Critères morphologiques de sévérité :

1- Imagerie :

Les différents moyens de l’imagerie ont un double intérêt, d’une part permettre de confirmer, voire de poser le diagnostic de la CAG (chez les patients déjà traités ou chez des terrains particuliers tels que les personnes âgées ou les immunodéprimés), et d’autre part montrer des anomalies à valeur pronostic.

a- Abdomen sans préparation :

L’ASP est un examen simple, facile à obtenir et non invasif.

Il est essentiel au diagnostic et à la prise en charge des colites sévères. Sa réalisation fournit des informations cliniques précieuses et constitue une importante investigation qui doit être faite systématiquement à l’admission [25].

Deux clichés sont demandés :

- Cliché debout centré sur les coupoles : à la recherche d’un pneumopéritoine.

Les signes radiologiques classiques d’une RCH sévère sont :  Une irrégularité et un épaississement de la paroi colique ;  Des images nodulaires ou de double contour aérique.

L’ASP permet dans 80% des cas, de préciser l’étendue de l’atteinte colique [27,28].

Image droite (1): ASP en position debout

objectivant un pneumopéritoine [26]

Image gauche (2) : ASP en position couché

L’ASP doit être répétés chaque jour s'il ya des caractéristiques associées à un mauvais pronostic, ou en cas de la présence de signes de détérioration clinique.

Dans notre série, l’ASP a été réalisé uniquement chez 16 patients et n’a pas montré de cas de colectasie, mais il a permis de poser le diagnostic d’une occlusion intestinale chez un patient.

b- Le lavement aux hydrosolubles :

Les techniques classiques de lavement aux hydrosolubles ont perdu beaucoup de leur intérêt avec l’essor de techniques d’imagerie moderne.

Le lavement aux hydrosolubles en réalisant une opacification prudente et sans hyperpression, est aujourd’hui supplanté par la tomodensitométrie et la coloscopie.

Il montre des ulcérations, des images en spicules, des décollements sous-muqueux réalisant une image en bouton de chemise et au maximum un double contour opaque.

Dans notre série aucun malade n’a bénéficié de lavement aux hydrosolubles.

c- L’échographie abdominale :

L’échographie est pratiquée en pathologie abdominale aiguë, à la recherche d'un épanchement péritonéal ou d'une collection liquidienne.

Lorsqu’elle est réalisée par un opérateur expérimenté et que les conditions de réalisation sont favorables, l’échographie peut fournir des renseignements très précis sur la paroi intestinale et mettre en évidence la présence de complications.

Elle peut, dans de rares cas, illustrer l'épaississement pariétal d'une colite ou l'aspect festonné par des hématomes intra-muraux d'une ischémie.

Dans notre série, l’échographie a été demandée dans 18 cas essentiellement en raison d’un doute sur une complication.

En effet, elle a permis de mettre en évidence la présence d’une suppuration abdominale profonde dans 1 cas, et la présence d’épaississement digestif dans 4 cas.

d- La tomodensitométrie abdominopelvienne :

Un scanner abdominal doit également être réalisé sans délai devant toute suspicion clinique de complication (exacerbation des douleurs abdominales, apparition de vomissements, sepsis, modification de la palpation abdominale, défense, etc..) à l’arrivée du patient comme en cours du suivi.

Le scanner abdominal représente une méthode beaucoup plus sensible que l’ASP dans la détection de complications (perforations, mégacôlon toxique).

Dans notre série, le scanner abdominal réalisé devant ces situations, a permis de poser le diagnostic d’un cas d’une collection abcédée péri sigmoïdienne et un cas de pré perforation caecale.

Image (4) : TDM après injection de produit de contraste iodé

2- L’endoscopie :

L’examen endoscopique est l’examen de choix du diagnostic de CAG, ainsi que le diagnostic de MICI. Cet examen est très informatif [31], a condition de respecter certaines règles :

 Opérateur entrainé,

 Pas de préparation ou préparation prudente,  Insufflation minimale voire nulle,

 Progression prudente.

L’évaluation endoscopique du côlon et du rectum doit être faite le plus tôt possible dès les 24 à 48 heures qui suivent l’admission et peut être répétée au bout de quelques jours à titre d’évaluation évolutive.

La description précise des lésions permet une corrélation anatomique et clinico-biologique, confirmant ainsi le diagnostic de CAG [32]. Elle sert de référence pour l’évaluation de l’efficacité du traitement médical, et aide également au diagnostic étiologique et différentiel.

Des critères endoscopiques de sévérité ont été définis : ulcérations creusantes, ulcérations en puits, décollements muqueux et mise à nu de la musculeuse.

En pratique, l’endoscopie est contre-indiquée en cas de colectasie et de syndrome péritonéal et doit être prudente en cas de CAG, même si le risque de perforation est faible dans les équipes entraînées.

L’insufflation doit être minimale et l’examen interrompu dès que les premières lésions sévères sont visualisées.

Dans notre série, les signes de gravité endoscopiques (tous types confondus) ont été retrouvés chez 10cas (43,4%)

La mise en évidence de signes endoscopiques de sévérité en cas de CAG peut induire un biais et influencer la décision thérapeutique. Ainsi, pour les équipes cherchant ces signes endoscopiques de gravité, leur présence est un facteur prédictif de colectomie [33 ,34] et l’on peut penser que cette décision chirurgicale a été encouragée par la visualisation de ces lésions.

Par ailleurs, dans un essai contrôlé récent, l’évolution sous placebo ou infliximab des poussées sévères corticorésistantes de RCH était indépendante de l’existence de signes endoscopiques de gravité [35].

L’analyse multivariée dans notre série, n’a pas montré d’influence des signes de gravité endoscopique dans l’évolution des patients sous traitement médical de 1ère ligne (Corticothérapie parentérale).

Seules des études prospectives réalisées à l’insu des données endoscopiques et fondées sur des critères objectifs tels que la réponse clinique, plus que sur le taux de colectomie, permettront de déterminer la signification de ces critères endoscopiques [1].

Image(5) : Ulcérations creusantes en puits [1]