique. ECBU. : Examen cytobactériologique des urines. BU. : Bandelette urinaire. HC. : Hémoculture. PL. : Ponction lombaire. INN. : Infection néonatale. CLIN. : Comité de lutte contre les infections nosocomiales. VPP. : Valeur prédictive positive. VPN. : Valeur prédictive négative. PMSI. : Programme de médicalisation des systèmes d’information. CMI. : Concentration minimale inhibitrice. CMB. : Concentration minimale bactéricide. I/T. : Neutrophiles immatures (I), Neutrophiles totaux (T), et leur. rapport (neutrophiles immatures / neutrophiles totaux) CIVD. : Coagulation intravasculaire disséminée. IL. : Interleukine. TNF. : Tumor necrosis factor. IFN. : Interferon. ELISA. : Enzyme-linked immunosorbent assay.

(33) PLA2. : Phospholipase A2. PCh. : Phosphocholine. LPS. : Lipopolysaccharides. ACTH. : Hormone adrénocorticotrophine. IDR. : Immunodiffusion radiale. PEG. : Polyéthylène glycol. APC. : Age post-conceptionnel. DU. : Dose unitaire. ATB. : Antibiotique. ECUN. : Entérocolite ulcéronécrosante. Ca2+. : Calcium. C3G. : Céphalosporines de troisième génération. Ampicilline R. : Ampicilline résistant. Ampicilline S. : Ampicilline sensible. SCoN. : Staphylocoque coagulase négative. G-CSF. : Granulocyte-colony stimulating factor. GM-CSF. : Granulocyte macrophage- colony stimulating factor. MAP. : Menace d’accouchement prématuré. AP. : Accouchement prématuré. VB. : Vaginose bactérienne. PCR. : Polymerase chain reaction. Afssaps. : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. UI. : Unité internationale. SOGC. : Société des obstétriciens et gynécologie canadiens. RR. : Risque relatif.

(34) IST. : Infection sexuellement transmissible. NFS. : Numération de formule sanguine.

(35) SOMMAIRE INTRODUCTION ............................................................................................... 1 I. DEFINITIONS ................................................................................................. 3 II. CLASSIFICATION ....................................................................................... 4 III. EPIDEMIOLOGIE DE L’IMF ................................................................... 4 IV. PHYSIOPATHOLOGIE .............................................................................. 6 V/MECANISMES DE DEFENSE CONTRE LES AGENTS INFECTIEUX ............................................................................................... 11 V .1. Immunité humorale ........................................................................... 12 V.2.Immunité cellulaire ............................................................................... 13 V.3.Immunité non spécifique ..................................................................... 14 VI/ CONSEQUENCES NEONATALES ET MATERNELLES DE L’IMF15 VII. DIAGNOSTIC DE L’IMF ....................................................................... 16 VII.1.Arguments anamnestiques ................................................................. 16 VII.2.Arguments cliniques............................................................................ 18 VII.3.Arguments paracliniques ................................................................... 19 A-Examens radiologiques ....................................................................... 19 B-Examens biologiques .......................................................................... 19 B2-Examens bactériologiques ............................................................... 20 B3-Examens hématologiques ................................................................. 33 B4-Marqueurs biochimiques autres que la protéine C réactive......... 36 1-Le fibrinogène ................................................................................ 37 2-L’Orosomucoïde ............................................................................ 37 3-L’haptoglobine ................................................................................ 37 4-La procalcitonine ........................................................................... 38.

(36) 5-Les cytokines ................................................................................... 39 C- Autres examens paracliniques ......................................................... 41 VIII/ PLACE DE LA CRP DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’IMF .. 41 VIII.1.Rappels sur la CRP ......................................................................... 41 VIII.2.Dosage de la CRP.............................................................................. 54 A-phase préanalytique ............................................................................ 54 B-phase analytique .................................................................................. 55 C-phase post analytique ......................................................................... 64 VIII.3.Performances de la CRP dans la prise en charge de l’IMF ........ 65 IX. TRAITEMENT ........................................................................................... 70 IX.1.Traitement antibiotique ..................................................................... 70 A-Principes de l’antibiothérapie en période néonatale ....................... 70 B-Schéma de prise en charge ................................................................. 72 C-Choix de l’antibiothérapie initiale..................................................... 76 D-Adaptation de l’antibiothérapie des IMF ......................................... 80 E-Contrôle de l’efficacité et durée de l’antibiothérapie ...................... 81 IX.2.Traitement symptomatique ............................................................... 82 X. Pronostic des IMF ....................................................................................... 84 XI. PREVENTION DES IMF .......................................................................... 84 XI.1.Dépistage des vaginoses bactériennes ................................................ 86 XI.2.Dépistage des cervicites ....................................................................... 88 XI.3.Dépistage systématique du streptocoque du groupe B..................... 89 XI.4.Conduite à tenir devant une rupture prématurée des membranes 93 A.Rupture prématurée des membranes avant 34 semaines d’aménorrhée .......................................................................................... 93.

(37) B.Rupture prématurée des membranes après 37 semaines d’aménorrhée .......................................................................................... 95 C.Rupture prématurée des membranes entre 34 et 37 semaines d’aménorrhée .......................................................................................... 95 CONCLUSION .................................................................................................. 96 RESUMES .......................................................................................................... 98 REFERENCES ................................................................................................ 102.

(38) INTRODUCTION. 1.

