Critères du jugement : - Matériel et méthode

Matériel et méthode

4. Critères du jugement :

3. Critères d’exclusion :

Les exclusions concernaient : ² La chirurgie ambulatoire.

² Les ré-interventions au niveau d’une localisation opératoire en raison d’une complication infectieuse ou non de l’intervention précédente. ² Les actes de radiologie interventionnelle.

² Les actes à visée diagnostique et les poses de voie d’abord vasculaire.

4. Critères du jugement :

Les prescriptions étaient examinées afin de répondre à 5 questions : [16] ² Premièrement, la procédure chirurgicale justifiait-elle une

antibioprophylaxie et celle-ci a-t- elle été réalisée ?

² Deuxièmement, l’antibiotique choisi était-il celui préconisé ?

² Troisièmement, l’heure d’injection de la première dose était-elle optimale ?

² Quatrièmement, la durée totale était-elle correcte ? ² Et finalement, la dose totale était-elle correcte ?

Ainsi pour qu’une prescription soit jugée conforme, elle doit rependre aux cinq critères ci-dessus.

5. Référentiel :

Le protocole local d’ATBP chirurgicale qu’a été établi et validé par le CLIN et le comité des médicaments de l’hôpital militaire Moulay Ismail.

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

6. Résultat

a. Patients et interventions :

Deux cents patients ont été inclus dans l’étude, et les interventions se répartissaient selon la spécialité chirurgicale :

Tableau 13: répartition des opérations selon les spécialités :

Type d’intervention Nombre d’intervention Le pourcentage %

² Chirurgie viscérale 80 40 ² Chirurgie ORL 30 15 ² Urologie 13 06.5 ² Traumatologie 49 24.5 ² Gynécologie 11 05.5 ² Ophtalmologie 17 08.5

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Tableau 14 : caractéristiques cliniques des malades :

Caractéristiques cliniques : Le nombre (%)

² Age moyen (année) ... 53.1

² Sexe(M) ... 135(67.5%) ² Classe ASA : 1 ... 164(82%) 2 ... .033(16.5%) 3 ... 003(1.5%) ² Classe de contamination : Altemeier 1 ... 116 (58%) Altemleier 2 ... 49 (24.5%) Altemeir3et 4 ... 34 (17%)

² Allergie aux lactamines :

Oui ... .02 (1%) Non ... 198 (99%)

² Durée de l’intervention :

Inférieure a 02h ... 164 (82%) ² Opérations en dehors de la SFAR ... 14 (6.5%) ² Total ... 200

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

b. Conformité:

² Conformité de l’indication :

L’analyse des résultats obtenus en tenant compte du protocole local a montré que Parmi les 200 cas incluse dans l’étude:

· 33 cas exclus car relèvent de l’antibiothérapie.

· Le nombre des opérations en dehors des recommandations était de14 cas, dans certaine ayant bénéficiés de l’ATBP.

· Sur les 153 interventions restant de la classe 1 et 2 d’Altemleier, l’indication d’ATBP était :

² Conforme aux recommandations dans 122 cas sur 153 inclus

(73.20 %) dans le protocole :

Ø 90 cas ATBP recommandée et pratiquée et 32 cas non indiquée et non pratiquée.

² Non-conformes aux recommandations dans 31 cas (20.2 %) :

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

² Conformité des autres paramètres :

L’analyse des autres critères de jugement des prescriptions chez les patients devront bénéficiés de l’ATBP (92cas) a permis de déterminer les résultats suivants :

§ Le choix de la molécule :

Le choix de la molécule était conforme au protocole dans 45/92cas (48.85%). Avec souvent utilisation d’aximycine ; amoxicilline +AC. Clavulanique (augmentin) ou floxam.et parfois d’associations non justifiées.

Le choix de la molécule : CONFORME (%) NON CONFORME(%)

Le pourcentage : 48.85 41.15

§ L’horaire de l’administration :

L’horaire de l’injection été non conforme dans 17.8 %, l’administration était faite au moment de l’incision et parfois au cours de l’intervention.

