DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE

1. BUTS

Le but de tout traitement des fractures diaphysaires de l’humérus est d’obtenir une consolidation dans les délais, sans complications, avec une reprise fonctionnelle rapide et adaptée aux gestes de la vie courante.

2. MOYENS

A côté des moyens médicaux servant à pallier à la douleur et aux phénomènes inflammatoires accompagnant la fracture, il existe des moyens orthopédiques et les moyens chirurgicaux qui nous intéressent dans cette étude.

a. Traitement orthopédique

Il consiste en une immobilisation d'une fracture non déplacée ou réduite, avec ou sans anesthésie.

Ce traitement est l'option de choix de nombreuses équipes, malgré les progrès de l'ostéosynthèse. Comme le soulignait justement Chauveaux [29], ce traitement souffre des servitudes de la contention et de l'attente actuelle des patients.

Il permet de prendre en charge toutes les fractures de l'humérus, même en cas de paralysie radiale. Exigeant pour le praticien et son patient auquel il doit être bien expliqué, il impose un suivi hebdomadaire durant les premières semaines, ce qui est contraignant. Il suppose l'adhésion du patient. Certains chirurgiens le jugent désuet.

Plâtre pendant

Il s'agit d'un traitement « ancien » comme en attestent les publications de De Mourgues [11] ou Babin [30], encore qu'il représente 50 % des traitements ortho-pédiques du symposium SOFCOT 2003 [29].

La réduction de la fracture est obtenue par le poids d'un plâtre brachio-anté-brachio-palmaire (1 à 1,5 kg). Le patient doit être valide et éduqué : il doit laisser pendre librement son plâtre et faire des mouvements pendulaires de l'épaule, le plâtre reposant sur son tho-rax la nuit.

et sur-tout du coude, ainsi que de douleurs cervicales dûes au poids du plâtre.

Brassard de Sarmiento (figure 27)

Cette méthode repose sur le fait que :

• la pression musculaire induite par l'appareil circu-laire procure une réduction progressive de la fracture et maintient son alignement [31]

• les mouvements au niveau du foyer de fracture favo-risent la consolidation.

Figure 27 [28]: Traitement orthopédique par brassard de Sarmiento d'une fracture de l'humérus avec 3e fragment sans déficit radial.

A. À l'admission. B. Avec le brassard de Sarmiento à J14. C. Au 3e mois post-traumatique.

Le traitement débute par une immobilisation par un bandage coude au corps permettant un alignement frac-turaire, sans recherche d'une réduction « anatomique ». Sa durée est en

plastique par un orthésiste. Des velcros permettent le resserrage régu-lier de l'appareil en consultation, idéalement quotidien-nement mais dans la réalité toutes les semaines. On peut y ajouter un bandage de type « Mayo clinic » pendant 2 à 3 semaines pour rassurer le patient. Celui-ci doit faire des contractions musculaires régulières dès application de l'appareil puis secondairement bouger son coude et son épaule. Ce traitement initié en urgence est réalisé en ambulatoire, sans hospitalisation. Le port du bras-sard est nécessaire jusqu'à consolidation obtenue en 11 semaines (5–22) en moyenne [22, 32, 33].

Un cal vicieux peut être toléré, car n'entraînant aucune séquelle esthétique ou fonctionnelle grâce à la mobilité de l'épaule : ainsi est toléré un cal de moins de 30° de varus ou valgus, moins de 20° de flessum ou recurvatum. La fonction de l'épaule est normale dans 70 à 88 % des cas, celle du coude dans 76 à 88 %. Les cals vicieux en rotation et leur possible retentissement sur les amplitudes de rotation interne ou externe de l'épaule n'ont pas été étudiés.

La consolidation est obtenue dans 94 à 98 % des fractures selon qu'elles intègrent ou non des fractures ouvertes [22.29.32.33].

Autres moyens orthopédiques

• Le plâtre thoraco-brachial [30] est historique. Son encombrement et les raideurs secondaires l'ont fait pratiquement abandonner [23].

