Démarche de soins infirmiers

La démarche de soins infirmiers est une approche globale de santé

centrée sur la personne, sa situation de vie et non sur la maladie. Elle est

complémentaire de la démarche médicale, son but étant de produire un

jugement clinique sur l’état de la personne afin de prendre les décisions

relatives aux soins à donner, qui seront ainsi réfléchis (Perlemuter,

Quedauviliers, Perlemuter, Amar, & Aubert, 1999). Les auteurs ne

différencient d’ailleurs pas « la démarche de soins » et le « processus de

soins ». C’est une démarche dynamique, composée de plusieurs étapes qui

vont du recueil de données à la connaissance du patient et de son état de

santé et jusqu’à l’évaluation des soins fournis. Pour Perlemuter et al. (1999),

il y aurait deux étapes : l’évaluation de la santé d’une personne d’une part et

l’élaboration d’une stratégie qui vise la résolution du problème de l’autre. La

première se conclut avec la production d’un jugement clinique et

l’identification du problème, formulée avec un diagnostic infirmier. La

deuxième étape, l’élaboration d’une stratégie, vise la résolution du problème

et comprend les objectifs de soins, les actions à entreprendre, la planification

de celles-ci, leur mise en œuvre puis leur évaluation.

Selon le Groupe infirmières enseignantes Xavier-Arnozan du CHR de

Bordeaux (1987), ce seraient plutôt quatre étapes majeures qui constituent

la démarche de soins, similaires à celles présentées ci-dessus.

1) Identification des besoins en soins infirmiers de la

personne soignée : il s’agit de connaître le patient et de le situer dans son

contexte. Pour cela, il est nécessaire de passer par une phase de recueil de

données ou anamnèse, dans le but de recueillir de manière plus ou moins

orientée, toute information en lien avec la situation. Ces données peuvent

être mineures, comme les émotions, le ressenti et les représentations ; ou

alors majeures, comme des indicateurs fiables et mesurables, des

caractéristiques physiopathologiques ou comportementales (Perlemuter et

al., 1999). Cette récolte peut être réalisée selon différents points de vue :

avec une anamnèse selon les dimensions bio-psycho-sociales et spirituelles

ou selon une théorie de soin infirmières. Elle peut aussi se faire avec

plusieurs sources d’information : les dires du patient et des proches,

l’observation, les membres de l’équipe soignante ou encore le dossier

médical.

La situation est ensuite analysée pour donner sens aux données

récoltées ; il s’agit de la décomposer pour comprendre les rapports entre ses

éléments et la manière dont ils sont organisés. C’est lors de cette étape que

l’infirmière fait appel à ce qu’on appelle le jugement clinique. Phaneuf (2008)

le présente comme un cycle d’activités perpétuelles impliquant ce qui est

reçu par les sens, associé à un traitement intellectuel de l’information où

interviennent le raisonnement et le jugement. L’infirmière relie donc ses

connaissances préalables à sa capacité d’observation, de sélection des

données pertinentes, d’établissement de liens et de déductions logiques.

Pour l’auteure, la capacité à émettre un jugement clinique se développe avec

l’expérience. Le processus intellectuel sera plus lent en début de carrière,

comme le précise la théorie de l’excellence de Benner (que nous définissons

dans la partie 3.4. « Cadre conceptuel »). Cette compétence exige également

une certaine confiance en soi et engage la responsabilité de l’infirmière. Le

jugement clinique est donc au cœur même de la démarche de soins.

A partir de cette analyse, il est possible de dégager les problèmes

réels ou potentiels pour le patient, ses besoins en soins infirmiers, ainsi que

ses ressources. Ces problématiques peuvent être de nature fonctionnelle

(p.ex. constipation) ou au niveau du ressenti (p.ex. angoisse) et doivent être

importantes pour la personne concernée. L’infirmière est alors en mesure de

poser des diagnostics infirmiers qui sont une formulation codifiée du

jugement clinique ; ceux-ci comprennent la difficulté en cours, les causes

probables et les manifestations, c’est-à-dire ce qui est observé. Il est en

général formulé de la façon suivante : « Problème (le nommer) … relié à

(causes) … se manifestant par (signes et symptômes).