§ La voie d’administration :

Pendant l’étude, la voie a été respectée sauf dans 2cas/8cas de la cataracte. § La posologie :

La conformité de la posologie été proche de 100%. § La durée de l’ATBP :

La durée été adéquate dans 61cas /92cas dans (66.30%) ² Conformité globale :

La conformité de la prescription d’ATBP selon tous les critères du jugement ne dépasse pas 39 /92 cas ayant nécessité une ATBP c.-à-d 42.39 %.

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

L’antibioprophylaxie est un des outils essentiels de la réduction de risque infectieux, à coté des mesures élémentaires d’hygiène et les bonnes pratiques chirurgicales dans lesquelles elle doit s’intégrer. Les modalités du choix des molécules et de leur administration font l’objet de recommandations validées. Néanmoins, leur application reste sujette à de nombreuses imperfections [18.44]. Ainsi, l’ATBP péri-opératoire est souvent utilisée de manière inadéquate ou administrée durant des périodes trop longues.

Il faut toutefois souligner la difficulté d’un processus décisionnel associant; l’anesthésiste-réanimateur, le chirurgien et le pharmacien; et aboutissant au choix d’une antibioprophylaxie chez le patient opéré [1.2.45]. d’où l’intérêt de mettre en place des protocoles validés par des études randomisées permettant d’optimiser l’effet des antibiotiques et limiter l’impact écologique et économique de leur emploi massif , suivi d’une surveillance régulière de leur application [1.16.43].

Le but de notre travail était d’évaluer la qualité de la prescription de l’ATBP péri-opératoire dans notre institution en présence d’un guideline interne validé.

Nous avons choisi de réaliser une étude prospective plutôt qu’une enquête d’opinion ou un recueil rétrospectif des données à partir des dossiers de patients, car l’observation directe des pratiques permet de relever des informations indispensables qui ne sont pas toujours disponibles lors d’une étude rétrospective (ex : horaire exact d’injection par rapport à l’incision).et également de comprendre les choix des prescripteurs face à certaines situations exceptionnelles [45].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Les critères retenus pour juger la conformité des pratiques de l’ATBP chirurgicale sont ceux publiés par l’ANAES [1.16.46]. Ainsi Les prescriptions doivent répondre à cinq questions : Premièrement, la procédure chirurgicale justifiait-elle une antibioprophylaxie et celle-ci a-t-elle été réalisée ?

Deuxièmement, l’antibiotique choisi était-il celui préconisé ? Troisièmement, l’heure d’injection de la première dose était-elle optimale ? Quatrièmement, la durée totale était-elle correcte ? Et finalement, la dose totale était elle correcte ?

Cette étude montre qu’il persiste dans notre formation un écart important entre les pratiques observées et les recommandations émises, confirmant les données recueillies ailleurs [31]. La remarque principale de cette étude est le fait que si 85 % des prescriptions sont conformes aux recommandations nationales aux États-Unis, seulement 42,39% de celles-ci sont conformes dans notre formation [42].

L’ATBP est bien intégrée dans les pratiques courantes des services chirurgicaux de notre hôpital, en effet 66.50% des patients dans notre étude (133/200) ayant bénéficié d’une ATBP. Cette prescription est parfois abusive, puisque certains patients vont recevoir une ATBP alors qu’elle n’est pas indiquée et cette pratique est due à une sensibilisation excessive des praticiens à l’intérêt de l’ATBP à tel point qu’elle devient parfois systématique même en absence d’indication [1].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Ces résultats concordent avec les taux observés dans des études similaires ailleurs. Fernandez et al. [2.51] rapportent que 65 % des prescriptions d’antibiotiques en péri-opératoire étaient inappropriées et qu’elles étaient associées à un risque infectieux postopératoire accru. Lallemand et al. [30], dans une analyse de l’antibioprophylaxie péri-opératoire de 687 interventions, trouvent que celle-ci n’était rationnelle que dans 40 % des cas et que chez les 156 patients qui n’avaient pas reçu les antibiotiques recommandés, le spectre était plus large que les recommandations dans 86 % des cas et la durée était plus longue que prévu dans 88 % des cas. Dans l’étude de Ternak et al. [52], 44 % des prescriptions d’antibiotiques en péri-opératoire étaient discutables, cette antibioprophylaxie était conduite pendant plus de 48 heures dans 59 % des situations. Martin et al. [31] ont analysé l’antibioprophylaxie péri-opératoire dans 39 hôpitaux français, ils trouvent que dans chaque type de chirurgie étudié, des antibiotiques non recommandés sont prescrits.

