Partie pratique
CONTROLE POSTOPERATOIRE :
Il a été clinique basé sur l’évaluation de la gène fonctionnelle selon la NYHA ; radiologique avec calcul du rapport cardiothoracique ; et échocardiographique avec mesure des diamètres du VG et une évaluation de la fonction du VG (FR et FE)
Parmi les 37 patients survivants, 5 sont perdus de vue, 4 patients sont décédés respectivement à 1 an, 3ans, 5ans et 7ans. Les causes des décès tardifs étaient : L’insuffisance cardiaque terminale chez 2 patients, une dissection aortique aigue chez un patient et une endocardite infectieuse sur prothèse avec choc septique chez un patient ; Le délai moyen de contrôle est 69,7 ± 67 mois. Le statut fonctionnel lors du contrôle trouve 23/32 (71,9%) asymptomatique, 7 patients (21,9%) rapportent une dyspnée classe II de la NYHA et 2 patients (6,2%) sont en insuffisance cardiaque. La comparaison de l’état fonctionnel pré et postopératoire montre une nette amélioration clinique (figure1
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« annexes »). Les diamètres ventriculaires ont diminué de manière significative comme le montre le rapport cardio-thoracique (0,54 ± 0,05 postopératoire vs 0,61 ± 0,05 préopératoire avec p < 0,02) et les données échocardiographiques (DTSVG préopératoire = 61,7 ± 8,5 mm vs 36,7 ± 10 avec p < 0,0001).
La fonction contractile s’est également améliorée (FR postopératoire = 29,9% vs 18,6 % en préopératoire et FE postopératoire = 55,2 % vs 36,2 % en préopératoire avec p < 0,0001)
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DISCUSSION :
D’après les résultats de notre étude, le remplacement valvulaire aortique en cas d’insuffisance aortique chronique isolée au stade de dysfonction systolique est bénéfique en terme d’amélioration de l’état clinique et de récupération de la fonction systolique du VG. L’insuffisance aortique chronique est connue par une évolution insidieuse sur de longues années avant l’apparition des signes cliniques. Le délai d’apparition de la symptomatologie fonctionnelle est souvent long. Scognamiglio a rapporté un délai préopératoire moyen de 25 ans chez un groupe de patients non traités médicalement et 36 ans en moyenne chez les patients traités par les vasodilatateurs. « a une gène fonctionnelle selon la NYHA = 2,8 ± 0,9 en préopératoire vs 1,4 ± 0,7 en postopératoire sans qu’elle soit significative de point de vue statistique p = 0,14.
Dans notre série, le délai moyen d’apparition des signes cliniques est de 6,3 ans. Ceci est lié au fait que la majorité des patients sont des militaires et que l’on procède fréquemment et régulièrement aux visites médicales systématiques, par conséquent le diagnostic de l’IA aussi bien symptomatique qu’asymptomatique est fait souvent de manière précoce.
Ces constatations confortent l’hypothèse stipulant que les patients jeunes développent plus rapidement la dysfonction du VG que les patients âgés et que l’ancienneté de l’IA n’est pas en elle-même un facteur prédictif de la survenue de la dysfonction du VG. Contrairement aux autres valvulopathies où l’indication opératoire est généralement codifiée selon les recommandations internationales, dans le cas de l’IA chronique, elle reste controversée et souvent difficile à porter. Le principe est de corriger la fuite avant que la fonction VG ne
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soit altérée ce qui est difficile à apprécier. En effet les indices classiques de la fonction systolique du VG sont modifiés par la dilatation du VG qui s’adapte au fur et à mesure aux nouvelles conditions hémodynamiques. L’histoire naturelle de l’IA chronique est bien connue. Selon Bonow et Borer, le pronostic dépend essentiellement de la fonction VG; D’après ces études, si la fonction VG est conservée, le risque d’apparition des symptômes cliniques et de la dysfonction VG est moins de 6% par an. Le risque de développement d’une dysfonction systolique du VG alors que le patient est encore asymptomatique est moins de 3,5% par an et le risque de mort subite ne dépasse pas 0,2% par an.
