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A tradução e a demonstração das propriedades psicométricas da validação foram realizadas de acordo com os critérios recomendados pelo Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos (Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust, 2002) (Figura 2).

1)Tradução e adaptação linguística e cultural

• Tradução do instrumento: o questionário Voice Symptom Scale – VoiSS (Anexo 3) foi inicialmente traduzido para a língua portuguesa por duas fonoaudiólogas, bilíngues, professoras de inglês, brasileiras, cientes do objetivo desta pesquisa. As tradutoras foram orientadas a realizar a tradução conceitual, evitando o uso do sentido literal das palavras ou frases. Tais traduções foram comparadas pelas tradutoras e pelos pesquisadores do estudo. Em caso de diferenças, foram feitas modificações por consenso, produzindo-se uma única tradução inicial. Ainda nessa etapa, esta primeira tradução foi vertida para o inglês por um fonoaudiólogo e professor de inglês, brasileiro que não participou da etapa anterior. Em seguida, ela foi comparada ao instrumento original e as discrepâncias existentes foram analisadas e discutidas por um comitê composto por cinco fonoaudiólogos especialistas em voz, com proficiência na língua inglesa e da mesma forma que na etapa anterior, realizaram mudanças por consenso, produzindo um protocolo final, chamado Escala de Sintomas Vocais – ESV.

• Avaliação da equivalência cultural: a versão final foi aplicada em um grupo de 15 pacientes com queixa de voz, selecionados aleatoriamente do Setor Interdisciplinar de Laringologia e Voz da UNIFESP. Esses participantes não fizeram parte da amostra utilizada para determinar a validação do protocolo. A cada uma das questões foi acrescentada a opção “não aplicável” (Figura 3) para identificação de questões não compreendidas ou não apropriadas para a população, as quais seriam consideradas inválidas para a cultura em questão. Cada questão é pontuada de 0 a 4, de acordo com frequência de ocorrência assinalada: nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre, respectivamente. A ESV contém três domínios: limitação (15 questões: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 14, 16, 17, 20, 23, 24, 25 e 27), emocional (8 questões: 10, 13, 15, 18, 21, 28, 29 e 30) e físico (7 questões: 3, 7, 11, 12, 19, 22 e 26). Os escores dos domínios e total são calculados pela somatória simples dos pontos, sendo a pontuação máxima do domínio limitação 60 pontos, do domínio emocional 32 pontos, do domínio físico 28 pontos e a pontuação máxima do escore total, calculado pela somatória dos escores dos três domínios, é de 120 pontos. Quanto maior os escores neste protocolo, maior é a percepção do nível geral de alteração de voz no que diz respeito à limitação no uso da voz, reações emocionais e sintomas físicos relatados.

Figura 3. Versão utilizada na etapa de avaliação da equivalência cultural da ESV

Nome completo: _______________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/________

Data de hoje: _____/_____/________

Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta. Por favor, não deixe nenhuma resposta em branco.

1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das _pessoas? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicável Não 2. Você tem dificuldades para cantar? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicável Não 3. Sua garganta dói? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 4. Sua voz é rouca? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm _{dificuldade para ouví-lo?} Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 6. Você perde a voz? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 7. Você tosse ou pigarreia? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 8. Sua voz é fraca/baixa? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu _{problema de voz?} Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 11. Você sente alguma coisa parada na garganta? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 13. Você se sente constrangido por causa do seu _{problema de voz?} Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 14. Você se cansa para falar? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 15. Seu problema de voz deixa você estressado ou _nervoso? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 16. Você tem dificuldade para falar em locais _barulhentos? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 18. O seu problema de voz incomoda sua família ou _amigos? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 20. O som da sua voz muda durante o dia? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 22. Você tem o nariz entupido? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 24. Sua voz parece rouca e seca? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 25. Você tem que fazer força para falar? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 26. Com que frequência você tem infecções de _garganta? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 27. Sua voz falha no meio das frases? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 28. Sua voz faz você se sentir incompetente? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 29. Você tem vergonha do seu problema de voz? Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão 30. Você se sente solitário por causa do seu problema _{de voz?} Nunca Raramente _vezes Às _sempre Quase Sempre _aplicávelNão

2) Validade de construto

• Validade de conteúdo: assegurada pelo processo de tradução e avaliação da equivalência cultural (etapa 1).

• Validade de construto: comparação dos escores do protocolo com um critério clínico externo, como a autoavaliação da qualidade vocal, por meio da aplicação do Teste ANOVA. Os indivíduos autoavaliaram suas vozes como excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim. Para realização desta análise, as respostas foram reagrupadas em voz excelente (excelente e muito boa), voz boa e voz ruim (razoável e ruim).

3) Confiabilidade

• Consistência interna: utilização dos coeficientes de correlação de Cronbach para determinação da consistência interna da ESV.

• Reprodutibilidade teste-reteste: o protocolo foi aplicado em duas ocasiões em 86 pacientes com queixa vocal, em um intervalo de no mínimo 2 e máximo 14 dias. Usualmente, este é o período de reteste mais efetivo, para que seja curto o suficiente que não permita mudanças no paciente, e longo o suficiente para que o paciente não se lembre das respostas (Hogikyan, Sethuraman, 1999; Gasparini, Behlau, 2009). Para determinação da reprodutibilidade por meio dos dados do teste e do reteste, foi utilizado o teste T-Student Pareado. Neste teste a reprodutibilidade é demonstrada com valores maiores que o valor de significância adotado (5%).

4) Sensibilidade

• Individual das questões do protocolo: os 5 itens da chave de resposta da ESV (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre), foram agrupados em apenas 2 itens: “ausência” e “presença”, independente da frequência de ocorrência. O teste de Igualdade de Duas Proporções foi utilizado para comparação dos grupos com e sem queixas vocais.

• Mudança com tratamento: comparação dos resultados pré e pós-terapia fonoaudiológica em 18 pacientes com queixas vocais, diagnóstico médico otorrinolaringológico de disfonia e indicação de fonoterapia, submetidos a 8 sessões de terapia fonoaudiológica administradas pelo mesmo terapeuta com os escores da ESV e da avaliação perceptivo-auditiva de uma vogal “é”, por meio do Teste T-Student Pareado. As gravações de voz foram feitas em níveis de frequência e intensidade

confortáveis aos indivíduos, utilizando-se um microfone de cabeça posicionado a 5 centímetros e 45º da boca dos indivíduos. As emissões vocais foram gravadas e editadas pelo programa Sound Forge (versão 4.2). A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por uma fonoaudióloga especialista em voz com alta confiabilidade intra- sujeito (acima de 90%). As gravações vogais “é” pré e pós fonoterapia de cada um dos 18 sujeitos foram apresentadas aos pares para o avaliador, que não sabia qual era pré e qual era pós-terapia. A fonoaudióloga ouviu os pares de emissões de cada paciente com fone de ouvido e utilizou a escala analógica-visual de 100 milímetros para avaliar cada emissão de acordo com o grau geral do desvio da qualidade vocal. A oitava sessão de terapia não necessariamente correspondeu à alta fonoaudiológica.