1 - Un net resserrement de l’objectif en 2014
L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), à caractère prévisionnel, de l’ensemble des régimes obligatoires de base a été fixé à 179,1 Md€ par la loi de financement initiale de la sécurité sociale pour 2014 du 23 décembre 2013, puis abaissé en cours d’année à 178,3 Md€ par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 8 août 2014.
Tableau n° 32 : évolution de l’ONDAM voté depuis 2010
En Md€
2010 2011 2012 2013 2014 2014*
ONDAM voté 162,4 167,1 171,1 175,4 179,1 178,3
Objectif d’évolution
de l’ONDAM 95 +3,0 % +2,9 % +2,5 % +2,7 % +2,4 % +2,4 %
* LFSS rectificative.
Source : lois de financement de la sécurité sociale.
Le niveau de l’ONDAM voté correspond à un objectif de progression des dépenses de + 2,4 %, en baisse par rapport aux exercices précédents. Ce taux est inférieur de 0,2 point, conformément aux recommandations de la Cour96, au taux de +2,6 % initialement retenu pour 2014 par la loi du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017. Après le ressaut constaté en 2013, il reprend ainsi un mouvement de baisse tendancielle.
95. L’objectif d’évolution ainsi indiqué ne se rapporte pas à l’ONDAM voté l’année précédente, mais à une base de référence correspondant à une prévision de dépenses actualisée sur le même périmètre de dépenses ou, le cas échéant, sur un périmètre modifié.
96. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013, chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2012, p. 85-111, septembre 2013, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
2 - Des sous-objectifs votés en progression ralentie pour 2014 À la suite de la création d’un nouveau sous-objectif se rapportant aux dépenses du fonds d’intervention régional (FIR) géré par les agences régionales de santé 97, l’ONDAM a compté pour la première fois en 2014 sept sous-objectifs, présentés dans le tableau ci-après.
Les sous-objectifs relatifs aux dépenses de soins de ville, aux dépenses des établissements de santé et aux dépenses en établissements et services médico-sociaux constituent les composantes essentielles de l’ONDAM, dont ils représentent 97 % du montant des dépenses.
La création d’un 7ème sous-objectif relatif aux dépenses du fonds d’intervention régional (FIR)
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a créé un nouveau sous-objectif se rapportant aux dépenses du FIR financées par des dotations des régimes obligatoires d’assurance maladie à hauteur de 3,2 Md€. Ces crédits étaient précédemment rattachés, pour l’essentiel, à l’ONDAM hospitalier.
La création de ce 7ème sous-objectif au sein de l’ONDAM a pour objet de donner une plus grande visibilité au pilotage financier par les agences régionales de santé (ARS) de ce fonds dont l’enveloppe a beaucoup augmenté depuis 2012. Le pilotage des crédits par les ARS est assoupli par la possibilité de procéder à des transferts de crédits entre la dotation annuelle de financement et le FIR, dans une proportion toutefois limitée à 1 % du montant régional des enveloppes concernées98.
Dans la loi de financement initiale pour 2014, les objectifs d’évolution des dépenses relatives aux soins de ville et aux établissements de santé ont été fixés respectivement à +2,4 % et à +2,3 %99, soit un niveau voisin de l’objectif global et inférieur à ceux retenus pour 2013 (soit +2,6 %). Comme l’avait recommandé la Cour100 et contrairement à l’année précédente, ces niveaux ont amorcé un mouvement de différenciation entre les deux secteurs.
97. Voir chapitre V du présent rapport : vingt ans de recomposition territoriale de l’offre de soins, p. 185-216.
98 . Voir chapitre VI du présent rapport : la stratégie et le pilotage central de l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire, p. 217-244.
99. Moyenne des taux d’évolution cible des établissements de santé tarifés à l’activité (2,64 %) et des autres dépenses relatives aux établissements de santé (1,28 %).
100 . Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie : une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir, p. 91-121, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
Tableau n° 33 : structure de l’ONDAM 2014 voté en loi de financement 2014 et taux d’évolution cible des sous-objectifs et postes de dépenses
LFSS 2014 LFSS 2013
Transports des malades 4,1 3,1
Médicaments 22,5 0,8
Dotations pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) pour les hôpitaux, les établissements de santé privés d'intérêt collectif et les cliniques privées
Dépenses de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie pour les établissements privés 2,8
19,9 2,9
+1,3 +3,1
Dotations annuelles de financement (DAF) - pour l'activité de psychiatrie
- pour les soins de suite et de réadaptation (SSR)
- pour les unités de soins de longue durée - pour les établissements de Mayotte et de Saint-Pierre et Miquelon
régional Fonds d'intervention régional 3,2 +3,2 Non
applicable
Autres prises en charge
Dépenses médico-sociales non prises en charge par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (addictologie)
Source : direction de la sécurité sociale.
101. Les dotations relatives respectivement aux personnes âgées et aux personnes handicapées constituent deux sous-objectifs distincts de l’ONDAM.
a)L’enveloppe des soins de ville
Dans l’ONDAM voté pour 2014, l’enveloppe affectée aux dépenses de soins de ville augmentait de +2,4 %, portée par la croissance toujours vive des honoraires paramédicaux (+5 %) et des dépenses de transport sanitaire (+3,1 %) dont le dynamisme résultait principalement de l’accroissement des prescriptions hospitalières de transport. Par ailleurs, les dépenses d’indemnités journalières, de dispositifs médicaux et d’honoraires médicaux connaissaient une progression également soutenue de +2,7 %.
b)L’enveloppe des établissements de santé
L’enveloppe allouée aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique102, progressait, tous secteurs confondus, de +2,7 %. Cette augmentation se différenciait entre une progression de +3 % pour les établissements du secteur public et de +1,7 % pour les cliniques, en raison de volumes prévisionnels d’activité différents pour le secteur public (+2,8 %) et le secteur privé lucratif (+2 %) et de tarifs stables en moyenne pour le secteur public, mais en baisse moyenne de -0,24 % pour le secteur privé lucratif.
Pour les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie, le taux de progression de l’enveloppe globale était de +1,9 % avec, toutefois, une différence marquée entre les secteurs. Si l’enveloppe allouée au secteur public progressait de +1,7 %, celle du secteur privé lucratif, financé en prix de journée, augmentait de +2,9 %, accompagnant ainsi la croissance prévisionnelle de l’activité.
c)L’enveloppe du secteur médico-social
L’ONDAM médico-social, constitué par la contribution des régimes d’assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour les personnes âgées et les personnes handicapées, augmentait de +3 % (contre +4 % en 2013). L’écart de progression entre l’ONDAM global et l’ONDAM médico-social s’est ainsi notablement réduit en 2014.
102 . Objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique, hors enveloppe allouée aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).
d)L’enveloppe des « autres prises en charge »
Avec une enveloppe de 1,7 Md€, le sous-objectif relatif aux
« autres prises en charge » connaissait, en revanche, une croissance très supérieure à celle de l’ONDAM global, avec un taux d’évolution cible de +5,6 %. Celle-ci provient, pour l’essentiel, de l’augmentation de plus de 26 % de l’enveloppe allouée à l’organisme assurant la gestion financière des actions de développement professionnel continu des professionnels libéraux de santé, arrêtée à 143 M€ et de la hausse prévisionnelle de +6 % des remboursements de dépenses de soins exposées par des assurés français à l’étranger, estimés à 612 M€103.