(39) L’infection maternofoetale (IMF) bactérienne, une des préoccupations majeures du pédiatre est la principale cause d’inflammation et l’essentiel des prescriptions d’antibiotiques à la période néonatale [1]. Dans les pays développés, elle constitue un problème de santé public et est responsable de 12 % de la mortalité périnatale et de 9 % de la mortalité néonatale précoce [2]. Dans les pays en voie de développement, elles sont responsables de 30 à 40% de la mortalité néonatale globale [3]. Les signes de l’IMF sont inconstants et non spécifiques, rendant le diagnostic précoce souvent difficile. Du fait de cette difficulté du diagnostic clinique et compte tenu de la potentielle évolution fatale des IMF prises en charge tardivement, il est important d’adopter un outil diagnostic fiable afin d’identifier les nouveau-nés réellement infectés parmi ceux à risque d’IMF [4]. En effet toute prescription intempestive d’antibiotiques participe à prolonger le séjour hospitalier du nouveau-né, à augmenter le risque d’infections nosocomiales et l’émergence de micro-organismes multirésistants [4]. Les délais imposés par la réalisation des analyses bactériologiques ne sont pas compatibles avec une utilisation véritablement avisée et efficiente des traitements antibiotiques. Dans ce contexte, l’utilisation de marqueurs biologiques. précoces,. sensibles et spécifiques permettant d’éviter une. utilisation abusive des antibiotiques. constitue un élément essentiel de la. décision. L’utilisation des marqueurs d’inflammation constitue dès lors un guide précieux dans la prise en charge des IMF [5]. Ainsi, plusieurs études ont rapporté l’intérêt de la CRP dans le diagnostic positif précoce des IMF [6]. L’objectif de notre travail est d’évaluer la place de CRP parmi les marqueurs. 2.

(40) biologiques des infections maternofoetales bactériennes en se basant sur les données de la littérature. I. DEFINITIONS L'IMF bactérienne. dénommée aussi infection bactérienne néonatale. précoce(IBNP) [7] est une infection bactérienne du nouveau-né résultant d'une transmission verticale du microorganisme de la mère au fœtus, qui se produit en période. périnatale (un peu avant ou au moment de la naissance) et qui. s’exprime dès les premières minutes ou au cours des trois premiers jours de la vie postnatale [8]. Contrairement aux publications de la langue anglaise, qui restreignent l'IMF aux cas de sepsis documentés par la positivité d'un prélèvement central, hémoculture ou culture du liquide céphalorachidien (LCR), les auteurs français incluent dans l'IMF des infections, symptomatiques ou non, seulement documentées par des anomalies biologiques, en attribuant une grande valeur aux tests inflammatoires et en particulier à l'heure actuelle au dosage de la protéine C réactive (CRP) [7,8]. Les infections bactériennes de cette période sont presque exclusivement d’origine maternofœtale, les germes sont essentiellement des streptocoques du groupe B (SGB) et des entérobactéries, et les critères de mise sous traitement antibiotique font appel aux données anamnestiques maternelles et néonatales ainsi qu’aux données cliniques et biologiques. Les infections du nouveau-né audelà de 72 heures peuvent être également d’origine maternofoetale, mais elles peuvent être dues à d’autres germes, et l’origine nosocomiale devient prépondérante [9].. 3.

(41) II. CLASSIFICATION La Haute Autorité de Santé (HAS), classe les IMF en certaines, probables et possibles. Elle définie également la colonisation [9]. Une infection est qualifiée de certaine lorsqu’un prélèvement central, hémoculture ou ponction lombaire est positif ; Une infection est probable si elle est diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique, et documentée par un ou des prélèvements microbiologiques périphériques positifs à un germe pathogène mais sans prélèvement central positif ; Une infection est possible si l’infection est diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique, mais NON documentée par un ou des prélèvements microbiologiques ; Une colonisation est définie par la présence d’un germe dans un prélèvement périphérique sans signes cliniques ni biologiques. III. EPIDEMIOLOGIE DE L’IMF: Selon l'OMS, l'IMF est responsable chaque année d'un tiers de décès néonataux dans le monde [10]. Les trois quarts de ces décès surviennent dans la première semaine et majoritairement dans les 24 premières heures qui suivent l'accouchement [10,11]. Deux-tiers de ces quatre millions de décès qui ont lieu chaque année, s'observe en Afrique et en Asie du Sud-est. L'Inde à elle seule en représente le quart [10,11]. La majorité de ces décès sont dues aux IMF bactériennes dans 30-40% des cas [12], suivi des accouchements prématurés dans 28% des cas [13,14].. 4.

(42) Dans les pays développés, l'incidence des IMF varie de 1 pour mille naissances vivantes à 4 pour mille naissances vivantes [9]. L'incidence des IMF certaines en 2002 en France était de 1 à 4 pour mille naissances vivantes et celles des IMF certaines associées aux IMF probables de 3 à 8 pour mille naissances [9]. Cette faible incidence est cependant associée à un potentiel de gravité élevé et un taux de mortalité néonatale précoce de 10% [15]. Dans les pays en voie de développement et malgré les nombreuses améliorations faites par l'OMS, l'impact des IMF bactériennes y est considérable. Des études menées en Afrique ont montré une incidence pour mille naissances vivantes de 45 au Sénégal en 1994 et de 34 en Cote d'Ivoire en 1998[16]. Une prédominance bactérienne des bacilles grams négatifs a été démontrée en Afrique contre une prédominance des grams positifs dans les pays développés [17,18, 19]. Au Maroc, l’IMF bactérienne représente la 3e cause de mortalité après l’asphyxie périnatale et la prématurité selon l’enquête nationale sur la population et la santé de la famille (ENPSF) réalisée par le ministère de la Santé en 2004 [20]. En 2011 le taux de mortalité néonatale enregistré par l’ENPSF est de 21,7 pour mille naissances vivantes. Ce taux représente les trois quart des décès de moins d’un an. D’après les résultats de l’ENPSF 2011, 40,4% des décès néonatals surviennent dans les premières 24 heures après la naissance et la moitié des décès néonatals (50%) ont lieu au cours des 48 premières heures qui suivent la naissance. Comparativement aux résultats des enquêtes précédentes, on note une progression de ce pourcentage qui passe de 32,7% en 1992 à 39,6% en 1997 puis à 45,6% en 2003 pour atteindre 50% en 2011[21]. Quant au pourcentage des décès néonatals de moins d’une semaine, il est passé de 59,3% en 1992 à 76,5% en 2011. Cette situation interpelle encore une fois sur la qualité 5.