Analysant nos résultats selon les différents critères étudiés, on constate que :

- L’indication de l’ATBP dans notre hôpital était justifiée dans 73.20 % des situations, cependant, elle n’était appropriée que dans 42,39 % des cas.

- Le choix la molécule n’était pas conforme aux recommandations dans plus de la moitié des cas 51.15%, avec souvent prescription de l’Amoxicilline-AC. Clav et de la peni.M ou des fluor-quinolones, surtout au niveau des services des soins, car au bloc le taux de conformité du choix dépasse 93% des cas. De ce point de vue, l’utilisation de molécules à spectre large conduit à un surcoût financier inacceptable et à un risque d’émergence de bactéries résistantes non compensé par une meilleure prévention du risque d’infection du site opératoire [31.42]. Mais un point, qui n’est pas souvent décrit dans la littérature concerne

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

l’hétérogénéité des prescriptions : pour même type de chirurgie et parfois le même malade ; reçoit deux molécules différentes au cours de la même hospitalisation (une molécule au niveau du bloc et l’autre différente au niveau du service).

- La durée de l’ATBP est inadaptée dans 33.70 % et représente la deuxième cause de non-conformité après le choix de l’ATB. Mais ne dépasse pas les 48 heures dans la plupart des cas, ce qui représente un critère de bonne pratique, car de nombreuses études [53] montrent que la prolongation de la durée de l’ATBP n’a pas d’effet supérieur en terme de diminution du nombre d’infection du site opératoire, par contre elle favorise l’émergence de bactéries résistantes.

- L’horaire de l’administration a été conforme dans plus de 80% des cas. En fait l’ATBP doit être administrée 30 minutes à une heure avant l’incision, l’objectif étant d’obtenir une concentration efficace au site opératoire dés l’incision et pendant toute l’opération. Ces données ont été établies par Classen en 1992 [1.46] dans une étude prospective incluant 2847 patients qui retrouvait une diminution significative des ISO dans le groupe ayant reçu l’ATB dans les deux heures précédentes l’opération, et dans cette étude 40% des patients qui n’ont pas reçus l’ATBP dans les deux heures précédentes l’acte présentaient 80% des ISO. Lizan-Garciaet al [1] ont montré que l’administration de l’ATB plus de deux heures avant le geste chirurgical majorerait le risque d’ISO par un facteur de 5.

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Les résultats de cette enquête des pratiques d’antibioprophylaxie sont proches de ceux observés dans la littérature [47.48] en termes de durée et de moment d’injection [31.50] ou de la conformité globale [49].

Il est apparu d’emblée une meilleure conformité des critères dont dépend directement l’efficacité de l’ATBP comme l’heure d’injection de la première dose. À l’inverse le choix d’une molécule à spectre plus large que celle recommandée était fréquent et représentait une large part des non-conformités ainsi les prescripteurs sont plus attentifs à l’intérêt du patient pris en charge qu’à l’intérêt collectif [16.30.31.32.43].

La conformité globale observée à travers différentes études internationales varie en fonction du type de chirurgie mais se situe le plus souvent entre 63,5 et 85 % en chirurgie propre et aux environs de 65 % en chirurgie propre-contaminée [1.24].et globalement dans notre étude environ 45% des patients ayant reçu une ATBP conforme aux cinq critères de l’ANAES. Ce taux faible n’est pas propre à notre formation et varie entre les études, de 34 % à presque 70% [1.45.46.49].

