Critique de la méthodologie A.Critique du type d’étude

La première critique concerne le choix de l’étude. La recherche qualitative permet seulement de rendre compte des effets de connaissance particuliers car seule une étude quantitative permet d’établir un lien de causalité probable entre les caractéristiques descriptives et les comportements. Néanmoins, le caractère qualitatif de l’étude a permis de mettre en exergue la diversité de la pratique.

La seconde critique concerne le mode de recherche par entretien semi-dirigé. L’entretien convenait à l’étude de groupe restreint comme celui de ma recherche pour deux raisons :

- Les médecins étaient prolifiques dans leurs discours, un entretien libre m’aurait exposé

à un fort risque de propos hors-sujet. Cette notion a été limitée par le caractère semi-dirigé de la méthode. Ayant déjà obtenu des données à la suite de l’observation de la pratique de l’hypnose en milieu médical, j’ai pu préparer et orienter l’entretien selon le guide d’entretien afin d’aborder les thèmes fixés. L’analyse des entretiens en a été facilitée.

- La répartition géographique de l’échantillon était grande. Elle était répartie sur deux

départements (les médecins étant distants de 100 km). J’ai donc écarté la technique de focus-group qui aurait été pourtant une technique intéressante, mais qui n’aurait pas été faisable.

Cependant, l’utilisation d’entretien semi-dirigé m’a exposé à des difficultés :

- Du fait du processus d’objectivation de la pensée à l’œuvre existant lors d’un

discours : certains médecins n’avaient pas forcement l’habitude de communiquer sur leur pratique et ont dû expliquer ce qui était implicite et extérioriser ce qui était intériorisé. Ils s’exposaient aussi au double sens, reprenaient parfois leurs mots ou ne finissaient pas leurs phrases,

- Au contraire, certains médecins, se trouvant mis en position d’expert du fait du thème de l’entretien, ont communiqué une pensée déjà élaborée faisant appel à une mémorisation active avec un discourt préconstruit,

- Les médecins possédant un rôle social et communautaire, d’autant plus important

quand ils exercent en zone rurale, toutes les représentations n’étaient pas formulables. Ils ont pu parfois s’autocensurer, désireux de ne pas se décrédibiliser,

- Certains médecins ont pu utiliser des mécanismes de défense dans leur discours (fuite,

rationalisation, projection, identification, refoulement, oubli, etc.),

- La méthode choisie demande normalement un discours autonome de la part de la

personne interrogée mais en l’espèce le thème était imposé et du fait de l’existence de ma trame de question, la liberté de parole est restée en partie limitée.

Il existe aussi des biais dans la méthode d’entretien semi-dirigé. La qualité du discours du médecin dépend :

- De son capital linguistique,

- De sa capacité à rester dans le sujet de la recherche. En me positionnant dans un

rapport égalitaire avec le médecin (je ne le coupais pas dans ses interventions et je le laissais finir l’exposé de ses idées) pour qu’il se sente libre de donner des informations approfondies, je me suis exposé à certains hors-sujets,

- De la relation établie avec le modérateur (moi-même). Le fait d’être du même milieu

social a pu entrainer un biais : le médecin interrogé pouvait se sentir jugé par un pair ou au contraire le médecin pouvait chercher à me convaincre ou m’impressionner, influençant la validité de l’information donnée.

B. Critique de la population

Au regard de la difficulté pour accéder à la population choisie, la constitution du corpus est une des limites de cette étude.

1. Critique de la sélection

La sélection de médecins pratiquant dans une autre spécialité, en milieu hospitalier, ou l’intégration de spécialité paramédicale comme les psychologues aurait élargi mon corpus mais aurait perturbé le sens de ma recherche qui devait rester centrée sur une étude de pratique dans le cadre de la médecine générale.

J’aurais aussi pu inclure des médecins remplaçants qui constituent environ 8 % à 10% des effectifs de médecine, mais il était fortement probable que cette catégorie de population reste peu formée à la pratique de l’hypnose et qu’elle ne soit pas en mesure de l’utiliser avec autant

de liberté que nécessaire du fait des contraintes inhérentes au remplacement (adaptation à la patientèle, aménagement des horaires etc.).

Par ailleurs, il n’existe pas d’annuaire national de médecins pratiquant l’hypnose et il était difficile de recenser les médecins formés au regard du nombre important d’instituts, d’écoles et de centres de formation en hypnose. Je n’ai pas voulu privilégier tel ou tel type de formation pour ne pas limiter la diversité. Mon recrutement est donc un compromis entre diverses formations.