(43) et les conditions de l’accouchement et de la prise en charge des nouveaux nés [21]. IV. PHYSIOPATHOLOGIE : Les IMF sont favorisées par une colonisation bactérienne néonatale anormalement importante et une immaturité de l’immunité. Physiologiquement, le nouveau-né se colonise (peau, voies aériennes, tube digestif) pendant les cinq premiers jours de vie. Cette colonisation peut avoir pour conséquence la transmission d’un germe pathogène, opportuniste ou spécifique [22]. Ainsi le point de départ de l’infection du nouveau-né est la mère qui peut être soit infectée (infection urinaire, génitale à type de cervicite, endométrite, septicémie …) soit colonisée, et donc porteuse asymptomatique de germes qui peuvent être pathogènes pour le fœtus. Les mécanismes physiopathologiques de la contamination fœtale et/ou néonatale sont actuellement bien connus (figure1). Ainsi l’infection est transmise de la mère au nouveau-né, soit avant l’accouchement (in utero), soit pendant l’accouchement (en per partum) [23].. 6.

(44) Figure1 : Mode de contamination maternofœtal (d'après Grenier B, Gold F. Développement et maladies de l'enfant. Paris : Masson, 1986). a. muscle utérin. e. amnios. b. muqueuse utérine. f. liquide amniotique. c. placenta. g. col utérin. d. chorion. h. vagin.. 7.

(45) L’infection in utero s’effectue ainsi selon deux voies : -Voie hématogène ou. transplacentaire : elle est à l'origine d'une. contamination massive au cours d'une septicémie ou bactériémie maternelle, ou à partir d'un foyer d'endométrite qui joue le rôle de foyer intermédiaire et inocule le placenta. L'envahissement infectieux se fait par la veine ombilicale. C'est rarement le mode de contamination du fœtus [23]. -Voie ascendante ou transmembranaire: elle est beaucoup plus fréquente. Elle est due à l'ensemencement du liquide amniotique par un germe pathogène provenant du tractus génital, et peut survenir que les membranes soient rompues ou non. Lorsque les membranes sont intactes, leur altération par l'infection entraîne leur rupture secondaire. Une endométrite peut être responsable d'une infection du liquide amniotique par contiguïté. Quand le fœtus est atteint par voie amniotique, les bactéries peuvent être inhalées et/ou dégluties. La colonisation des voies respiratoires et/ou digestives peut être à l'origine d'une infection centrale (sepsis) ou locale [23]. D’autre. part. l’infection. en. per. partum. est. une. voie. directe. ou. transvaginale dûe à une colonisation par inhalation ou ingestion de sécrétions vaginales et peut être à l'origine d'une infection centrale. Une fois cette colonisation faite, ce sont les capacités de défense du fœtus et/ou du nouveau-né, la charge et la virulence bactériennes, qui vont déterminer le développement ou non d'une infection [23]. En effet le vagin peut contenir à l’état physiologique des bactéries appartenant à trois grands groupes écologiques : Groupe I: : flore bactérienne de portage habituel (flore dominante) spécifiquement adaptée à la cavité vaginale sans risque néonatal majeur. Observée chez au moins 98 % des femmes à des concentrations de 106-108 8.

(46) bactéries/g de sécrétions vaginales, elle est essentiellement constituée de lactobacilles (flore de Döderlein) de une à quatre espèces/ femme. Classiquement observables à la coloration de Gram sous la forme de gros bacilles à Gram +, certaines espèces ont une apparence de petits bacilles à Gram + plus fins, voire coccioïdes en courtes chaînettes faisant penser à tort à des streptocoques. Ces deux dernières morphologies sont probablement à l’origine des examens directs faussement positifs observés assez fréquemment (confusion avec Listeria et les streptocoques). Groupe II : flore bactérienne vaginale issue de la flore digestive à risque infectieux néonatal. Elle est observée chez 2 à 80 % des femmes selon les espèces considérées. Il s’agit de: Streptococcus agalactiae et Enterococcus, Entérobactéries (Escherichia coli [+++] mais aussi Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter et Serratia chez les patientes ayant reçu de multiples antibiothérapies ou ayant parfois été colonisées par des produits contaminés (dans ce cadre, il est exceptionnellement isolé Pseudomonas et Acinetobacter) Staphylocoques coagulase + et -, Bactéries anaérobies (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Mobiluncus) ,Gardnerella vaginalis et certaines corynébactéries. On retrouve également dans ce groupe les Mycoplasmes (en particulier Mycoplasma hominis), Ureaplasma urealyticum biovar parvo (quatre sérotypes) et biovarT960 (dix sérotypes) ; et certains génogroupes d’Haemophilus spécifiquement adaptés à la flore génitale. Groupe. III. :. hôtes. usuels. de. la. flore. oropharyngée. colonisant. exceptionnellement la cavité vaginale à haut risque infectieux néonatal. Ce groupe est observé chez 0,1 à 2 % des femmes selon les bactéries en cause. 9.

(47) Toutes les bactéries oropharyngées peuvent être isolées de la cavité vaginale mais le plus souvent il s’agit de : Haemophilus influenzae et parainfluenzae Streptococcus pyogenes, pneumocoques, méningocoques et autres bactéries capnophiles [24,25]. Dans tous les cas, les bactéries peuvent être infectantes pour plusieurs raisons : -Une seule espèce prolifère anormalement dans le vagin et remplace totalement ou partiellement les lactobacilles, entraînant des signes de vaginite ; cette situation est rare au cours de la grossesse. Les bactéries impliquées sont le plus souvent Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, les espèces de la famille des Enterobacteriaceae, voire les Enterococcus et les espèces du groupe III ; -Plusieurs espèces prolifèrent anormalement dans le vagin, abondamment et simultanément, et remplacent les lactobacilles pour entraîner un tableau de vaginose bactérienne. Il s'agit là d'une perturbation de l'écosystème bactérien, entraînant une odeur désagréable des sécrétions. Les leucorrhées sont abondantes et malodorantes. De nombreuses études concluent à un risque de prématurité multiplié par 2 en cas de vaginose bactérienne. Elle s'associe davantage encore à une grande prématurité (≤ 32 semaines d'aménorrhée [SA]), tout au moins dans les populations à forte prévalence de vaginose bactérienne ; -Une espèce bactérienne commensale du vagin et à haut risque infectieux maternofœtal prolifère anormalement dans le vagin, avec ou sans persistance des lactobacilles, sans entraîner de pathologie vaginale. C'est le portage génital, situation à risque la plus fréquente chez les femmes enceintes. Ces bactéries 10.

