Deuxième partie : Transfusion des
5. Points critiques de la transfusion prophylactique de Plaquettes 1. Seuil de numération plaquettaire pour indiquer la transfusion [2]
Le seuil de transfusion prophylactiques de plaquettes a pendant très longtemps été fixé à 20 G/L. Deux études de cohortes réalisées en 1986 et 1991 ont incité à revoir cette pratique dans la mesure où le risque de survenue d’hémorragie semblait peu modifier en adoptant un seuil inférieur de 10, voire 5 G/L.
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Par la suite, quatre études randomisées comparant les deux seuils de 10 et 20 G/L ont été menées chez un total de près de 300 patients, ne montrant pas de différence significative dans le nombre d’épisodes de saignement dans les deux bras, ni dans la durée de la thrombopénie, la durée d’hospitalisation, la consommation de CGR, ni, enfin, dans le nombre de décès liés à un accident hémorragique. En revanche, ces études ont toutes montré que la consommation plaquettaire globale est supérieure pour le seuil de 20 G/L.
Ce sont les résultats de ces études qui ont conduit à définir l’attitude actuellement recommandée pour la transfusion prophylactique de plaquettes chez les patients traités par chimiothérapie en oncohématologie.
Cependant, il sera peut-être utile de reconsidérer ce seuil au regard d’une analyse de la survie des patients à plus long terme. Un travail a montré une mortalité plus élevée chez des patients ayant eu au moins quatre épisodes de thrombopénie inférieure à 10 G/L comparés à ceux qui avaient eu entre un et trois épisodes de thrombopénie inférieure à 10 G/L au cours de leur traitement par chimiothérapie ou à ceux qui n’avaient jamais eu de NP inférieure à 10 G/L.
L’existence de ces études mérite que des travaux complémentaires soient entrepris pour en vérifier les résultats et envisager sur une base scientifique robuste une nouvelle politique de transfusion prophylactique moins restrictive.
5.2. Posologie [2] [77]
Le contenu en plaquettes d'un CPS était, jusqu’à sa suppression de la nomenclature, de l'ordre de 0,5.1011. En raison d'une séquestration splénique physiologique d'environ 40% des plaquettes transfusées, un CPS « apportait » donc de l'ordre de 30.109 plaquettes au volume sanguin circulant. Cet apport devait induire une augmentation théorique de la numération post-transfusionnelle de 60 G.L-1 chez un sujet dont le volume sanguin total serait de 500 ml (enfant de 7 kg), et de 6 G.L-1 chez un receveur adulte dont le volume sanguin total serait de 5L. C’est sur ce calcul théorique que repose la posologie préconisée, en première intention, de 0,5.1011 plaquettes pour 7 kg de poids du receveur.
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A l’exception d’un receveur de très petit poids, un MCP de plusieurs CPS est nécessaire pour un acte transfusionnel. Un CPA choisi de façon appropriée au poids du receveur permet, à lui seul, d'assurer une dose thérapeutique efficace.
Comme l’indique la réglementation, l’ordonnance de prescription de tout CP doit comporter obligatoirement le poids du patient et éventuellement sa taille, la NP datée et la posologie souhaitée par le prescripteur en fonction de la pathologie [109]. Ces informations sont indispensables pour permettre à l’ETS de sélectionner le CP le mieux approprié, et au prescripteur de calculer la récupération plaquettaire.
Plus récemment, dans une étude rétrospective chez des patients atteints de leucémie aiguë myéloblastique, Andreu a rapporté que des doses élevées s'accompagnaient d'un accroissement de la recirculation plaquettaire et d'un espacement des besoins transfusionnels [110]
:
Quatre études avec tirage au sort des transfusions en fonction de la quantité de plaquettes dans les CP ont fait l’objet d’une publication complète : dans deux des études publiées, les patients sont leur propre témoin, et reçoivent de manière séquentielle des doses différentes, alors que dans les deux autres, le tirage au sort est réalisé pour chaque patient [99,111–112]
.
L’analyse de ces quatre études prises ensemble permet d’objectiver une tendance nette à une augmentation de la consommation globale de plaquettes lorsque des doses élevées sont augmentées, comme l’objective la Fig. 17, qui montre clairement que la consommation globale de plaquettes pour un patient donné est d’autant plus importante que le contenu en plaquettes de chaque CP transfusé est élevé.
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Figure N°17 : Analyse des quatre études publiées étudiant l’impact de la dose de plaquettes
transfusées sur la durée d’efficacité des transfusions prophylactiques [99–111-112].
