Le dépistage du cancer du col de l’utérus :

Historiquement, le dépistage du cancer du col utérin, également appelé prévention secondaire du cancer du col utérin, reposait sur l’examen de cellules prélevées à la surface du col de l’utérus par frottis (cytologie), suivies d’une colposcopie chez les femmes présentant un frottis anormal et une évaluation histologique, suivies d’un traitement chirurgical pour les lésions précancéreuses histologiquement prouvés. Cette approche a entraîné une réduction spectaculaire de l’incidence du cancer du col utérin et de la mortalité dans les systèmes de santé, qui était suffisamment robuste pour supporter efficacement des programmes de dépistage relativement complexes. Cependant, très peu de pays à faibles revenus ou à revenus intermédiaires ont été en mesure de lancer ou de poursuivre des programmes de dépistage basés sur la cytologie en raison du

61 manque de ressources adéquates, de soins de santé ou d’infrastructures de laboratoire. Pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses, plusieurs nouveaux outils ont été développés qui conviennent mieux aux environnements à faibles ressources. En fonction principalement du groupe d’âge cible et de la fréquence du dépistage, ces outils peuvent être efficaces pour réduire les taux de cancer du col utérin.

Les nouvelles interventions comprennent les suivantes:

v Dépistage avec inspection visuelle après application d’acide acétique (IVA).

v Dépistage avec le test ADN HPV.

v Traitement par techniques ablatives (cryothérapie et coagulation à froid).

v Traitement utilisant des techniques d’excision, appelé procédure d’excision par électrocoagulation à l’anse, également connu sous le nom d’excision à l’anse de la zone de transformation (ZT), et conisation.

v Impact des programmes de dépistage basés sur la cytologie cervicale : Le dépistage du cancer du col utérin basé sur la cytologie, qui a débuté au début des années 1960 dans les pays scandinaves, n’a pas été évalué dans le cadre d’essais randomisés visant à évaluer l’impact du dépistage sur l’incidence ou la mortalité du cancer du col utérin. La réduction marquée de l’incidence et de la mortalité du cancer du col utérin après le lancement de programmes de dépistage basés sur la cytologie dans divers pays à faibles revenus ou à revenus intermédiaires a été interprétée comme un puissant soutien non expérimental aux programmes organisés de dépistage du cancer du col utérin.

Le centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a réalisé une analyse complète des données provenant des plus grands programmes de dépistage au monde en 1986; l’analyse a montré que des programmes de dépistage bien organisés, basés sur la cytologie, étaient efficaces pour réduire

62 l’incidence et la mortalité par cancer du col utérin [195]. Dans les pays nordiques, après l’introduction du dépistage national dans les années 1960, les taux de mortalité par cancer du col de l’utérus ont chuté respectivement de 84%

et 11%, correspondant au pays avec l’intervalle de dépistage le plus court et le groupe d’âge le plus large (Islande) et le pays avec seulement 5% de la population couverte par un programme de dépistage organisé (Norvège) [196].

De plus, les tendances par âge indiquaient que la tranche d’âge cible d’un programme de dépistage était un déterminant plus important de la réduction du risque que la fréquence du dépistage dans cette tranche d’âge. Cette conclusion est en accord avec les estimations du groupe de travail du CIRC sur le dépistage du cancer du col utérin selon lesquelles, pour des intervalles entre dépistage allant jusqu’à cinq ans, l’effet protecteur du dépistage organisé dépassait 80%

dans l’ensemble du groupe d’âge ciblé (Groupe de travail du CIRC sur le dépistage du cancer du col utérin, 1986a , 1986b).

Il est clair que la mesure dans laquelle les programmes de dépistage a réussi ou non à réduire l’incidence et la mortalité par cancer du col utérin dépend en grande partie de trois facteurs:

• L’étendue de la couverture de dépistage de la population à risque

• L’âge cible des femmes dépistées

• La fiabilité des services de cytologie dans le programme.

Gakidou, Nordhagen et Obermeyer (2008) [197] ont évalué les programmes de dépistage dans 57 pays et ont constaté que les niveaux de couverture efficace du dépistage par cytologie varient considérablement d’un pays à l’autre, allant de plus de 80% en Autriche et au Luxembourg à moins de 1% au Bangladesh, Ethiopie et Myanmar. Dans les pays à faibles revenus, beaucoup de femmes n’avaient jamais subi d’examen pelvien. Cette proportion de femmes est la plus importante au Bangladesh, en Éthiopie et au Malawi, où plus de 90% des femmes déclarent n’avoir jamais subi d’examen pelvien, contre 9% des femmes

63 vivant dans le décile de richesse le plus riche au monde. Bien que les taux de couverture bruts soient élevés dans les plus riches déciles de richesse, les taux réels de couverture sont globalement bas, autour de 60% et inférieurs à 10%

dans les pays les plus pauvres.

Les efforts de dépistage n’ont pas permis d’obtenir les réductions attendues de la mortalité par cancer du col utérin dans de nombreux endroits, même lorsqu’un grand nombre de frottis étaient pratiqués, car les mauvaises femmes avaient été dépistées (par exemple, les femmes plus jeunes fréquentant des cliniques prénatales), la couverture de la population la plus exposée au risque était trop faible (c’est-à-dire les femmes âgées de 35 à 64 ans), la qualité des frottis cervicaux était médiocre [11-13], et le suivi des femmes positives au dépistage était incomplet. Dans tous les cas, les fonds ont été dépensés pour un gain minime.