Une Définition évolutive

Affirmer un trouble psychique avec certitude est complexe. Toutefois, certains outils ou référentiels nosologiques constituent des aides à la classification des pathologies qui constituent des aides pour aiguiller les praticiens dans leur démarche diagnostique. Ils permettent également en recherche de classer les patients dans des groupes homogènes car répondant à des critères de classification partagés. Les définitions actuelles relèvent de ces référentiels. Ces définitions reposent sur un cortège de critères qui doivent être présents pour poser le diagnostic. Le référentiel le plus utilisé en psychiatrie est le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'Association Américaine de Psychiatrie). La dernière version date de mai 2013 (traduit en français en 2015). Il existe également une classification rédigée par l’OMS : le CIM. Une nouvelle version est en cours, mais pour le moment, la version 10 est utilisée. Celle- ci date de 1992. A la différence du DSM, la classification de l’OMS est plus large car elle ne traite pas uniquement des pathologies psychiatriques. Il existe des divergences entre ces deux documents.

En 1980, l’Association américaine des psychiatres (APA) ajoute le stress post-traumatique (Post-traumatic Stress Disorder ou PTSD) à la troisième édition du DSM. Cet ajout a d’abord reçu un accueil mitigé pour finalement s’imposer dans la communauté scientifique. En effet, le diagnostic de TSPT est venu remédier à un besoin important de la pratique et des connaissances en psychiatrie. Un des points majeurs de cette édition est d’inscrire l’agent étiologique, autrement dit l’événement traumatique lui-même, comme un agent extérieur à la personne. Cette prise de position conduit à considérer le TSPT indépendamment d’une « faiblesse inhérente à la personne ». (9) L’événement traumatique est décrit comme un facteur de stress catastrophique ne figurant pas dans l’éventail des contraintes humaines habituelles. La guerre, la torture, le viol, l’holocauste, les catastrophes naturelles (tremblement de terre, tsunami...) ou d’origine humaine (explosions d’usine, accidents de la route...) en font partie. Dans le DSM- III, une distinction claire est faire entre les événements traumatiques et les facteurs de stress pourtant pénibles du quotidien (divorce, échec, maladie grave...). Les réactions de stress qui surviennent suite à des facteurs de stress courants sont classées comme un trouble de l’adaptation. Ces facteurs rendent compte des différences inter-individuelles dans le risque d’émergence du TSPT (4).

Les critères diagnostiques établis dans le DSM-III ont été révisés dans le DSM-III-R (1987), puis le DSM-IV (1994) et le DSM-IV-TR (2000). Dans cette dernière classification, l’APA sous le vocable d’état de stress post traumatique (ESPT), décrit le traumatisme psychique sous la forme de symptômes présentés par une personne ayant vécu un ou plusieurs événements traumatiques ayant menacé son intégrité physique et psychique ou celle d’autres personnes présentes, ayant provoqué une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’effroi, et ayant développé des troubles psychiques liés à ce traumatisme (DSM-IV-TR, APA, 2000) (9). Avec le DSM-IV (1994) la notion d’état de stress aigu (ESA) apparaît et enrichit la conception du traumatisme psychique. Cette entité clinique décrit la symptomatologie du mois suivant l’événement traumatisant, avec comme objectif l’identification des patients à haut risque d’ESPT. En effet, l’existence de cette nouvelle entité clinique est liée à une volonté des auteurs du DSM d’améliorer le repérage des sujets à risque. La prise en compte de la chronologie définit ainsi l’ESA qui peut se développer de 2 jours à 1 mois après l’événement traumatique de l’ESPT dont on ne peut faire le diagnostic qu’à un mois de l’événement. L'ESPT est étiqueté comme étant aigu pendant les trois premiers mois et chronique s'il dure plus de trois mois (Bisson 2010) (10).

Dans le DSM-V, les troubles liés aux traumatismes et au stress constituent une catégorie distincte comportant :

• Trouble réactif de l’attachement ;

• Trouble d’engagement social désinhibé ; • Trouble de stress aigu (TSA) ;

• Trouble de stress post-traumatique (TSPT); • Trouble d’adaptation ;

• Autre trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié ; • Trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié.

Ces catégories visent notamment à séparer les troubles de stress post-traumatiques des autres troubles anxieux. Concernant le TSA et le TSPT, un changement important est la suppression du critère diagnostique du DSM-IV concernant la réaction subjective à l’événement traumatique (« la réponse de la personne a impliqué une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur »). Pour ce qui est du TSA, la prise en compte des critères diagnostiques a été assouplie. Contrairement au DSM-IV particulièrement restrictif, le DSM5 n’implique que la présence de 9 symptômes ou plus parmi les symptômes, de n'importe laquelle

des 5 catégories d'intrusion, d'humeur négative, de dissociation, d'évitement et de niveau d'activation élevé ; ces symptômes devant avoir débuté ou s’être aggravés après la survenue d'un événement traumatique. Concernant le TSPT, alors qu’il y avait 3 clusters de symptômes dans le DSM-IV (la reviviscence, l’évitement et l’engourdissement émotionnel ainsi que l’hyper-réactivité), il y en a 4 dans le DSM-V puisque l’ensemble évitement / perturbation émotionnelle est divisé en deux : l’évitement et les altérations négatives persistantes dans les cognitions et l’humeur. Le diagnostic tient maintenant compte de l’aspect développemental par l’abaissement des seuils diagnostiques pour les enfants et les adolescents. Des critères spécifiques ont aussi été ajoutés pour les enfants de 6 ans ou moins.

Concernant la Classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé (2018) (11), c’est en 1992 qu’elle introduit une première prise en compte avec la catégorie « Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes, réaction aigüe à un facteur de stress et l’état de stress post-traumatique ». Elle distingue le trouble immédiat de l’ESPT, réaction différenciée apparaissant plusieurs semaines à mois après l’événement traumatique, mais ne parle pas des réactions entre ces deux périodes. L’ESPT se compose de trois catégories (reviviscences, évitement, hyperactivité) avec seulement deux symptômes principaux dans chaque catégorie. La définition peut être plus souple à utiliser (en tenant compte des variations culturelles et du jugement clinique) mais est moins détaillée et moins complète. Alors que la CIM 10 spécifie que les symptômes apparaissent dans les minutes suivant l’évènement et disparaissent en 2-3 jours, la CIM 11 est moins précise et décrit uniquement une atténuation progressive. La CIM 11 fait évoluer la CIM 10, la réaction aigüe se retrouve dans « problèmes associés à des évènements nuisibles ou traumatiques ». Elle précise le trouble transitoire pour le qualifier : d’émotionnel, somatique, cognitif, ou comportemental. La CIM 11 précise également que l’évènement peut être de durée variable. L’absence de trouble mental ou facteur de vulnérabilité individuel n’est pas conservé. Le chevauchement avec d’autres diagnostics a été réduit par la suppression des symptômes comorbides. L’OMS introduit également l’ESPT complexe et apporte des modifications aux caractéristiques des troubles dissociatifs. (12)