Ce graphique illustre donc le fait que la consommation globale de plaquettes pour un patient donné est d’autant plus importante que le contenu en plaquettes de chaque concentré de plaquette transfusé est élevé.
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Les doses actuellement recommandées en France, de 0,5 à 0,7 × 1011 pour 7 kg de poids correspondent à des doses élevées selon les standards internationaux. Ces études nous indiquent qu’il est probablement inutile et coûteux de vouloir absolument transfuser constamment des doses très élevées de plaquettes.
5.3. Compatibilité ABO [113]
Les plaquettes portent des antigènes qui leur sont propres et contre lesquels il n’existe pas d’anticorps naturels.
La présence des antigènes du système ABO à la surface des plaquettes est connue de longue date, et la transfusion de plaquettes d’un donneur A à un receveur O est une cause possible d’inefficacité des transfusions plaquettaires.
L’incompatibilité ABO des CP doit être considérée de deux façons : l’incompatibilité « majeure », dans laquelle les anticorps ABO du receveur peuvent détruire les plaquettes transfusées porteuses des antigènes correspondants, et l’incompatibilité « mineure » dans laquelle une hémolyse des hématies du receveur est possible par présence, dans le produit transfusé, d’un anticorps hémolysant incompatible avec le receveur. En pratique de transfusion plaquettaire, quatre situations sont possibles : la compatibilité totale (groupes ABO identiques), l’incompatibilité majeure (patient O recevant des plaquettes A, par exemple), l’incompatibilité mineure (patient A recevant des plaquettes O, par exemple) et l’incompatibilité majeure et mineure combinée (comme un receveur A et un donneur B).
Ces considérations doivent conduire, autant que faire se peut, à respecter la compatibilité ABO au cours des transfusions de plaquettes et à vérifier qu’un mauvais rendement de plaquettes n’est pas lié à une incompatibilité ABO (avant d’envisager la survenue d’un état réfractaire aux transfusions de plaquettes).
5.3.1. Incompatibilité mineure
Malgré le soin apporté à la détection des anticorps ABO potentiellement dangereux pour le receveur lors de la qualification biologique des dons, il arrive que la transfusion de plaquettes induise une positivité du test direct à l’antiglobuline chez le receveur, et rarement
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une hémolyse extravasculaire modérée (une trentaine de cas publiés). En France, au cours de l’actuelle décennie, les données d’hémovigilance indiquent que l’incidence de réactions hémolytiques liées à cette incompatibilité est de 22 par million de CPA et qu’elle n’est pas quantifiable pour les MCPS (aucun cas rapporté). Cette différence entre les deux types de produits est probablement en rapport avec le plus faible volume de plasma issu d’un donneur possédant des anticorps hémolysants dans les MCPS, qui est de l’ordre de 20 à 25 ml, versus un volume de plasma pratiquement toujours supérieur à 200 ml dans un CPA. La transfusion de plaquettes en situation d’incompatibilité mineure a également été associée à la survenue de maladie veino-occlusive et de défaillance multiorgane après allogreffe de CSH. [114] [115]
5.3.2. Incompatibilité majeure
L’incompatibilité ABO majeure conduit à une diminution du rendement post-transfusionnel plaquettaire, ce qui a été montré autrefois par des études à l’aide de plaquettes marquées [116]. Cette observation expérimentale a été depuis largement confirmée par des études cliniques relatives aux rendements post-transfusionnels moyens, les plus faibles rendements étant observés en cas de receveur de groupe 0 et de donneur de groupe A1. [117][118]
Toutefois, la transfusion de plaquettes en situation d’incompatibilité majeure n’entraîne jamais d’accident transfusionnel. Les seules (et très rares) hémolyses sont observées en cas d’incompatibilité mineure, par action des anticorps ABO du donneur contre les globules rouges du receveur. Ce type de complication sera probablement totalement maîtrisé lorsque les solutions de conservation de plaquettes seront généralisées, ce qui est en cours. Cependant, la non-identité ABO induisant une diminution de la recirculation plaquettaire, il est souhaitable de chercher à respecter l’identité ABO dans le choix des produits plaquettaires délivrés aux patients. Néanmoins, il faut avoir conscience que les critères d’attribution d’un CP donné à un patient sont multifactoriels et peuvent conduire à délivrer des produits ABO incompatibles, en assumant que la recirculation plaquettaire sera un peu moins efficace [2]
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