(48) vont menacer l'œuf dès la rupture de ses moyens de protection (perte du bouchon muqueux, rupture des membranes). Les principales bactéries concernées sont Streptococcus agalactiae, Escherichia coli K1, et plus rarement les autres bactéries du groupe II et III ; -Une espèce capable de franchir la barrière cervicale s'installe dans l'endocol, provoquant une endocervicite ; elle est probablement à l'origine de rupture prématurée des membranes, menace d'accouchement prématuré, chorioamniotite et des conséquences infectieuses maternelles et fœtales ; il s'agit avant tout de Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis biovar Trachoma sérovars D, E, F, G, H, I, J, K capables d'infecter l'endocol et parallèlement l'urètre. Les autres bactéries responsables d'infections vénériennes sont à l'origine d'ulcérations. Il s'agit de Treponema pallidum, Chlamydiae trachomatis biovar Lymphogranuloma venerum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis. La signification de la présence d'une bactérie de portage vaginal dans l'endocol (prélèvement d'endocol) n'est actuellement pas clairement établie : colonisation endocervicale ? endocervicite ? chorioamniotite ? ou contamination du prélèvement par la flore vaginale ? En conclusion, la flore vaginale est extrêmement diverse à l'état physiologique. Le problème sera, pour le bactériologiste comme pour le clinicien, de reconnaître un sens clinique à ce qui a été isolé [23]. V/MECANISMES DE DEFENSE CONTRE LES AGENTS INFECTIEUX Durant la vie intra-utérine le fœtus est protégé contre l’infection par le placenta, les membranes, le liquide amniotique et son propre système immunitaire. Le 11.

(49) placenta joue le rôle de première ligne de défense contre l’infection ; grâce aux macrophages, au trophoblaste, à la production in situ de facteurs immunisants, d’anticorps et de lymphokines, il va empêcher l’infection de se propager au fœtus (par exemple par la formation d’abcès placentaire) [26,27]. Il est à rappeler que le nouveau-né est en état d’incompétence immunitaire relative, et ce d’autant plus qu’il est prématuré [28]. V .1. Immunité humorale : Pendant la vie intra utérine le nombre de lymphocytes B est équivalent à celui de l’adulte dès la 18ème semaine de gestation. In utero, ces lymphocytes sont capables de maturer en plasmocytes producteurs d’immunoglobulines(Ig). Le fœtus acquiert les Ig par transfert placentaire actif qui débute vers les 18 ème – 20 ème semaines de gestation pour croître considérablement vers la 30 ème semaine. Cependant, vers la 25ème semaine de gestation se produit une exacerbation de la fonction T suppressive sous la dépendance d’une production particulière de lymphocyte T. Ces cellules suppressives vont inhiber toute maturation de lymphocyte B en plasmocytes IgM et encore plus nettement en plasmocytes IgA et IgG [29]. Ainsi, la source quasi élective des Ig est constituée par la mère. Les IgG passant seules la barrière placentaire, les autres seront apportées après la naissance. Après la naissance, les IgG ayant traversé activement la barrière placentaire constituent la majorité des anticorps antibactériens et jouent un rôle important dans les six premiers mois de vie. En principe, le taux des IgM est faible à la naissance, un taux supérieur à 25 mg/dl dans le sérum du nouveau-né a été considéré comme témoin d’une infection pré ou périnatale [29]. 12.

(50) Les IgA, quant à elles, sont synthétisées après la naissance. L’absence d’IgA transitoire au niveau des muqueuses expliquerait en grande partie la fréquence des infections respiratoires et digestives [30]. Les IgA et IgM sécrétoires sont apportées par le lait maternel. Durant la lactation, il existe une dérivation des lymphocytes B maternels issus des plaques de Peyer et sensibilisés aux antigènes intestinaux, vers la glande mammaire. Ces lymphocytes B vont produire dans le lait maternel des anticorps spécifiques des bactéries maternelles qui ensemenceront le tube digestif du nouveau-né [30]. V.2.Immunité cellulaire: L’immunité cellulaire intervient dans la plupart des infectons bactériennes du nouveau-né, mais elle joue un rôle inférieur à celui des anticorps [31]. Au cours de la vie intra utérine, l’immunité cellulaire est présente chez le fœtus, mais reste encore immature. Les différents marqueurs des lymphocytes T sont retrouvés chez le fœtus dès la 20ème semaine de gestation. Chez le nouveau-né, le nombre de lymphocytes formant rosette (50%) est légèrement inférieur à celui de l’adulte (65%). Leur fonction est équivalente à celle des lymphocytes de l’adulte. Cependant les tests cutanés sont diminués. Ainsi, les réactions spécifiques (intradermo réaction « IDR » à la tuberculine et à la candidine) sont toujours négatives et les réactions non spécifiques (phytohémaglutinine) donnent des réponses locales qui sont environ le tiers de celles de l’adulte [31,32]. Cette mauvaise réactivité cutanée serait en relation avec un déficit fonctionnel de production de lymphokines et d’interleukines 2 par les lymphocytes T [32].. 13.

(51) V.3.Immunité non spécifique : Le système complémentaire est déficitaire chez le nouveau-né. Il intervient de deux manières dans l’infection bactérienne pour faciliter la phagocytose des germes : -Par la voie alterne, les endotoxines bactériennes activent le C3 pro activateur ; celui-ci déclenche une réaction court-circuitant les premiers composants (C1, C2, C4). Elle provoque une opsonisation des germes qui permet leur phagocytose par les polynucléaires et les macrophages. Chez 15% des nouveau-nés le C3 pro activateur est abaissé. Cette insuffisance de la voie alterne expliquerait la brutalité de certaines septicémies chez le nouveau-né [33]. -Par la voie classique, qui intervient plus tard dans la réponse immunitaire, lorsque l’anticorps spécifique est fixé sur la bactérie. Le complément permet alors la lyse de la membrane cytoplasmique. Chez le nouveau-né, les taux sériques du complément hémolytique total et du C3 sont inférieurs à ceux de l’adulte. Les polynucléaires du nouveau-né sont en quantité suffisante et sont capables de bactéricidie. La bactéricidie est la 3ème étape de la phagocytose, précédée du chimiotactisme et de l’englobement. Chez le nouveau-né le déficit en complément, en opsonines et en IgM entraîne une altération du chimiotactisme et de l’englobement [33]. Le monocyte quant à lui a acquis toutes ses fonctions chez le nouveau-né, à l’exception de la fonction suppressive, qui est prise en charge par les lymphocytes T suppresseurs. Le monocyte va acquérir très tôt cette fonction, se substituant ainsi aux lymphocytes T [33].. 14.