Mais l’interprétation de ces données doit être prudente et doit tenir en compte de certains éléments :

² L’intervalle court entre la diffusion des protocoles et l’évaluation qui ne dépasse pas quelques semaines. Ce qui peut partiellement expliquer l’absence d’amélioration des prescriptions; en général si les résultats de ces actions à court terme ont été décevants, ils apparaissent beaucoup plus intéressants à plus long terme [16].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

² La concentration de l’action d’information et d’affichage au niveau du bloc. Ce qu’a donné de bons résultats en terme d’indication et du choix de l’ATB pour la dose per-opératoire. Par contre les erreurs à ce niveau persistent au sein des services de soins.

Par ailleurs, les causes d’échec sont multiples et tous les intervenants sont incriminés. Et d’après l’interrogatoire des techniciens d’anesthésie des résidents et le personnel ; au niveau du bloc et les services des soins ; on rapporte les raisons suivantes :

ü La pression exercée par les chirurgiens pour l’administration d’ATBP même sans indication ; de fait de l’influence des habitudes acquises en matière d’ATBP, car on constate une résistance à une pratique médicale issue des recommandations et reposant sur des études méthodologiquement solides au profil d’un exercice médical reposant sur l’expérience personnelle dite « personnalisé » [1.16.33.34].

Nous nous sommes inspirés du modèle de Cabana et al. [54], qui ont réalisé une revue détaillée des barrières à l’adhésion des médecins aux recommandations médicales. Ils distinguent ainsi plusieurs types de barrières (figure9) en fonction de leur influence sur le savoir du médecin (composante cognitive), son attitude (composante affective) ou son comportement (restriction des compétences du médecin). Avant d’avoir un impact sur le traitement du patient, les recommandations médicales agissent d’abord successivement sur ces trois composantes. L’efficacité d’une démarche de mise en place de recommandations ne dépendra pas que de l’intervention, mais aussi de l’existence et de l’intensité de ces barrières. Durant cette étude, différents facteurs pouvant limiter l’adhésion du personnel soignant aux recommandations ont été relevés voir (figure 9).

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Figure 9 : Barrières à l’adhésion des médecins aux recommandations de pratique clinique, d’après Cabana et al (1999).

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

ü La méconnaissance des modalités détaillées d’application de l’ATBP, aussi bien par les chirurgiens que les techniciens [1].

ü La peur de risque infectieux [1], ce qu’est à l’origine d’une prescription abusive d’ATBP et surtout de molécules a large spectre. Ce facteur est fréquemment rapporté par les études [1.16.24.34].

ü La diffusion passive des protocoles au niveau des salles opératoires et leur absence parfois au niveau des services de chirurgie. C’est un facteur reconnu nuisible à la bonne observance des recommandations [16.24.29.37.38].

ü La non- disponibilité des produits adéquats au niveau des structures concernées est souvent rapportée par les équipes de réanimation-anesthésie et le personnel soignant et ce problème est considéré par certain comme le principal facteur de non-conformité des prescriptions.

ü Concernant un des critères les plus importants est l’horaire de l’administration [34.36], le problème est toujours la mauvaise organisation du bloc opératoire avec des changements fréquents du programme sans coordination entre les acteurs prenant en charge le patient (anesthésistes ; chirurgiens ; aide opératoire).

ü Enfin, l’évaluation en continu des taux d’ISO n’existait pas dans notre établissement pour toutes les disciplines chirurgicales, et certains praticiens semblaient penser qu’il n’était pas nécessaire d’améliorer les pratiques d’antibioprophylaxie, puisqu’ils avaient le sentiment qu’il y avait peu d’ISO.

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

Au terme de cette étude d’évaluation. On constate que malgré la mise en place du référentiel local, les recommandations en matière d’ATBP restent imparfaitement appliquées, et Plusieurs facteurs sont évoqués et peuvent expliquer les résultats obtenus.

Dans le sens de l’amélioration de l’adhésion des praticiens aux recommandations, Plusieurs mesures peuvent être appliquées au sein de notre formation dont on cite :

² la diffusion active des protocoles, avec des réunions animées par des experts nationaux afin de sensibiliser les acteurs à l’intérêt de respecter les protocoles et aux risques écologiques liés à des pratiques non conformes. Car de nombreuses études ayant confirmé que la diffusion passive des recommandations n’est pas suffisante pour améliorer leur application [16.20.21].