L’apparition des symptômes marque un tournant évolutif de la maladie. Trasoutchi rapporte un taux de mortalité de 30% dans l’année qui suit 65% à 2 ans et 87% à 7 ans. Dans une méta-analyse publiée dans les guidelins américains (American college of cardiology and AHA) ayant regroupé 7 études totalisant 490 patients porteurs d’une régurgitation aortique sévère, l’apparition des symptômes ou la survenue de la dysfonction VG est estimée à 4,3% par an et le risque de mort subite est rare et estimé à 0,2% par an chez les patients suivis durant 6,4 ans. Cependant, la détérioration de la fonction systolique du VG augmente le risque de développer les symptômes de plus de 25% par an. Bonow et All ont pu constaté d’après un long suivi des patients porteurs d’IA que l’on peut distinguer 2 groupes : des patients à faible risque qui restent longtemps asymptomatiques et des patients qui développent rapidement une dysfonction VG avant même l’apparition des symptômes et qui peuvent nécessiter la chirurgie dans 15 à 20%. Depuis les 2 dernières décennies, l’usage systématique des médicaments diminuant la post-charge a nettement amélioré le statut fonctionnel des patients ce qui retarde souvent le traitement chirurgical.
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Concernant l’impact du traitement vasodilatateur sur les résultats de la chirurgie, les opinions sont divergentes. Scognamiglio a rapporté des résultats satisfaisants dans le groupe traité préalablement par la nifedipine surtout en terme de survie à long terme (85% vs 78% avec p=0,001). Pour mieux comprendre l’effet du traitement médical, il faut se référer à l’étude physiopathologique de William H. Gaasch qui a décrit 3 stades principaux dans l’évolution de l’IA chronique : le stade compensé, le stade transitionnel et le stade décompensé. Dans le stade compensé, la majorité des patients est asymptomatique, le retentissement hémodynamique est modéré et l’effet du traitement médical est nettement meilleur. Dans une étude randomisée, Naunan Deider a constaté que l’arrêt du traitement vasodilatateur n’a pas d’effet sur les paramètres du VG en comparaison avec les patients traités. Au stade transitionnel, les patients sont souvent asymptomatiques en dépit d’une dilatation importante du VG. L’effet du traitement vasodilatateur est très bénéfique, mais c’est surtout le moment optimal pour proposer le patient à la chirurgie. Enfin, au stade décompensé les patients sont symptomatiques en raison d’une altération de la fonction systolique du VG.
Actuellement, il est recommandé de corriger l’IA avant l’apparition des symptômes cliniques et de la dysfonction VG. Les données de la littérature rapportent une incidence relativement élevée des patients à fonction VG altérée parmi les opérés pou l’IA chronique : Eva Thomas 35%, 38% dans la série de Chukwuemeka. Les mêmes résultats sont retrouvés dans la série d’Elisabeth klodas et de R. Scognamilio. Dans notre série, 1/3 des patients avait une dysfonction VG (33%).
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La dysfonction VG est sans doute un facteur de risque opératoire surtout lorsque la FE est effondrée en raison de la crainte d’une dysfonction irréversible due à la fibrose myocardique. Malgré la récupération partielle de la fonction systolique, il persiste toujours une dysfonction diastolique du VG qui a un impact sur la survie à long terme. Dans ce groupe de patients, les résultats ne sont pas toujours satisfaisants après le RVA. Le taux de mortalité avoisine 14% et la survie à moyen et à long terme est diminuée. Certains paramètres figurent parmi les indices de mauvais pronostic comme : clase III / IV de NYHA, DTSVG ≥ 55 mm, DTDVG ≥ 75 mm, index de masse du VG ≥ 200% de la valeur normale. Ces mauvais résultats constituent une raison justifiant la contre-indication chirurgicale pour certains auteurs. Cependant, pour certains auteurs même les patients présentant une diminution importante de la FE peuvent être améliorés par la chirurgie, même si les risques d’une mauvaise évolution postopératoire sont notablement élevés. En effet, les résultats sont nettement améliorés durant la dernière décennie en comparaison avec les données d’avant 1985 en raison des progrès réalisés dans les techniques chirurgicales, la protection myocardique, l’indication chirurgicale portée à temps, l’avènement des prothèses valvulaires de bon profil hémodynamique et une prise en charge adéquate en réanimation. Le taux de mortalité dans notre série se rapproche de ce qui est rapporté par certaines séries. Ce taux de mortalité est doublé lorsque la fonction VG est effondrée, 14% dans la série de Henry. C’est dans ce groupe que la dépression myocardique est irréversible et reste difficile à détecter par l’échocardiographie mais documentée par certaines études histologiques. Le taux de survie à 5 ans est de 91% est similaire à celui rapporté par Klodas et Roland Scogniamilio.
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Dans le groupe des patients asymptomatiques et pauci-symptomatiques, le RVA au stade de dysfonction VG est bénéfique. Le statut fonctionnel des patients survivants est nettement amélioré avec :
NYHA = 0,45 en postopératoire vs NYHA = 2,4 en préopératoire Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature. La fonction VG s’est presque normalisée témoignant de la réversibilité de la cardiomyopathie chez ces patients.