Une étude préalable via une enquête de pratique régionale sur l’intérêt, les connaissances et les croyances des médecins généralistes sur l’hypnose médicale aurait peut-être permis de trouver une population adéquate plus importante. Cependant, cette étude a été refusée comme sujet de thèse lors de la commission de thèse de médecine générale du CHU de Tours en juillet 2009. Elle aurait pu être le travail introductif à cette thèse, mais la quantité de données à traiter aurait sans doute été trop grande.

Un élargissement de ma zone géographique aurait pu apporter une population plus grande, notamment en région parisienne. Cependant au ¾ de mes entretiens, je n’obtenais plus de nouvelles données et j’ai considéré que la saturation des entretiens était obtenue. Cette saturation des données était valable uniquement concernant la pratique des médecins de la région. Le recrutement de médecins parisiens aurait probablement changé les profils des médecins ainsi que leur mode de pratique, ceci au détriment d’une homogénéité des résultats. J’extrapole cette différence dans le profil des médecins en me basant sur les données de

l’étude [40] descriptive sur la pratique de l'hypnose par les médecins généralistes inscrits au

diplôme universitaire d’hypnose médicale décrite en discussion où on constate que les résultats des profils de médecins diffèrent des miens.

2. Critique du corpus

Le corpus de mon étude est constitué seulement de neuf médecins. L’hypnose reste en effet peu connue et semble-t-il peu pratiquée en médecine générale. J’ai donc inclus tous les médecins recensés qui correspondaient aux critères d’inclusions de mon étude.

Les méthodes de recrutement ont reposé sur la mobilisation de relations sociales, ce qui était facilement réalisable dans un milieu médical qui intègre souvent des personnes ressources comme relais d’information. Le mode d’accès des médecins s’est fait de façon indirecte, ce qui entraine des biais :

- L’utilisation d’informateur relais entraine un biais par critère de notoriété. Or, on

constate dans les résultats de mon étude que certains médecins communiquent très peu sur leur pratique.

- La méthode de proche en proche par l’entremise de tiers expose nécessairement à un

De plus, mon directeur de thèse est intégré dans le corpus de mon étude ce qui constitue un biais supplémentaire car il était au courant des thèmes que je souhaitais aborder. Cependant, j’en eu conscience et je maintenais l’entretien selon la méthodologie établie afin d’obtenir un discours spontané.

Le corpus de mon enquête est diversifié mais sa faible taille et sa sélection n’en font pas un échantillon représentatif. Cependant les redondances des comportements supposés sont caractéristiques de la population étudiée. Une seule information donnée lors d’un entretien peut avoir un poids équivalent à une information répétée de nombreuses fois dans des

questionnaires [58].On peut donc considérer que le corpus est représentatif de la diversité

de la population des médecins pratiquant l’hypnose en région tourangelle, même si

l’interprétation devra rester prudente.

3. Critique du recrutement

Je n’ai eu aucun refus lors de mes contacts téléphoniques. Il n’y a pas eu de biais supplémentaire.

C. Critique du guide d’entretien

Les tactiques d’entretiens prévoient l’usage d’un guide d’entretien plus ou moins structuré. Mon guide d’entretien était assez complet, il a atteint les objectifs fixés dans la méthodologie :

- Il m’a permis de suivre la même tactique lors de mes différents entretiens, m’assurant

ainsi les critères de validité de la méthode,

- Il m’a aidé à m’adapter au discours spontané du médecin interrogé (relances

pertinentes, recentrage de la discussion) La trame d’entretien

La 1^ère question était un thème extensionnel, elle permettait de mettre le médecin dans le vif

du sujet et dans un mode de relationnel spécifique : je lui accordais une confiance dans sa capacité d’expertise. Le discours attendu répondait donc à une exigence de vérité.

Mes questions étaient majoritairement ouvertes afin de laisser le médecin s’exprimer librement. Une des questions de la trame d’entretien était fermée, elle a été utilisée pour ouvrir un thème qui me semblait important d’aborder : les contre-indications possibles en hypnose.

Durant la préparation, j’ai soumis cette trame d’entretien à des médecins, pour me permettre de repérer les lacunes. Certains de ces médecins ne pratiquaient pas l’hypnose, cependant je n’ai pas fait d’entretien test, c’est-à-dire hors corpus, du fait de la faible taille de ce dernier.

Le plan de la trame d’entretien est resté le même dupremier au dernier entretien. Certaines questions ou certains thèmes ont été orientés quand le médecin n’abordait pas spontanément le sujet. Parfois, les médecins ont abordé spontanément les thèmes de la trame, dans ces cas je n’ai pas posé la question qui y correspondait.

La dernière question de ma trame permettait au médecin d’exprimer une donnée non abordée lors de la conversation.

