Comment se définit la neuro-rééducation des patients post AVC

Comme nous l’avons vu, la Médecine Physique et de Réadaptation étant basée sur un concept et non sur un organe ou une déficience précise, la définition même de son contenu est une tâche ardue.

Un supplément du journal Archives of Physical Medicine and Rehabilitation a dernièrement été dédié à ce thème (117). Un projet d’envergure est actuellement dirigé par Marcel Dijkers aux Etats-Unis pour essayer de mieux comprendre la « taxonomy » de la médecine physique et de réadaptation. Le projet devrait aboutir dans les prochaines années et permettre la réalisation d’un « blueprint », sorte de cartographie précise d’une situation vue sous des angles différents (et donc avec des stratégies complémentaires). En attendant, certaines études ou revues de la littérature permettent d’évoquer quelques suppositions.

Tout d’abord, la revue de la littérature effectuée par la Stroke Unit Trialist Collaboration et publiée en 1997 (118). Ce travail avait pour but d’établir l’efficacité des unités de rééducation fonctionnelle dédiées à la prise en charge des AVC. En complément les auteurs ont comparé la constitution des unités de rééducation fonctionnelles dédiées à la prise en charge des AVC (le traitement évalué) et la constitution des unités contrôles (le « placébo ») (110–114,119–131). Ils ont montré

que les avantages d’une prise en charge en MPR, par opposition aux soins

conventionnels, ne sont pas clairement en raison de la structure, du cadre départemental, de la composition du personnel ou de la quantité de soins médicaux, infirmiers, et du type de rééducation proposé. Les traits les plus distinctifs semblent être ceux de l'organisation : l'intégration des soins infirmiers dans les équipes multidisciplinaires, et l'implication des soignants dans le processus de réadaptation, l'éducation et surtout la spécialisation (l’intérêt et l'expertise médicale en matière d’AVC et de réadaptation) et la coordination des équipes de soins.

Dans le guide pratique publié par Ducan et al. en 2005, à la vue de ces éléments de la littérature, les auteurs concluent que l’hétérogénéité des travaux au regard des patients inclus, des particularités structurelles, et de l’évaluation des patients rend difficile l’identification de la bonne pratique de prise en charge dans les suites d’un AVC (132). Il n’y a pas d’évidence sur la nature spécifique des interventions, du type de rééducation, ainsi que sur la nature et la composition de l’équipe pluridisciplinaire.

En effet, l’accident vasculaire cérébral entraîne une multitude de situations cliniques

et fonctionnelles et nécessite une approche flexible de sa prise en charge dans la période post aiguë.

En revanche il semble indispensable que cette prise en charge soit: intense (au moins trois heures par jour), faites au sein d’une structure dédiée à la rééducation de patients ayant fait un accident vasculaire cérébral, de façon multidisciplinaire et coordonnée par un médecin de Médecine Physique et de Réadaptation.

De même, une récente revue de la littérature publiée dans le Lancet fait le point sur l’efficacité des différentes techniques de rééducation ainsi que sur l’efficacité des différents modèles d’intervention proposée en rééducation dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (133). Les niveaux d’évidence sont synthétisés dans les tableaux à la fin de ce chapitre (cf tab 6). La lecture de cet article va à l’encontre des idées reçues car on s’aperçoit de l’extrême faiblesse de la preuve de l’efficacité de techniques de rééducation parfois couramment utilisées. Par exemple, la rééducation de l’aphasie et des troubles de la déglutition par une orthophoniste a un faible niveau d’évidence et un niveau de recommandations classé B, la rééducation cognitive pour les troubles de la mémoire classé C… En revanche les auteurs confirment l’intérêt indiscutable d’une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée dans les suites d’un accident vasculaire cérébral. Cela donne le sentiment que cette prise en charge est une sorte de boite noire renfermant des rééducations à géométrie variable dont l’efficacité ne repose que sur la diversité des interventions, l’intensité de ces dernières ainsi que sur une coordination rigoureuse.

Malgré les mêmes réserves notées sur la difficulté de confronter les différents types d’organisation possibles dans le cadre de la prise en charge rééducative des patients hospitalisés dans les suites d’un AVC, De wit et al. ont produit un travail comparant le devenir moteur et fonctionnel de patients dans quatre centres européens de rééducation (134). Ces derniers étaient situés en Allemagne, en Suisse, en Belgique et en Angleterre. Cinq cent trente-deux patients ont été recrutés et évalués sur le plan moteur et fonctionnel 2,4 et 6 mois après leur AVC. Les auteurs ont montré que les échelles d’évaluation motrice s’amélioraient significativement plus dans les centres allemands et suisses que dans les centres anglais.

En revanche, l’autonomie de vie quotidienne (évaluée par l’échelle de Barthel) était

significativement meilleure dans les centres anglais que dans les centres allemands. Les auteurs avaient alors émis l’hypothèse que ces différences s’expliquaient par le type même de la prise en charge proposée dans ses différents centres : une rééducation motrice par kinésithérapeute et ergothérapeutes plus fréquente et intenses dans les centres suisses et allemands entraînait plus de progrès moteur. En revanche, le travail d’autonomisation réalisée au quotidien par les infirmières dans les centres anglais amenait les patients à une meilleure autonomie de vie quotidienne à la fin de leur prise en charge.

Résumé des résultats des interventions de réadaptation complexes (délivré par un service ou un thérapeute) et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques:

Interventions bénéfiques ou susceptible de l’être

Résumé des résultats des traitements spécifiques délivrés en rééducation et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques: Interventions bénéfiques ou susceptible de l’être

Résumé des résultats des interventions de réadaptation complexes (délivré par un service ou un thérapeute) et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques:

Résumé des résultats des traitements spécifiques délivrés en rééducation et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques: Interventions aux bénéfices incertains

Résumé des résultats des traitements spécifiques délivrés en rééducation et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques: Interventions aux bénéfices incertains

Résumé des résultats des interventions de réadaptation complexes (délivré par un service ou un thérapeute) et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques: Interventions aux bénéfices inconnus

tab 6: efficacité des traitements spécifiques ou des interventions de réadaptation complexes classés par niveau d’évidence et de recommandation (A= preuve scientifique établie, B= présomption scientifique, C= faible niveau de preuve). D’après Langhorne et al. Lancet 2011.

Résumé des résultats des traitements spécifiques délivrés en rééducation et leur recommandation dans les directives de pratiques cliniques: Interventions aux bénéfices inconnus

1 Les enquêtes Handicap Santé

Une partie du travail proposé s’est appuyé sur l’exploitation des enquêtes Handicap Santé. Ces enquêtes ce sont déroulées en 3 phases : une pré enquête appelée l’enquête Vie Quotidienne et Santé, une enquête Handicap Santé Ménage et une enquête Handicap Santé Institution (cf fig 2).