(52) VI/ CONSEQUENCES NEONATALES ET MATERNELLES DE L’IMF Sur le plan obstétrical, les IMF constituent l’une des causes des accouchements prématurés, avec les répercussions néonatales de la prématurité, d’autant plus marquées que la prématurité est plus sévère. De la même façon, les conséquences néonatales de l’infection sont d’autant plus sévères que le nouveau-né est plus prématuré (morbidité ou mortalité néonatale) ou de petit poids de naissance. Une IMF peut se traduire chez le nouveau-né (à terme ou prématuré) par une détresse respiratoire néonatale, une méningite ou encore une infection urinaire ; l’ensemble peut être responsable d’un sepsis sévère (bactériémie voire septicémie) avec parfois choc septique pouvant conduire au décès [34]. En cas de méningite, des séquelles neurologiques majeures pourront apparaître telles que cécité, surdité ou retard mental. L’IMF patente est un risque majeur de séquelles pour l’enfant [35]. Chez la mère, l’IMF peut être responsable d’un syndrome infectieux fébrile, une septicémie et, à l’extrême, un choc septique grave. Par ailleurs, l’évolution de la grossesse est souvent modifiée : rupture prématurée des membranes(RPM), mise en travail, accouchement prématuré selon les cas. Dans le post-partum, l’IMF peut être responsable d’une endométrite (associée ou non à une salpingite) qui se manifeste par de la fièvre associées à des douleurs pelviennes et à des lochies sales et/ou malodorantes [35]. Ces infections sont environ trois ou quatre fois plus fréquentes après césarienne qu’après accouchement par voie basse [36]. En cas d’accouchement par voie basse, la rupture prolongée de la poche des eaux ou encore un travail prolongé (> 12 heures ou surtout > à 18 heures) sont reconnus comme des facteurs pouvant favoriser la survenue d’une endométrite [37,38]. Une thrombophlébite 15.

(53) pelvienne infectée est également une complication possible des IMF dans le post-partum. Dans les cas les plus sévères, un syndrome infectieux pelvien peut se compliquer d’une septicémie et d’un choc infectieux. À l’extrême, il conduit à une « fonte purulente » de l’utérus pouvant nécessiter une hystérectomie en urgence, dans des conditions difficiles. Enfin, toute infection de l’appareil génital interne peut avoir un retentissement sur la fertilité future de la patiente par la création d’adhérences et d’obstruction tubaire [35]. VII. DIAGNOSTIC DE L’IMF : Le diagnostic d’infection bactérienne néonatale précoce repose sur des critères anamnestiques, cliniques, biologiques et bactériologiques revus par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé en 2002 (ANAES). Ces recommandations insistent sur la nécessité d’un diagnostic et d’un traitement précoce permettant de limiter la mortalité et les séquelles de l’infection. Pourtant, le diagnostic d’infection. bactérienne néonatale est difficile, faute. d’éléments séméiologiques à la fois sensibles et spécifiques [39]. VII.1.Arguments anamnestiques : [40] Deux catégories de signes sont définies et classés par ordre décroissant de risque. Cette classification ne préjuge pas d’une attitude thérapeutique systématique. Les critères majeurs fortement liés à une infection néonatale, sont peu fréquents (< 5 %) à l’exception du portage vaginal (10 à 15 %) : • tableau évocateur de chorioamniotite : une fièvre maternelle ≥ 38°C, une tachycardie fœtale > 160/mn, avec un syndrome inflammatoire maternel et/ou la présence de germes dans le liquide amniotique. 16.

(54) • jumeau atteint d’une infection maternofoetale ; • température maternelle avant ou en début de travail ≥38°C; • prématurité spontanée < 35 semaines d’aménorrhée (SA) ; • durée d’ouverture de la poche des eaux ≥18 heures ; • rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA • en dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète: o un antécédent d’infection maternofoetale à SB, o un portage vaginal de SB chez la mère, o une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse Les critères mineurs peu liés à une infection néonatale, sont relativement fréquents : • durée d’ouverture prolongée de la poche des eaux >12 h, mais < 18 h ; • prématurité spontanée < 37 SA et >35 SA ; • anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une asphyxie fœtale non expliquée ; • col utérin ouvert en fin de grossesse ; • infections urinaires, surtout récentes et ou non traitées ; • leucorrhées anormales par leur aspect ou par leur abondance ; • répétition de gestes obstétricaux en salle d’accouchement, suite à un travail prolongé. L’existence d’un de ces critères nécessite une surveillance clinique, particulièrement rapprochée pendant les 24 premières heures [40].. 17.

(55) VII.2.Arguments cliniques: Les signes cliniques d’une infection chez le nouveau-né sont non spécifiques et souvent discrets, surtout chez le prématuré. Or, il existe un risque de décompensation rapide. On considère donc tout nouveau-né symptomatique comme suspect d’infection jusqu’à preuve du contraire [4]. Les signes cliniques suivants doivent être pris en compte : -tout nouveau-né qui va mal, sans raison apparente, est à priori suspect d'infection ; - une fièvre supérieure ou égale à 38 ◦C ou une hypothermie inférieure à 35,5◦C, ou, en cas de réglage automatique d’un incubateur, une modification de la température de régulation ; -des signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, augmentation du temps de recoloration capillaire (TRC>3sec), hypotension artérielle ; - des signes respiratoires : geignements, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, détresse respiratoire ; tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal ; - des signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence anormale, cri anormal, hyporéactivité, hypotonie, hypertonie, irritabilité, troubles de conscience, convulsions ; - des signes cutanéo-muqueux : ictère, pâleur, teint gris, macule, papule, sclérème, purpura pétéchial ou ecchymotique ; -des signes digestifs et abdominaux : difficultés ou refus de téter, vomissements, diarrhée, ballonnement abdominal, splénomégalie, hépatomégalie [40].. 18.