D. Critique des entretiens

Tout d’abord la critique concerne la préparation de mes entretiens. Lors du recrutement de la population de mon corpus, j’ai défini la thématique et j’ai précisé une durée probable. Cela a permis au médecin de réserver une plage horaire suffisamment longue. Cependant, comme souligné précédemment, je n’ai pas réalisé d’entretien test pour évaluer la qualité et la pertinence de mes relances.

Ensuite ma critique doit porter sur mon rôle de modérateur. J’ai fait en sorte que les données soient généralisables et valides, en remplissant les conditions requises pour la recherche par entretien :

- Favoriser l’échange et mettre les praticiens en confiance par un ton chaleureux et

calme.

- Éviter de couper la parole et adopter une attitude d’écoute.

- Respecter les silences, les réflexions et les hésitations.

- Acquiescer d’un hochement de tête, d’une onomatopée, reprendre les derniers mots

prononcés lorsque le médecin cherche une approbation.

- Ne pas exprimer mes convictions personnelles.

Le guide d’entretien m’a aidé dans mes interventions et dans la formulation de mes questions. Bien que j’ai réussi à exercer ce rôle de modérateur la plupart du temps, j’émets les critiques suivantes:

- J’ai pu avoir quelques difficultés à éliminer toute complicité avec les médecins que

j’interviewais ce qui est dysfonctionnel,

- Certaines relances de ma part n’ont pas obtenu l’effet attendu,

- J’ai eu parfois des difficultés à garantir le cadre de l’entretien. Les médecins ont été

prolifiques dans leurs réponses, les médecins B, G, I étaient très enthousiasmés par leur pratique et leurs propos ont parfois été hors-sujet,

- Ces difficultés étaient surtout présentes au début de ma recherche, au fur et à mesure

La critique suivante porte sur le lieu des entretiens : il n’y a pas eu de biais supplémentaire car il a permis à la personne interrogée de s’inscrire dans son rôle professionnel ce qui a facilité la production d’un discours soutenu et maitrisé sur des thèmes opératoires.

La durée des entretiens appelle une remarque. Le temps préalablement défini au départ a souvent été dépassé. Les questions étant ouvertes et le but de la méthode étant de laisser le praticien s’exprimer au maximum sans interférer sur son discours, on peut considérer que cette durée reflète le bon accueil fait par les médecins et l’intérêt qu’ils portaient à l’hypnose. Concernant le mode d’enregistrement des entretiens, l’utilisation du dictaphone aurait pu introduire, dans la relation de confiance du face à face, un élément tiers. Cependant, aucun médecin n’a émis de réticence verbale ou comportementale à son utilisation. Son utilisation m’a permis de me focaliser sur le déroulement de l’entretien et d’éviter la distraction et le côté laborieux de la prise de notes. Il a aussi permis des entretiens spontanés avec des échanges dynamiques. L’inconvénient de cette méthode provient des bruits parasites (aboiements, trafic routier, téléphone, etc.). J’ai donc demandé au médecin de parler à voix haute et intelligible et j’ai placé l’enregistreur à proximité du médecin pour limiter l’enregistrement de bruits parasites. Malgré ces précautions la pollution de l’environnement sonore de l’entretien initial a parfois perturbé la retranscription sans toutefois l’empêcher.

La dernière critique concernant les entretiens porte sur le mode d’évolution de ces derniers. La réalisation des premiers entretiens m’a beaucoup appris sur la pratique des médecins en hypnose. Les derniers entretiens étaient moins informatifs en comparaison mais ils venaient corroborer les premiers. Il y a eu un épuisement des nouvelles informations au fur et à mesure avec une saturation des thèmes. Ce fut un bon indicateur de la pertinence de la trame d’entretien tout en montrant que la technique d’entretien semi-dirigé présente des limites. En effet, compte tenu de la diversité des pratiques, d’autres thèmes auraient pu être abordés. Neuf entretiens étaient donc suffisants pour ce travail et ces thèmes.

E. Critique de transcription

Je me suis attaché à garder l’authenticité des expressions. Ainsi, la retranscription de tics verbaux et de fautes de langage a été conservée pour garder l’originalité du discours du médecin. La transcription du discours de certains médecins s’est révélée parfois fastidieuse en raison des fautes de français ou du débit de parole du médecin. Les hésitations et les phrases non-finies sont retranscrites telles quelles.

Malgré ces efforts, il existe une perte d’information. La personnalité, la voix et l’image du médecin ne sont pas transposables par écrit.

F. Critiques de l’analyse

Comme précisé précédemment, l’entretien des médecins a été extrêmement prolifique. De nombreuses idées recoupaient plusieurs thèmes qu’il a fallu dégager puis reclasser dans des thèmes plus généraux. La difficulté a été de ne pas trahir la pensée du médecin. Toutes les citations relatives à un thème n’ont pas été reprises, par souci de clarté. Définir celles qui étaient le plus démonstratives était parfois difficile. Au regard de la quantité de ces résultats, une synthèse de l’analyse a permis de faire apparaitre les idées fortes.