• La traction trans-olécrânienne avec traction au zénith peut être utilisée comme traitement d'attente [30].

• Le bandage coude au corps (Dujarrier ou Mayo Clinic) nécessite des changements réguliers de l'appa-reillage, mal supporté par les patients du fait de sa durée (environ 2 mois) ; il ne permet pas de réduction ni de contention satisfaisantes mais peut être imposé par les circonstances.

sur les mobilités de l'épaule et du coude, et avec peu de complications. Certains reprochent l'inconfort de l'immobilisation et sa durée.

b. Traitement chirurgical

Ses buts sont l'obtention d'une réduction anatomique, avec une stabilité autorisant la mobilisation précoce des articulations adjacentes. Il a toute sa place chez les polyfracturés ou polytraumatisés, dans les fractures ouvertes, en cas d'échec du traitement orthopédique et chez l'obèse. Ses indications se sont élargies au cours des 20 dernières années sous la pression des patients désirant un traitement permettant un retour rapide à leur vie courante ou refusant les inconvénients du traitement orthopédique et acceptant les risques de la chirurgie.

• Ostéosynthèses par plaque (figure 29) :

Cette technique fiable, bien codifiée, a été utilisée dans 20,7 % des cas de la série du symposium SOFCOT 2003 [29], 30 % de ceux du symposium SOO 1997 [23], plaçant cette méthode en 2e position. Elle néces-site une grande rigueur technique afin de minimiser ses complications.

Voies d'abord

Son choix est dicté par la localisation de la fracture, l'état préopératoire du nerf radial et l'expérience du chirurgien. Le patient est installé en décubitus dorsal, membre supérieur sur une table à bras, sans garrot.

• Voie médiale dite « des vaisseaux » : elle permet le contrôle de l'artère humérale en cas de lésion vascu-laire ; elle est logique pour une plaque car à distance du nerf radial [29].

• Voie antéro-latérale : la plus utilisée [23], permet le repérage du nerf radial. La plaque est appliquée sur la partie moyenne de la face antéro-latérale. Le nerf doit être disséqué sur la longueur de l'incision et faire l'ob-jet d'une attention particulière. Sa position par rap-port à la plaque doit être impérativement notée dans le compte-rendu opératoire.

la face médiale dans les fractures des 2 quarts médians, par une voie d'abord antéro-latérale curviligne, passant entre les muscles biceps brachial et brachial antérieur. Le coude est fléchi et le membre placé en rotation externe. Cette voie d'abord autorise l'absence de repérage du nerf radial. Dans les mains de l'auteur, il n'y avait pas de complications postopératoires. La consolidation était obtenue en 80 jours en moyenne, les résultats satisfai-sants dans 89 % des cas.

• Voie postérieure : cette voie réalisée en décubitus ventral se heurte à la présence du nerf radial. Gerwin [16] au cours d'une étude anatomique a comparé trois voies postérieures et proposé un abord particulier avec écartement médial des chefs médial et latéral du tri-ceps par section de la cloison intermusculaire latérale sur 3 cm, ce qui autorise un abord de l'humérus sur 26,4 cm ± 0,4 de long.

• Voies mini-invasives : latérale ou antérieure (plus fiable), elles sont utilisées depuis l'avènement des techniques mini-invasives. La connaissance exacte de l'anatomie du nerf radial est indispensable.

• El Ayoubi [36] et al. ont proposé la transposition antérieure du nerf radial à travers la fracture, option utile dans les fractures du 1/3 moyen de l'humérus, permettant un gain de longueur de 11 mm, avec une détente et une verticalisation du nerf et une ostéosyn-thèse plus facile.

Figure 28 [27]: Coupe transversale au 1/3 inférieur-1/3 moyen du bras gauche montrant les rapports anatomiques de 5 principales voies d'abord de l'humérus : voie antéro-latérale (A), voie latérale

(B), voie postérieure (C), voie médiale (D) et voie postéro-médiale (E). Plaque conventionnelle

Elle doit être épaisse, assez étroite (4,5 mm), accepter des vis de 3,5 mm et autoriser une compression du foyer de fracture comme les plaques DCP. Le montage doit comporter 6 à 8 prises corticales de part et d'autre de la fracture.