(56) VII.3.Arguments paracliniques : Chez le nouveau-né, à terme ou prématuré, les premiers signes cliniques des IMF sont souvent discrets et aspécifiques expliquant l’intérêt des examens paracliniques cependant, la gravite potentielle et le risque de décompensation rapide obligent le néonatalogiste à évoquer fréquemment une infection, et à débuter un traitement antibiotique sans délai [5]. A-Examens radiologiques : La. radiographie pulmonaire: une radiographie pulmonaire anormale peut. donner un argument diagnostique immédiat en faveur d'une infection, sous forme de foyer segmentaire ou lobaire, d’opacités micro- et macronodulaires ou d’un foyer systématisé. Toutefois l’infection pulmonaire, ou la localisation pulmonaire d’une infection systémique, peut revêtir tous les aspects radiologiques et une radiographie pulmonaire normale, alors qu’existe une détresse respiratoire, n’exclut pas une infection [41]. La radiographie de l’abdomen est à faire en cas de suspicion d’entérocolite ulcéronécrosante où elle montre une distension aérique avec des images fixes sur les clichés successifs, puis éventuellement une pneumatose pariétale avec des microbulles dans la paroi intestinale et portale, voire un pneumopéritoine [42]. B-Examens biologiques : B1-caractéristiques du marqueur biologique idéal : [5] Le marqueur « idéal » doit être précoce et sensible afin d’identifier au plus tôt la grande majorité voire la totalité des infections, parfois avant que la symptomatologie clinique apparaisse, en tout cas avant qu’elle ne décompense, mais également spécifique afin d’éviter une utilisation abusive des antibiotiques. 19.

(57) Ce type de marqueur doit également présenter une sensibilité et une valeur prédictive proches de 100 % afin de ne pas ignorer une infection potentiellement létale en l’absence de traitement alors que ce traitement est disponible. Quant à la spécificité et à la valeur prédictive positive, celles-ci doivent être suffisamment bonnes pour éviter le traitement inutile d’un trop grand nombre de nouveau-nés en raison des conséquences néfastes sur l’écosystème bactérien individuel et général. Dans le cadre de l’infection néonatale, la sensibilité est privilégiée au dépend de la spécificité car les conséquences néfastes de l’absence de thérapeutique sont très largement supérieures à celles qu’implique le traitement par excès d’un nouveau-né indemne. Le marqueur doit permettre de différencier le type de l’agent pathogène (bactérie ou virus). Son dosage doit être facile et rapide, réalisable 24h/24 par des laboratoires de jour et de garde sur des échantillons sanguins de faible volume. Son coût doit être faible. B2-Examens bactériologiques : Ils sont indispensables à la confirmation du diagnostic et à l’adaptation du traitement, mais seuls les résultats de l’examen direct, disponibles rapidement, contribuent. à la décision thérapeutique initiale. La figure2 récapitule les. prélèvements utiles à chaque stade de l’IMF.. 20.

(58) Figure2 : Schématisation des prélèvements utiles à chaque stade de l’IMF [43]. B2-1.Prélèvements chez le nouveau-né : B2-1-1.Prélèvements périphériques : [35] Les prélèvements périphériques sont de trois types : le prélèvement gastrique, les prélèvements superficiels (oreille, bouche, etc.) et le prélèvement placentaire. Les frottis placentaires (étalement épais sur une lame du produit de raclage obtenu avec le petit bord d'une autre lame sur les faces maternelles et fœtales du placenta) et les cultures d'une biopsie du placenta effectuée près de l'insertion du cordon sont réservés aux infections supposées hématogènes (infection à Listeria monocytogenes, pyélonéphrite gravidique, fièvre maternelle). Pour cette raison, 21.

(59) des hémocultures maternelles seront pratiquées parallèlement. Pour le prélèvement gastrique et les prélèvements superficiels, l’examen direct s’ajoute au. contexte. clinique pour orienter la décision d’instauration d’une. antibiothérapie, puis le résultat des cultures vient secondairement (après 24 à 48 heures) caractériser la transmission bactérienne. Le prélèvement du liquide gastrique est essentiel, car il correspond au LA à la naissance : il est réalisé par sondage gastrique, permettant d’en prélever quelques millilitres par aspiration, mis dans un récipient stérile et conservé à 4◦C. Les prélèvements superficiels sont effectués par écouvillonnage des cavités naturelles (conduit auditif externe, narines, bouches, ombilic, anus, yeux, etc.) et/ou de la peau du nouveau-né. Ces prélèvements sont mis en cultures par ensemencement sur plaque de gélose. B2-1-2.Prélèvements centraux : [35] Ils représentent la meilleure preuve de l’infection bactérienne néonatale et regroupent les hémocultures et l’examen cytobactériologique du LCR. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU), chez le nouveau-né de moins de 72 heures. suspect d’infection précoce d’origine maternelle, n’est pas. recommandé : cet examen n’est plus réalisé en pratique clinique [35]. Les hémocultures sont le moyen diagnostique de référence pour confirmer une infection néonatale (INN) malgré leur faible sensibilité [44,45]. Selon les recommandations de l’Anaes, elles sont réalisées sur une veine périphérique ou par l’intermédiaire du cathéter ombilical après désinfection selon les recommandations du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de l’établissement. Il est recommandé de prélever au moins 1 ml de sang, voire 2 ml, en particulier lorsque le nouveau-né a reçu des antibiotiques (y compris à la 22.

(60) suite de l’antibioprophylaxie maternelle). Un recueil inférieur ou égal à 0,5 ml doit conduire à interpréter prudemment un résultat négatif. La durée d’incubation de l’hémoculture est d’au moins 5 jours. Néanmoins La majorité des bactéries en cause étant détectée en moins de 48 heures, en conséquence il est recommandé d’attendre 48 heures d’incubation pour que la négativité des hémocultures permette d’exclure le diagnostic d’infection chez un nouveau-né « asymptomatique » [35]. En raison du neurotropisme d’ E .coli K1 et de S. agalactiae de sérotype III, avec ses conséquences diagnostiques et thérapeutiques (plus haut risque de méningite associée), le sérotypage d’E.coli et de S. agalactiae des souches isolées à partir d'hémoculture est recommandé [35]. L’examen cytobactériologique du LCR permet de confirmer le diagnostic de méningite, facteur de gravité des infections néonatales. L’incidence de la méningite néonatale reste rare (0,25 cas/1000 naissances) [46,47]. La ponction lombaire pour prélever du LCR reste un geste invasif qui peut être traumatique et difficile à réaliser. Elle n’est indiquée que chez les nouveau-nés suspects d’infection ayant des signes cliniques et/ou une hémoculture positive. L’Anaes précise dans ses recommandations [35]: • la ponction lombaire, chez le nouveau-né de moins de 72 heures est indiquée dès que possible, en cas d’altération de l’état général, de signes cliniques neurologiques ou de signes de sepsis, et secondairement en cas d’hémoculture positive ; • en cas de méningite, une ponction lombaire de contrôle est faite 48 heures plus tard ;. 23.

