A capacidade de dar resposta a doentes necessitados de CP, acompanhando o seu fim de vida consoante as suas crenças, valores, desejos e sem nunca descurar as suas reais carências físicas, psicológicas, sociais e espirituais depende da tipologia de recursos especializados, sendo estes organizados sob a forma de uma Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP).
intervenção integrada e articulada, que prevê diferentes tipos de unidades e de equipas para a prestação de CP, cooperando com outros recursos de saúde hospitalares, comunitários e domiciliários.
Os CP, segundo a APCP (2016), organizam-se por níveis e modelos de prestação de cuidados. Assim, Ações Paliativas, correspondem a cuidados que integram os princípios e filosofia dos CP em qualquer serviço não especializado nestes cuidados, no sentido de alívio do sofrimento devido à sua situação clínica. Inclui não só medidas não-farmacológicas e farmacológicas para o controlo sintomático, mas, também, comunicação com o doente e família assim como com outros profissionais de saúde, apoio na tomada de decisão e respeito pelos objetivos e preferências do doente. Devem ser implementados por todo e qualquer profissional de saúde (Sapeta, 2016), independentemente da área de atuação.
CP gerais, que são aqueles prestados, primordialmente, por profissionais dos cuidados de saúde primários ou especialistas em doenças limitadoras da vida, que possuem competências e conhecimentos em CP, mas que não fazem desta área o principal foco da sua atividade profissional. (APCP, 2016)
CP especializados, que são cuidados prestados em serviços ou equipas, cuja atividade fundamental, e única, é a prestação de CP, normalmente vocacionados para doentes mais complexos, o que requer um significativo nível de diferenciação dos profissionais. (APCP, 2016)
Segundo Sapeta (2011), citada por Gonçalves (2013), a natureza e os objetivos dos cuidados devem complementar-se para aportar qualidade de vida e alívio dos sintomas de cada doente e família, ao longo de todo o processo de doença e não só na sua fase final.
Centros de excelência, que disponibilizam CP num largo espetro de tipologias, assim como facilitam o desenvolvimento da investigação, são o núcleo da formação, investigação, disseminação e desenvolvimento de standards e novas técnicas de abordagem. Exemplo disso é a UCP onde realizei prática clínica.
A UCP é uma Unidade de Internamento que iniciou a sua atividade fundamental, a prestação de CP, em março de 2007. Tem como espaço físico o HLL, sendo este gerido por um grupo de saúde de carácter privado, e tendo como recursos humanos constituintes uma equipa multidisciplinar qualificada e diferenciada. Estes colaboradores executam funções a tempo inteiro, por forma a prestar cuidados complexos, específicos e contínuos.
Segundo Neto (2018) o extremo de que só os vencedores é que são heróis puxou a medicina, para a ideia de que tem que curar. Não: a medicina tem que acompanhar as pessoas no processo de doença, quer se curem, ou não. Os profissionais supracitados têm a experiência e distinção precisas para as situações que exigem elevada exigência e complexidade.
Segundo Gomez-Batiste et al. (2005) existem cinco modelos organizativos de prestação de cuidados.
O modelo de obstinação terapêutica (Figura 1), segundo Capelas, Coelho e Neto (2016) situa-se no extremo da linha, pela negatividade. O diagnóstico e tratamento específico são aplicados até ao último momento de vida, as respostas são escassas e os custos elevados tanto para o doente como para a família e sistema social e de saúde.
Figura 1 — Modelo de obstinação terapêutica.
Fonte — Capelas, Coelho e Neto, 2016. Adaptado de Gómez-Batiste et al. 2005.
O modelo de abandono (Figura 2) é um modelo igualmente negativo. Muitas vezes, mantém-se a realização de exames complementares de diagnóstico e até a administração de terapêuticas desproporcionadas, ainda que se saiba que em nada melhoram a condição do doente, o que resulta num elevado e desnecessário consumo de recursos, para além de se perpetuarem falsas expectativas aos doentes e seus familiares (Capelas, Coelho e Neto, 2016).
Figura 2 — Modelo de abandono.
Fonte — Capelas, Coelho e Neto, 2016. Adaptado de Gómez-Batiste et al. 2005
O modelo separado (Figura 3) consiste numa abordagem curativa que não teve êxito e consecutivamente passa-se para uma abordagem paliativa. É um modelo que, segundo Capelas, Coelho e Neto (2016) separa os dois tipos de intervenções e que conduz a questões como “afinal quando é que começam os cuidados paliativos?”.