² il y a même Certains auteurs qui considèrent qu’une actualisation régulière des recommandations est nécessaire afin d’éviter la perception de celles-ci comme étant figées dans le cadre rigide et défini une fois pour toute de la « chose dite » [16.39.40].

² L’information Systématique sur le pourcentage d’infections du site opératoire et de la prévalence des patients à risque particulier permettait de confirmer les données de la littérature, et d’établir d’une certaine façon la validité des recommandations locales. Et il faut expliquer aussi l’intérêt économique et écologique du respect des protocoles [30.32.43].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

² Il faut insister sur les mesures non pharmacologiques visant à prévenir l’ISO ; qui correspondent à la préparation cutanée du malade, l’asepsie des pratiques chirurgicaux ; et dont l’intérêt était démontré par nombreuses études [4.12.16.25.34.].

² l’amélioration de l’application est conditionnée aussi par l’implication de tous les professionnels de santé en amont de l’intervention chirurgicale ; aussi bien au moment de l’intervention qu’au niveau des services de soins [16.18]. il ne faut pas se limiter à la sensibilisation des médecins mais aussi les infirmiers et les gens de la pharmacie. ² il faut veiller au respect du programme opératoire, car les changements

fréquents et inattendus du programme perturbent les efforts de la pharmacie en matière de la mise en place des antibiotiques et leurs administrations au moment indiqué [34].

² Il ne faut pas oublier le rôle de la pharmacie ; qui doit veiller à la disponibilité des ATB convenables aussi bien au niveau des salles opératoires qu’au niveau des services des soins.

² la mise en place des kits ou des ordonnances pré-imprimées permettant d’une part une bonne adhésion des acteurs aux recommandations, et d’autre part une restriction des ATB disponibles pour l’ATBP, ceci a été démontré efficace dans certaines études [21.24.34.41].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

² Il nous semble qu’une surveillance selon une méthodologie proposée au niveau de l’hôpital de l’ATBP intégrant ; sur la base du volontariat ; le plus grand nombre d’équipes chirurgicales pourrait apporter une amélioration sensible des pratiques sous réserve qu’une rétro-information prenant en compte les facteurs d’appropriation identifiés soit associée à cette surveillance. Une telle démarche complèterait utilement l’ensemble des mesures mises en place pour maîtriser le risque infectieux nosocomial et la résistance bactérienne [1.16.24.35.42].

² En fin, nous rejoignons l’avis des experts selon lesquels seule Une stratégie globale intégrant l’organisation, l’éducation et la restriction pourrait permettre une réelle amélioration des taux de conformité des pratiques d’antibioprophylaxie [24.34].

Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local

La lutte contre les infections du site opératoire, représente un enjeu capital pour les établissements sanitaires, et toute stratégie de lutte contre ces infections doit faire appel à une préparation cutanée du malade, le respect des règles d’asepsie mais aussi à une ATBP tout en respectant les recommandations.

Par conséquent, l’évaluation de la pratique de l’ATBP constitue un impératif dans toutes les structures de soins. Car cette surveillance englobe un intérêt économique, un moyen de prévention de l’acquisition et de la diffusion de la résistance bactérienne, et un marqueur de qualité de soins.

L’objectif de ce travail a été d’évaluer l’adéquation des pratiques d’ATBP aux recommandations au niveau de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès après la mise en place d’un protocole local basé sur les recommandations de la SFAR de 1999 et adapté à l’écologie locale. Cette étude prospective a permis de montrer que moins de 44 % des patients recevaient une antibioprophylaxie conforme ; avec utilisation fréquente des antibiotiques à large spectres.

Donc le cadre de l’amélioration de l’application de notre protocole local il faut insister sur La formation du personnel médical et paramédical à l’hygiène hospitalière, la mise en place de manière concertée de mesures préventives basées sur des critères validés et selon des procédures écrites, l’organisation optimale du travail en fonction de la charge de travail et des ressources

Dans le document Evaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie et l’impact d’un guideline local.(Respect des régles de prescriptions) (Page 82-126)