(61) • la recherche dans le LCR d’antigènes solubles de SGB et d’E. coli K1 est un appoint diagnostique utile en cas d’antibiothérapie maternelle ou néonatale préalable [35]. Tableau I : Composition du LCR du nouveau-né selon son terme [48]. B2-2.Prélèvements maternels: Ils sont d’un apport complémentaire, essentiel lorsqu’une antibiothérapie maternelle risque de négativer les prélèvements du nouveau né. Chez la mère, plusieurs hémocultures, examen cytobactériologique (ECBU), bandelette urinaire (BU), et des prélèvements cervicovaginaux (en cas de rupture prématurée des membranes, menace d’accouchement prématuré, fausse couche spontanée, leucorrhées) doivent précéder toute antibiothérapie avant la 24.

(62) naissance. Après la naissance, le placenta, le cordon et les membranes peuvent faire l’objet d’un frottis, de culture et d’un examen anatomopathologique à la recherche de stigmates histologiques. La recherche d’Ag bactériens solubles dans les liquides biologiques (sérum, LCR et surtout urines) est possible. La présence d’un Ag soluble spécifique affirme l’infection systémique et permet l’identification du germe dans les infections décapitées [49]. B2-3.Interprétation bactériologique des résultats : L’interprétation nécessite une grande expérience de l’examinateur, tenant compte du contexte clinicobactériologique du couple mère-enfant. L’Anaes a édicté en 2002 des recommandations pour clarifier l’interprétation et indiquer l’impact sur le traitement du nouveau-né. Ces recommandations sont reprises cidessous : • les prélèvements comportent l’analyse bactériologique du liquide gastrique et deux prélèvements périphériques (oreille plus un autre au choix) ; • l’examen direct est réalisé sur un frottis de liquide gastrique ; • l’examen direct du liquide gastrique est considéré comme positif dès lors que l’on observe un même morphotype bactérien dans plusieurs champs microscopiques. Bien que non évaluée, la quantification (semi-quantitative : nombre moyen de bactéries par champ microscopique, sur au moins cinq champs microscopiques) est recommandée pour permettre la comparaison de résultats provenant de sources différentes ; •la présence de polynucléaires est également exprimée de manière semiquantitative ; l’absence de polynucléaires n’exclut pas une situation pathologique [35];. 25.

(63) • les sensibilité, spécificité, et valeur prédictive positive (VPP) de l’examen du liquide gastrique sont modestes, en revanche, sa valeur prédictive négative (VPN) est bonne [50] ; • les prélèvements sont ensemencés au minimum sur une gélose au sang incubée en aérobiose, une gélose au sang cuit incubée sous 5 à 8% de CO2 et une gélose au sang incubée en anaérobiose. Ces milieux sont les mieux adaptés pour interpréter la nature de la colonisation (aspect monobactérien ou polybactérien). L’adjonction de milieux sélectifs est possible pour aider à l’isolement des principales bactéries à haut risque infectieux. L’interprétation des cultures se fait après une durée d’incubation de 24 à 48 heures [35] ; • le caractère monomorphe ou polymorphe des cultures doit être mentionné en particulier après examen des géloses incubées en anaérobiose. Une culture monomorphe est à considérer comme à haut risque d’infection tandis qu’une flore polymorphe composée de bactéries commensales périnéovaginales est en faveur d’une colonisation physiologique. La positivité n’implique pas une infection, mais constitue un facteur de risque d’infection qui ne nécessite pas obligatoirement un traitement [35]. Les résultats de ce bilan revêtent une importance toute particulière dans deux situations cliniques : ◦ Lorsque le nouveau-né est cliniquement et/ou biologiquement infecté, la bactérie isolée constitue l’étiologie de l’infection avec une très forte probabilité, en particulier s’il s’agit d’une bactérie à haut risque infectieux pour le nouveau né,. 26.

(64) ◦ En l’absence d’antibiothérapie maternelle, la négativité de ce bilan bactériologique est contributive pour éliminer une infection bactérienne et constitue un facteur déterminant pour envisager l’arrêt des antibiotiques [35]. B2-4.Principales bactéries impliquées dans les IMF: Le tableau II récapitule les principales bactéries impliquées dans les IMF [35] Tableau II : Bactéries impliquées dans les infections maternofoetales. Streptocoque du groupe B (SGB) Les Streptococcus agalactiae ont longtemps été considérés comme des bactéries saprophytes, non pathogènes pour l’homme. Depuis la première observation d’infection néonatale en 1938, ils ont acquis un rôle prédominant dans les IMF, surtout dans les pays industrialisés. Il en existe plusieurs sérotypes : I, II et III 27.