Plaque verrouillée

D'après Graves [36], les plaques verrouillées n'offrent pas d'avantage biomécanique par rapport aux plaques conventionnelles, sauf peut-être chez les sujets ostéo-porotiques. Elles n'ont fait l'objet d'aucune publica-tion spécifique sur les FDH.

Ablation

L'indication d'ablation d'une plaque doit prendre en compte un risque de paralysie postopératoire non négligeable.

Figure 29 [28]: Traitement par plaque verrouillée d'une fracture très déplacée du 1/3 moyen de l'humérus.

A. À l'admission. B. À consolidation.

• Ostéosynthèse par Embrochage Fasciculé selon Hackethal :

L’embrochage fasciculé, décrit par Hackethal [37] en 1961, s’applique parfaitement aux fractures humérales.

Principe:

Cette technique stabilise l’humérus grâce à un contact interfragmentaire étroit, l’autoblocage mutuel d’un nombre maximal de broches endomédullaires, leur divergence métaphysoépiphysaire proximale dans l’os spongieux céphalique et l’obstruction de la fenêtre d’entrée corticale distale.

Avantages:

C’est une solution simple et peu coûteuse, se singularise par sa rapidité de mise en œuvre, son coût modeste, sa fiabilité et son innocuité lors de l'ablation. De plus, Le foyer fermé respecte l’hématome fracturaire.

Les performances biomécaniques de l’embrochage apparaissent modestes selon certains auteurs [39]. Le mode d’ostéogenèse serait proche de celui après traitement orthopédique caractérisé par un cal périosté important.

Technique opératoire:

L’installation peut se faire en décubitus dorsal bras en traction verticale par broche trans-olécrânienne, épaule en antépulsion et coude fléchi [2] ; en décubitus latéral bras reposant sur une table radio-transparente, amplificateur placé à la tête du patient ; décubitus latéral, mais avec son faisceau horizontal [38] ; enfin, décubitus ventral, bras pendant hors d’une courte tablette. L’abord de la cavité médullaire se fait au-dessus de la fossette olécrânienne Il est mené par une incision médiane postérieure, 2 cm au-dessus de la pointe de l’olécrâne, sur 4 à 5 cm en incisant longitudinalement le tendon du triceps. Une pointe carrée dirigée vers le haut et le plus tangentiellement possible pénètre dans la cavité médullaire. Cet orifice d’entrée (figure 30) est ovalaire et mesure 2 cm sur 1 cm, son extrémité inférieure reste à 2 cm au-dessus de la fossette olécrânienne, en gardant à l’esprit que le nerf radial est à plusieurs centimètres en haut et en dehors et que le nerf cubital est interne et plus proche.

Figure 30 [15]: Orifice d’entrée distal dans la cavité médullaire utilisable pour l’embrochage de Hackethal.

La condition obligatoire du déroulement de cette intervention reste la réductibilité à foyer fermé de la fracture. Une fois celle-ci obtenue et maintenue par l’aide opératoire et la fenêtre

broches. Des broches de Kirschner de gros diamètre peuvent être utilisées ou bien un matériel spécifique [38]. Le remplissage endo-médullaire doit être complet, au besoin par des broches qui ne franchissent pas le foyer de fracture mais qui auraient un rôle de blocage distal. Les broches doivent être coupées au ras de la fenêtre d’introduction corticale : il faut trouver un compromis entre les possibilités d’extraction future et l’absence de conflit avec les parties molles.

Figure 31 [28] : Traitement par embrochage de Hackethal d'une fracture de l'humérus.

A. À l'admission. B. Postopératoire immédiat. C. Pseudarthrose avec rupture des broches, ne désirant pas de réintervention (radiographie à 5 ans).