Les problématiques ou les diagnostics infirmiers, lorsqu’ils sont

formulés, seront ensuite priorisés selon des critères d’urgence (lorsque le

pronostic vital est en jeu), d’importance (qui peut varier pour l’infirmière ou

le patient), d’effort et d’intérêt pour les deux parties. Selon l’ANADI (1990,

dans Perlemuter et al., 1999, p.103), le diagnostic infirmier est « l’énoncé

d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé actuels ou

potentiels, aux processus de vie d’une personne, d’une famille, d’une

collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les

interventions de soins visant l’atteinte de résultats dont l’infirmier(e) est

responsable ». Il est donc bien différent du diagnostic médical.

Le diagnostic infirmier doit être validé d’une part avec le patient ou

son entourage, qui va confirmer ou non l’existence du problème et sa nature,

mais aussi auprès de l’équipe soignante qui atteste de la pertinence de

l’analyse réalisée (Perlemuter et al., 1999).

2) La planification : avant de chercher à résoudre les problèmes

soulevés, cette étape a pour but de mettre en place des objectifs à atteindre

pour la personne soignée. Les objectifs seront séparés en deux volets :

d’abord l’objectif général puis les objectifs spécifiques. Le premier désigne ce

vers quoi l’équipe infirmière souhaite tendre chez le patient. Il est exprimé en

termes généraux. Les objectifs spécifiques englobent quant à eux les

capacités qui devraient être atteintes pour obtenir le comportement souhaité

chez le patient. Des objectifs intermédiaires peuvent également être posés.

Quelques critères doivent être réunis pour que l’objectif constitué soit de

qualité : il doit être observable, mesurable, pertinent, précis et réalisable

dans le temps fixé. Les ressources ainsi que les limites du patient doivent

également être identifiées. Elles permettront d’orienter les actions et de

développer le potentiel de la personne soignée.

Les actions pourront être de nature variée : relationnelles, techniques,

éducatives, préventives, de maintenance, curative et de réhabilitation et

seront décidées toujours en accord avec la personne soignée. Elles sont

priorisées et planifiées de manière logique en suivant les priorités données

aux objectifs de soins, avec généralement en premier les actions sur le

patient lui-même puis en agissant sur son environnement.

3) La réalisation des soins : cette partie de la démarche est

constituée par le soin en lui-même et les composantes qu’apporte

l’infirmière, c’est-à-dire les connaissances et le savoir qu’elle a des

techniques et des pratiques, son savoir-faire et enfin sa connaissance de soi

et d’autrui. Les soins fournis se basent sur plusieurs principes pour être

considérés de qualité : la sécurité, le confort, l’hygiène, l’efficacité et

l’ergonomie.

4) L’évaluation et le réajustement : lors de cette dernière étape,

il s’agit de mesurer l’efficacité des actions entreprises et de rechercher une

évolution chez le patient. Pour cela, l’infirmière va se baser sur les dires ou le

comportement du patient et sur son jugement clinique, donc en utilisant ses

capacités d’observation et de récolte de données pour établir un constat. Elle

va ainsi comparer le résultat attendu avec celui qui a été effectivement

obtenu; elle pourra ensuite déterminer si l’objectif a été atteint, partiellement

atteint ou dépassé par le patient.

L’évaluation entraîne une remise en question de la part de l’infirmière

qui va se demander si ses objectifs étaient suffisamment précis, mesurables,

observables et adaptés à la personne. Elle va les reformuler si besoin. Les

actions sont également remises en question : correspondaient-elles aux

objectifs ? Comment ont-elles été réalisées ? Il est aussi important de se

demander si les besoins ont été correctement identifiés et s’ils

correspondaient aux besoins du patient, s’il y a eu un changement chez la

personne ou un imprévu au sein de l’environnement qui a fait que l’action

n’ait pas abouti (Perlemuter et al., 1999).

Dans le document L'examen physique dans la pratique infirmière : quels bénéfices ? (Page 32-37)