Figura 3 — Modelo de separado.
Fonte — Capelas, Coelho e Neto, 2016. Adaptado de Gómez-Batiste et al. 2005
No modelo integrado (Figura 4) denota-se uma evolução dos modelos de atuação. Deixa-se de se prestar atenção apenas ao prognóstico e começa-se a avaliar o tipo de necessidades do doente, independentemente da fase evolutiva da doença (Capelas, Coelho & Neto, 2016). Neste modelo, é considerada a patologia, mas, sobretudo, é dada maior relevância às necessidades do doente e família, que devem ser satisfeitas adequadamente através do benefício de intervenções especializadas.
Figura 4 — Modelo integrado.
Fonte — Capelas, Coelho e Neto, 2016. Adaptado de Gómez-Batiste et al. 2005.
O modelo cooperativo com intervenção nas crises (Figura 5) consiste no equilíbrio entre a terapêutica curativa e a paliativa. Na doença terminal admite-se, caso pertinente, o uso da primeira mesmo sendo a última a preconizada. Segundo Capelas, Coelho e Neto (2016) este é o modelo que está mais próximo do que é pretendido, existindo uma permanente colaboração e articulação, com acessibilidade constante entre a medicina curativa e paliativa, desde o início da doença.
Figura 5 — Modelo cooperativo de intervenção nas crises.
Fonte — Capelas, Coelho e Neto, 2016. Adaptado de Gómez-Batiste et al. 2005.
O Modelo Organizativo da UCP pressupõe uma atuação desde o diagnóstico da doença, assumindo um papel integrado e holístico, cada vez mais notório à medida que as necessidades do doente assim o justifiquem. Deste modo, o modelo identificado foi o cooperativo com intervenção nas crises.
Durante a Prática Clínica constatei a efetividade deste modelo, completamente integrado no modo de trabalho dos profissionais, bem como, no funcionamento dos serviços. Vários doentes eram acompanhados simultaneamente segundo uma intervenção paliativa em articulação com uma intervenção curativa, funcionando ambos em perfeita simbiose. A organização da UCP tem, também, este modelo como referência no que concerne às altas precoces. Logo que estivessem controlados os motivos pelos quais o doente recorreu ao internamento, o mesmo tem alta clínica sendo acompanhados, depois, por outra tipologia de serviço. Como garantia, tinham a certeza de nova admissão caso voltassem a destabilizar e a complexidade dos problemas assim o justificasse.
O desafio presente neste modelo prende-se com a capacidade de mobilizar estratégias para a procura de recursos que possam, efetivamente, manter o seguimento dos doentes estabilizados, uma vez que, não existia a possibilidade de acompanhamento domiciliário. Via-se mais facilitado através dos Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI) que fazem parte do mesmo grupo de saúde que o HLL. Todos estes procedimentos decorrem sob a orientação dos familiares, sendo eles parte ativa no processo de tomada de decisão. A equipa da UCP tem sempre presente a preocupação de garantir a continuidade de cuidados. Deste modo, toda a informação/documentação essencial sobre a pessoa é transmitida entre recursos, respeitando sempre os princípios da privacidade e proteção de dados.
É certo que não existe um modelo perfeito de prestação de CP, devendo este ser avaliado e determinado consoante as necessidades do doente e recursos humanos e materiais disponíveis. A UCP reúne estas características específicas, constituindo-se como uma equipa proactiva na aquisição de novos conhecimentos, em investigação científica, em formação e educação para a saúde, fazendo chegar, à população geral,
Os projetos de melhoria, constantes da UCP, fazem da citada uma referência na procura da primazia da investigação científica e transversal em toda a tipologia de recurso. O modelo usado preconiza a mesma continuidade de procura de excelência dos cuidados prestados ao doente. Este é um processo sistémico que avalia a eficácia atingida procurando sempre aumentá-la. Assim a prática baseada na evidência toma um papel fundamental no que diz respeito à evolução e manutenção da utilização do modelo.
Vêem-se, desta forma, corroborados e pretendidos os princípios dos CP. Surgindo assim a Figura 6, baseada nas recomendações da ANCP para a organização de serviços em CP.
Figura 6 — Princípios dos CP.
Ao se realizarem avaliações de desempenho frequentes, existe a oportunidade de se implementarem correções e melhorias efetivas para que seja possível responder adequadamente às necessidades dos doentes e respetiva família, sempre com o mesmo pressuposto: alívio do sofrimento e incremento da qualidade de vida.