Les limites de l’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective avec un échantillon de patients réduit et souffre des insuffisances des études rétrospectives.
Les résultats seraient pertinents si les patients ont été répartis en 3 groupes : compensé, transitionnel et décompensé. Le pronostic est différent d’un groupe à l’autre d’après Wiliams.
Le groupe de patients à FE effondrée, connu par des résultats médiocres mérite une exploration particulière à la recherche d’une réserve contractile pour détecter une éventuelle myocardiopathie irréversible surtout lorsque le DTD du VG > 80 mm. L’échocardiographie de stress n’est pas un examen de pratique courante chez nos patients valvulaires.
L’âge jeune des patients et l’absence de comorbidités peut expliquer la faible incidence des complications postopératoires et la meilleure survie à moyen terme.
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Conclusion
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Le remplacement valvulaire aortique est sans doute bénéfique en cas d’insuffisance aortique chronique au stade d’altération de la fonction systolique du VG. Il peut être réalisé au prix d’un risque opératoire acceptable mais le gain fonctionnel et hémodynamique est très satisfaisant. Cependant, il est toujours préférable de porter l’indication avant la survenue de la dysfonction VG qui ne doit en aucun cas être à elle seule une contre-indication opératoire.
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Annexes
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Tableau 1 : Données démographiques
Variables Moyenne ± SD/Nbre - %
(n = 40) * Age (année) * Sexe (femme/homme) * NYHA : - Asymptomatique - II - III - IV
* Etiologie de l’IA : - Rhumatisme
- Endocardite infectieuse - Bicuspidie - Dystrophie - Dissection ancienne - Spondylarthrite ankylosante - Polyarthrite rhumatoïde * Comorbidité - Insuffisance rénale
- Broncho-pneumopathie chronique obstructive - Dysthyroïdie
- Anémie - Hyperuricémie
* Traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion * Facteurs de risque cardiovasculaire
- diabète
- hypertension artérielle * Pression artérielle diastolique (mmHg) * Rapport cardio-thoracique
* Index de masse corporelle (Kg/m²) * Euroscore 46,4 ± 12,6 9/31 6 (15%) 10 (25%) 20 (50%) 4 (10%) 23 (57,5%) 5 (12,5%) 5 (12,5%) 4 (10%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 3 (7,5%) 30 (75%) 1 (2,5%) 8 (20%) 50,7 ± 12,6 0,60 ± 0,05 23,4 ± 4 4,3 ± 4
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Tableau 2 : Données échocardiographiques
Variables Moyenne ± SD (n = 40) Oreillette gauche (mm) DTSVG (mm) DTDVG (mm) FR (%) FE (%) PAPS (mmHg) PHT DJO Grade de l’IA - IA grade III - IA grade IV 46 ± 9,3 61,7 ± 8,5 77,3 ± 15 18,7 ± 4 36,2 ± 7,2 44,5 ± 15,6 238 ± 98 13,5 ± 5,5 16 (40%) 24 (60%) PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique
PHT : pressure half-time (temps de demi-ascension) DJO : diamètre du jet à l’origine
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Tableau 3 : Données opératoires
Variables Moyenne ± SD (n = 40)
Indication chirurgicale - Urgente - Elective Inotrope préopératoire Durée CEC (min) Durée Cao (min) Durée VA (heures)
Durée séjour postopératoire (jour) Mortalité opératoire
Bas débit cardiaque DMV IR Insuffisance hépatique AVCI Reprise chirurgicale Support inotrope BCPIA RVA Bentall PAC associé 3/40 (7,5%) 37/40 (92,5%) 5 (12,5%) 86,7 ± 23,8 56 ± 18,5 12,1 ± 10 44,7 ± 28 3 (7,5%) 9 (22,5%) 3 (7,5%) 6 (15%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 24 (60%) 1 (2,5%) 37 (92,5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%)
- CEC : circulation extracorporelle - BPCIA : ballon de contre-pulsion intra- - CAo : clampage aortique aortique
- VA : ventilation artificielle - PAC : pontage aorto-coronaire - DMV : défaillance multi-viscérale - IR : insuffisance rénale
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Tableau 4 : comparaison des données pré et postopératoires
Variables Préopératoire Postopératoire p (n=40) (n=32) PAD (mmHg) 50 ± 12 74,2 ± 10 0,9 RCT 0,61 ± 0,05 0,54 ± 0,05 0,02 DTS VG (mm) 61,7 ± 8,5 36,7 ± 10 0,001 DTD VG (mm) 77,3 ± 15 53,5 ± 8,7 0,001 FR (%) 18,7 ± 4 29,9 ± 5,9 0,001 FE (%) 36,2 ± 7,2 55,2 ± 10 0,02 Délai de contrôle (mois) 69,7 ± 67
PAD : pression artérielle diastolique RCT : rapport cardio-thoracique
DTSVG : diamètre télésystolique du ventricule gauche DTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche FR : fraction de raccourcissement
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NYHA Préopératoire Postopératoire
I
II
III
IV
Figure 1 : Statut fonctionnel après chirurgie
23 6 10 7 1 20 4 1
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Résumés
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Résumé
Chirurgie de l’insuffisance aortique chronique avec dysfonction ventriculaire gauche Auteur : SAGHIR Salahiddine
Mots clés : Insuffisance aortique chronique, dysfonction ventriculaire gauche, remplacement valvulaire aortique
Le but de cette étude est de vérifier si la chirurgie améliore ou normalise la fonction systolique du ventricule gauche.