Certains thèmes apparus au cours des entretiens comme le thème de la formation en hypnose (notion d’apprentissage, intérêt de la formation, intérêt de supervision etc.) ou des thèmes ne se référant pas à la pratique d’hypnose directement n’ont pas été retenus dans l’analyse car ils ne correspondaient pas aux objectifs énoncés.

Puisqu’il s’agit d’une analyse interprétative, l’interprétation du discours des médecins comporte nécessairement une part de subjectivé. C’est l’inconvénient majeur. Afin d'éviter cet écueil, j’ai choisis les citations les plus courtes et les plus explicites pour qu’elles se réfèrent précisément à l’analyse.

En suivant la méthodologie, j’ai tenté de transcrire le plus fidèlement possible les idées exprimées par les médecins interrogés, ce qui n’empêche pas qu’au final, l’analyse ait été influencée par ma propre lecture.

CONCLUSION

Au terme de cette étude on constate que l’hypnose, état de conscience spécifique, confirmée par les recherches expérimentales à son sujet, a toute sa place dans la pratique de la médecine générale. Elle permet en effet au médecin d’apporter aux patients présentant des symptômes divers une réponse adéquate, sans forcément passer par les traitements médicamenteux. La pratique de l’hypnose répond par ailleurs à l’attente de médecins désireux d’acquérir un outil alternatif et d’améliorer leur pratique. Les indications sont variées et l’hypnose est apparue particulièrement pertinente et efficace lors des psychothérapies, pour la gestion de la douleur, ainsi que pour diverses indications en fonction de l’orientation du médecin. L’hypnose peut être développée comme une spécialisation avec des séances programmées dédiées à cette pratique. Néanmoins, le recours à l'utilisation des techniques d’hypnose n'est pas toujours formel, et peut aussi intervenir dans le cadre d’une consultation classique de médecine générale.

Si les médecins rapportent que les séances d’hypnose se déroulent majoritairement bien et sont bénéfiques aux patients, il serait pertinent d’explorer le vécu des patients par une méthode qualitative. Du fait de la méthode de notre étude, les résultats obtenus demeurent en effet limités. Un suivi auprès d’une cohorte de patients pris en charge en médecine générale ambulatoire serait nécessaire pour enrichir ces réflexions et prolonger ce travail.

L’étude constate que la pratique des généralistes en hypnose est variée dans son organisation et dans les modes d’utilisation, ceci à l’image de la médecine générale. Les divergences d'indications sur la psychose reflètent la variabilité de la pratique. Un cadre plus expérimental pourrait préciser la faisabilité de l'hypnose dans cette indication. Par ailleurs, il existe différents modes de formation et il serait sans doute utile et pertinent de comparer leur modèle pédagogique.

L’étude révèle le manque d’évaluation de la pratique de l’hypnose. Il semble ainsi nécessaire de mettre en place une échelle d’évaluations commune, reproductible, avec des critères restreints mais respectant aussi la globalité d’approche. Son élaboration pourrait être réalisée grâce à la coordination des différents centres de formation et de pratique en hypnose. Des évaluations régulièrement conduites permettraient la réalisation d’études comparatives, renforçant ainsi la pertinence de la pratique de l’hypnose en médecine ambulatoire.

L’étude a fait apparaître que les tarifs pratiqués pouvaient être extrêmement variables et que les médecins se mettent parfois dans l’illégalité afin que le patient puisse être en partie remboursé, tandis que seules certaines mutuelles remboursent cette prise en charge. Ceci constitue une inégalité d’accès aux soins. On pourrait imaginer une cotation majorée pour les trois premières séances d’hypnose de la même façon que ce qui se fait en psychothérapie où les tests d’évaluation d’une dépression ont une cotation CCAM. Les médecins qui pratiquent l’hypnose considèrent qu’ils prennent en charge plus rapidement certaines pathologies et

qu’ils peuvent être efficaces. Leur démarche est aussi de prescrire moins de médicament. A l’heure des économies sur les dépenses de santé et de la réflexion sur le bien-être de la population, il serait intéressant de conduire une étude sur ce qu’une pratique plus généralisée de l’hypnose apporterait en termes de diminution de morbidité des pathologies et en gain de confort de vie pour les patients.

L’étude met en exergue l’unanimité des médecins qui tirent de leur pratique une grande satisfaction. Au regard de l’intérêt croissant que suscite l’hypnose, on pourrait imaginer qu’elle soit abordée dans la formation initiale du médecin au sein d’un module facultatif de quelques heures.

ANNEXES