Démarche générale et utilisation des biomarqueurs dans le diagnostic de la maladie

Le diagnostic de la MA repose sur une démarche générale qui comprend plusieurs étapes (un entretien, un examen clinique et des examens paracliniques).

L’entretien est réalisé avec le patient avec ou sans un proche. Il permet de détailler les antécédents médicaux et familiaux de la personne pouvant engendrer des déficiences

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cognitives. Il permet de reconstituer l’histoire de la maladie et d’apprécier l’impact des troubles sur les activités de la vie quotidienne. Ceci peut être évalué à l’aide d’échelles telles que l’IADL (Instrumental Activities of Dialy Living), le FAST (Functional Assessment Staging Test) ou encore la GDS (Global deterioration scale). Ce rendez- vous permet également de rechercher la présence de signes de dépression ou comportementaux. La dépression survient avec une prévalence élevée allant jusqu'à 50% chez les patients atteints de la MA (Chi, Yu et al. 2014). Cette étape est crucial car le déclin cognitif peut passer inaperçu chez 21 à 81% des patients à l’entretien (Cordell, Borson et al. 2013). Par la suite, le premier entretien est approfondi pour évaluer l’état général de la personne (poids, tension, vue, ouïe, mobilité, posture, …). Le clinicien va également procéder à des tests neuropsychologiques pour évaluer les fonctions cognitives de la personne.

Tests cognitifs 1.6.1.a.

En clinique, différents questionnaires rapides et standardisés ont été mis au point pour évaluer plusieurs fonctions cognitives.

Le MMSE

Le MMSE (Mini Mental State Examination) créé par Folstein (Folstein, Folstein et al. 1975, Folstein, Robins et al. 1983) permet une évaluation des fonctions cognitives globales. Il est composé de plusieurs questions sur 30 points (annexe I) qui évaluent sept domaines cognitifs : l’orientation dans le temps et dans l’espace, le rappel immédiat de trois mots, l’attention, le rappel différé de trois mots et le langage. L’âge, la langue maternelle, le niveau socio-culturel, le niveau d’éducation, l’état d’anxiété et de dépression ainsi que le niveau de vigilance du patient doivent être pris en compte lors de l’interprétation du score. Suivant le score obtenu, les personnes sont classées comme des personnes sans troubles cognitifs apparents (MMSE ≥ 26 pts), des patients au stade léger (MMSE entre 25 à 22 pts), au stade modéré (MMSE entre 21 et 14 pts) ou sévère (MMSE ≤ 14 pts) de la MA. Il est difficile de dépister les personnes MCI avec le MMSE car elles obtiennent des scores supérieurs à 26 pts. Cependant il est utile pour le suivi longitudinal de la MA.

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Le 3MS (Modified Mini-Mental State), proposé par Teng en 1987, correspond à une modification et une extension du test MMSE dans le but d'améliorer la fidélité, la sensibilité et la spécificité de ce dernier (Teng, Chui et al. 1987). Le 3MS comporte 4 épreuves complémentaires à savoir l’information personnelle (lieu et date de naissance), la fluidité verbale, la pensée conceptuelle (aptitudes à détecter les similitudes). Quelques modifications mineures ont également été apportées telles que le comptage par ordre croissant et décroissant au lieu d’un comptage par multiples. Le score maximum est de 100 pts et un score inférieur à 79 révèle la présence d’une déficience cognitive et un score inférieur à 48 correspond à une déficience cognitive sévère.

Le MoCA

En 1996, le test MoCA (Montreal Cognitive Assessment) a été développé pour pallier au manque de sensibilité du MMSE dans la détection des personnes présentant des déficits cognitifs légers (Nasreddine, Phillips et al. 2005, Nasreddine and Patel 2016). Ce test est souvent réalisé en deuxième ligne pour les patients dont l’intégrité des fonctions cognitives est mise en doute et dont le score au MMSE est acceptable. Les questions (sur 30 pts) analysent les fonctions de l’attention, la concentration, des fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les capacités visuo-constructives, les capacités d’abstraction, le calcul ou encore l’orientation (annexe 4). Les principales différences entre le MMSE et le MoCA résident dans le nombre de mots à retenir (3 versus 5 pour le MoCA), dans l’approfondissement des fonctions du langage et dans l’ajout du test de l’horloge pour évaluer les fonctions exécutives (Trzepacz, Hochstetler et al. 2015). Les personnes sans troubles cognitifs obtiennent un score > 26 pts alors que les personnes MCI vont avoir un score entre 26 et 18 pts. Les atteintes cognitives modérées sont détectables avec un score entre 10 et 17 pts et les atteintes cognitives sévères sont décelables avec un score <10pts. L’outil est de plus en plus connu à travers le monde (40 langues et dialectes). Il possède certaines limites comme la détection de faux positifs liée au niveau d’éducation par exemple.

55 Les autres tests disponibles

D’autres tests existent comme l’échelle de l’ADAS-cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale), développée par Rosen et ses collaborateurs en 1984. Elle est composée de 11 épreuves (sur 70 pts) pour évaluer plusieurs domaines cognitifs détériorés dans la MA. Le mini-Cog peut également être utilisé en contexte clinique. Il comprend un rappel de 3 mots et le dessin de l’horloge. L’échelle CDR (Clinical Dementia Rating) est utilisée en clinique pour évaluer la progression de la maladie et les différents stades de la démence (Morris 1997).

En présence d’un trouble cognitif avéré, la prescription d’examens paracliniques est recommandée en fonction de l’hypothèse étiologique.

Examens paracliniques 1.6.1.a.

Il est nécessaire de réaliser des examens biologiques pour éliminer certaines causes de déclin cognitif telles que le trouble thyroïdien, les désordres ioniques, le diabète ou encore certaines maladies infectieuses et carences. C’est pourquoi, en fonction du contexte clinique, différents paramètres sont dosés au niveau sanguin comme le dosage des hormones thyroïdiennes, la réalisation d’un hémogramme, ionogramme, natrémie, calcémie, glycémie et albuminémie, le bilan rénal et hépatique ainsi que des tests sérologiques pour écarter certaines maladies infectieuses. L’imagerie cérébrale est également recommandée lors des examens paracliniques pour exclure d’autres troubles neurologiques comme la présence de tumeur. Les examens paracliniques spécialisés peuvent ensuite être prescrits. Ils correspondent à l’étude des biomarqueurs de la maladie.

1.7. La place des biomarqueurs dans le diagnostic de la

maladie d’Alzheimer

1.7.1. Définition, qualités d’un bon biomarqueur et ses limites