(65) sont les plus fréquents, IV et V sont plus rares et certains restent non groupables. Chez la femme enceinte, près d’un tiers des SGB sont du type la/lb/Ic, un tiers du type II et un tiers du type III ; cette distribution est identique chez les nouveau-nés asymptomatiques [51]. L’incidence globale de l’infection à SGB durant le premier mois de vie est de 2 à 5 pour 1000 naissances vivantes, les deux tiers survenant dans la première semaine de vie [52]. Ils sont responsables de 25 % à 40 % des infections du nouveau-né et de plus de la moitié des IMF. Le réservoir du SGB est le tube digestif maternel qui contamine le tractus génital ; le portage vaginal peut être transitoire ou intermittent. L’urètre masculin peut également être colonisé, ce qui a fait évoquer une transmission sexuelle dans certains cas. La présence du SGB dans la flore vaginale est le plus souvent asymptomatique. Chez la femme enceinte, la fréquence du portage est variable selon les pays, le site de prélèvement (col utérin, vagin, vulve, zone périurétrale), l’âge, la parité, l’ethnie. Il est, en France, de 20 % à 30 % dans le dernier trimestre de la grossesse et au moment de l’accouchement [51]. La flore vaginale peut être à l’origine de la colonisation per- ou, surtout, anténatale du nouveau-né ; le SGB est alors retrouvé sur la peau ou les muqueuses à la naissance chez 50 % des nouveau-nés des mères colonisées. Le risque de transmission est corrélé à l’intensité du portage maternel, mais est indépendant de l’âge maternel et de la parité. La colonisation foetale se fait: [52,53] • exceptionnellement par voie hématogène, à l’occasion d’une bactériémie primitive. A noter que la bactériémie maternelle est le plus souvent la conséquence de l’infection amniotique et donc à point de départ foetoannexiel ;. 28.

(66) • essentiellement par voie ascendante à partir du liquide amniotique contaminé, qu’il existe ou non une rupture des membranes. La colonisation est cutanée, digestive et/ou pulmonaire [51]; • rarement, à partir des sécrétions vaginales en per partum ou par l’intermédiaire du lait de mère : la présence du germe n’est dépistée que par une culture systématique du lait, ce qui est recommandé chez les mères des grands prématurés [51]. 1 % à 2 % des nouveau-nés colonisés présentent une infection localisée ou généralisée. Les trois sérotypes majeurs (I, II et III) sont retrouvés dans les infections précoces sans atteinte méningée, mais le sérotype III est responsable de 86 % des méningites à SGB et de 90 % des infections tardives [52,54, 55]. Sa virulence particulière est associée à son tropisme méningé, lié à la présence d’acide sialique sur la surface de sa paroi externe, et par des sécrétions enzymatiques. Le sérotype V plus souvent responsable d’infections chez l’adulte a été récemment rapporté chez le nouveau-né. L’absence ou le taux faible d’anticorps opsonisants spécifiques contre le sérotype III et le sérotype II dans le sérum des mères colonisées [56], donc des nouveau-nés, est dû à une absence d’immunisation maternelle et/ou à un transfert transplacentaire insuffisant, en particulier chez le prématuré chez qui le risque d’infection est 15 à 20 fois plus élevé qu’à terme. D’autres facteurs sont invoqués dans les infections tardives. Ainsi, l’attachement et la pénétration des bactéries de sérotype III pourraient être favorisés par une rupture de la barrière épithéliale après une infection virale [51]. Chez la femme enceinte, le SGB peut être responsable d’infections urinaires, d’un travail prématuré, d’une chorioamniotite, d’une RPM, d’une endométrite du post-partum, ou encore d’une septicémie [57]. Le risque de transmission 29.

(67) maternofoetale est lié au sérotype en cause, à la densité de la colonisation maternelle : cette dernière est jugée importante par exemple lorsqu’existe une infection urinaire à SGB [35]. Chez le nouveau-né, le SGB peut être responsable d’une septicémie et d’un choc septique, d’une méningite, d’une pneumopathie, d’une infection urinaire, source de morbidité, voire de mortalité néonatale. Les infections à SGB représentent 30 à 50% des infections bactériennes néonatales. À l’heure du dépistage du portage du SGB et de l’antibioprophylaxie perpartum, l’incidence de l’IMF à SGB oscille entre 0,32 et 2 cas pour 1000 naissances selon les dernières estimations [58,59,60] soit environ 2800 infections néonatales par an en France selon les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) de 2001, dont 641 septicémies [61]. Le taux de mortalité néonatale des INN à SGB est actuellement de 4 à 6% [62] alors qu’il était supérieur à 50% dans les années 1970[63,64].. -Escherichia coli (E. coli) La responsabilité des E. coli dans les infections néonatales est croissante, en particulier chez le prématuré [65,66]. E. coli est un bacille à Gram négatif présent dans la filière génitale chez 13 % des femmes lors de l’accouchement [67].La fréquence des IMF à E. coli est de 0,6 pour 1 000 naissances. L’antigène capsulaire K1 est retrouvé chez 96 % des E. coli responsables de méningites néonatales et dans 40% des septicémies [68]; il est corrélé avec des atteintes invasives et s’accompagne d’un pronostic plus sévère. En sont porteurs 50 % des mères et du personnel infirmier et 7 % à 38 % des nouveau-nés. La colonisation du fœtus est, comme pour les SGB, le plus souvent secondaire à 30.

(68) une contamination du liquide amniotique ; elle peut être favorisée par un traitement maternel avec de l’ampicilline [68]. La transmission verticale est habituelle et le rapport colonisation/infection est similaire à celui observé avec le SGB : près de 50 % des nouveau-nés sont colonisés à la naissance [69,70]. Les E. coli, comme les SGB, peuvent traverser les membranes amniotiques sans les rompre. La colonisation est rarement hématogène, en particulier au décours d’une bactériémie compliquant une pyélonéphrite maternelle [70]. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques mais l’atteinte respiratoire est fréquente dans les formes précoces. E. coli est responsable de 40 % des méningites tardives [71] et de 90 % des infections urinaires observées dans le 1er mois de vie [72]. Sa découverte dans un prélèvement périphérique a la même signification que celle du SGB. La mise en évidence de l’antigène soluble d’E. coli K1 dans les urines ne permet pas de différencier une colonisation et une infection et sa recherche systématique a donc été abandonnée. La résistance de l’E. coli à l’ampicilline est très variable selon les régions et les pays. En Île-de-France, elle est de 40 % [71]. Ce profil de sensibilité implique l’utilisation d’une céphalosporine lors du traitement initial. Après isolement quelle que soit la sensibilité à l’ampicilline le maintien de la céphalosporine paraît préférable en raison d’un meilleur index thérapeutique (concentration/CMI). Toutefois, 1 % à 3 % des E. coli retrouvés chez le nouveau-né sont devenus résistants au céfotaxime par sécrétion de céphalosporinase ou de b-lactamase à spectre étendu ; cette évolution risque de modifier les règles de l’antibiothérapie présomptive dans les prochaines années [51].. 31.