Cette étude rétrospective a colligé 40 patients, la dysfonction ventriculaire gauche a été évaluée par échocardiographie doppler. Ont été inclus les patients avec une fraction d’éjection ≤ 45%. En préopératoire, 6 patients (15%) étaient asymptomatiques, 10 (25%) avaient une dyspnée classe II de la NYHA, 20 (50%) classe III et 4 (10%) classe IV. La FE moyenne était de 36,2 ± 2%.les diamètres télésystoliques et télédiastoliques du VG étaient respectivement de 61,7 ± 8,5 mm et 78,9 ± 9,7 mm. L’IA a été quantifiée grade III chez 16 patients (40%) et grade IV chez 24 (60%).
37 patients ont eu un remplacement valvulaire aortique et 3 une intervention de Bentall. La mortalité opératoire était de 7,5% (3 décès). Le délai moyen de contrôle postopératoire était de 69,7 mois. Parmi les survivants, 5 ont été perdus de vue et 32 ont été contrôlés. Une amélioration clinique a été notée chez la majorité des patients. 60% des patients (24/40) étaient au stade III et IV de la NYHA en préopératoire vs 6,25% (2/32) au contrôle.
La fraction d’éjection a augmenté après la chirurgie, 36,2 ± 2 % en préopératoire s 55,2 ± 10 % en postopératoire et les diamètres du VG ont également diminué (DTSVG = 78,9 ± 9,7 mm vs 53,5 ± 8,7 mm avec p < 0,001). Le taux de survie est respectivement de 94% à 3ans, 91% à 5ans et 89% à 7ans.
La chirurgie améliore de manière significative l’état clinique et la fonction systolique du VG chez la majorité des patients.
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Summary
:Surgery for chronic aortic regurgitation with left ventricular dysfunction Author: SAGHIR Salahiddine
Key-words: aortic regurgitation, aortic valve replacement, left ventricular dysfunction Aortic valve replacement improves clinical symptoms and left ventricular systolic function in patients with chronic aortic regurgitation despite a higher surgical risk. The objective of this study is to determine if left ventricular function will be normalized after surgery.
This retrospective study included 40 patients, with chronic aortic regurgitation and left ventricular systolic dysfunction who were evaluated by echocardiography doppler. Were included, patients with left ventricular ejection fraction ≤ 45%. Preoperatively, six patients (15%) were asymptomatic, ten (25%) were in NYHA II, half (50%) in NYHA III and four (10%) in NYHA IV. The mean preoperative ejection fraction (EF) was 36.2 ± 2%. The mean end systolic and diastolic dimensions were 61.7 ± 8.5 mm and 78.9 ± 9.7 mm respectively. Aortic regurgitation was quantified grade III in sixteen patients (40%) and grade IV in twenty four (60%).
37 patients underwent aortic valve replacement and 3 Bentall operations. Hospital mortality was 7.5% (3/40). The mean follow-up period was 69.7 months. All survivors patients were investigated, of these 5 were lost and 32 were controlled. Symptomatic improvement was noted in most of the survivors. 60% (24/40) were severely symptomatic before and only 6.25% (2 / 32) during follow-up. The ejection fraction increased significantly after surgery, (36.2 ± 2% in preoperative period vs 55.2 s ± 10% in postoperative period, p <0.02). Left ventricular diameters decreased significantly also. Survival rates were 3-year 94%, 5-year 91% and 7-year 89%.
Despite reduced left ventricular systolic function, aortic valve replacement in chronic aortic regurgitation was associated with acceptable operative risk. Surgery improves functional status, symptoms and ejection fraction in most patients.
69 : . . . 2 ± 36.2 37 . 5 . 2 ± 36.2 .
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