Partie II – Indicateurs et gestion hospitalière
Chapitre 2 : Analyse de la consommation des médicaments dans l’hôpital face au nouveau
2.3 Contexte belge : Historique et financement des médicaments
En Belgique, l’assurance soins de santé et indemnités est gérée par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI). Les organismes assureurs (tels que les mutuelles) remboursent des soins de santé, y compris les médicaments sous certaines règles.
En juillet 2006, la Belgique instaure un nouveau financement des médicaments dispensés aux patients hospitalisés. Afin de comprendre l’impact de ce nouveau système de financement, nous reprendrons l’explication du financement avant et après 2006.
Financement des médicaments avant Juillet 2006
Avant juillet 2006, on distingue 5 catégories de remboursements des médicaments par l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) : A, B, C, Cs et Cx (Tableau 8).
Tableau 8 - Remboursement des médicaments par classe
La catégorie A représente les spécialités d’importance vitale, ils sont remboursés à 100%. La catégorie B reprend les spécialités importantes sur le plan thérapeutique et sont remboursés mais avec une participation du patient appelé ticket modérateur. La catégorie C reprend les spécialités pour les traitements symptomatiques et sont remboursés à 50% (C), à 40% (Cs) ou 20% (Cx). Aucun remboursement n’est prévu pour les médicaments de catégorie D.
Le patient est facturé pour la partie non remboursée par l’organisme assureur plus un forfait de 0,62 Euro par jour d’hospitalisation.
Pour l’hôpital, avant juillet 2006, les spécialités pharmaceutiques prescrites étaient donc facturées à 100%, soit à l’organisme assureur, soit au patient.
CATEGORIE INTERVENTION O.A. INTERVENTION PATIENT A
Nouveau financement à partir de Juillet 2006
L’évolution des dépenses pour les spécialités pharmaceutiques, +38% de 2000 à 2005, se répartit différemment entre les médicaments dispensés en officines publiques (+30%), pour les patients ambulants (+151%) et pour les patients hospitalisés (+22%). Afin d’essayer de contrôler cette augmentation, une forfaitarisation partielle est instaurée au 1er juillet 2006 pour les hospitalisations classiques dans les hôpitaux généraux aigus. Les hôpitaux psychiatriques et chroniques ne sont donc pas concernés. Cette forfaitarisation est applicable à 927 principes actifs remboursés en 2003 dans les catégories A, B, C, Cs et Cx.
Des spécialités sont exclues de la forfaitarisation ; ces spécialités répondent à deux règles générales :
“D’une part, si le principe actif présente un intérêt important dans la pratique médicale, compte tenu des besoins thérapeutiques et sociaux et de son caractère innovateur et d’autre part, si son coût est susceptible de freiner fortement son administration auprès des bénéficiaires hospitalisés en cas de forfaitarisation de l’intervention de l’assurance” (INAMI 2006). Des règles spécifiques sont également appliquées afin d’exclure du forfait d’autres spécialités : radio-isotopes, médicaments orphelins, spécialités du chapitre IVbis, spécialités destinées au traitement des maladies métaboliques ou des désordres enzymatiques, cytostatiques et immunomodulateurs/immunosuppresseurs, facteurs hématopoïétiques, hémostatiques et antithrombotiques, Immunoglobulines et albumines, antiviraux et anti-SIDA, antidotes et hormones de croissance.
Pour les spécialités hors forfait, la facturation s’effectue comme avant le 1er juillet 2006.
Pour les médicaments dans le forfait, l’hôpital facture aux organismes assureurs 25% comme avant le 1er juillet et remplace les 75% restant par un forfait par admission.
Le Tableau 9, ci-dessous, reprend la partie facturable ou non suivant les catégories de médicaments et le destinataire de la facture, et selon que le médicament est dans la liste des
« inclus dans le forfait » ou non.
Le forfait par admission est calculé par hôpital pour toute admission à partir du 1er juillet 2006 et déterminé par le case-mix de l’hôpital. Après une détermination du budget national forfaitarisé et des moyennes nationales de consommation des médicaments inclus dans le forfait par APR-DRG et par niveau de sévérité, le calcul de l’enveloppe individuelle de l’hôpital est effectué et les modalités de liquidation de l’enveloppe individuelle sont déterminées.
Nous pouvons dire qu’avant le 1er juillet 2006, il n’y avait pas d’incitant à une utilisation rationnelle des médicaments. Les spécialités prescrites étaient facturées à 100% soit à l’organisme assureur, soit aux patients. Les médecins n’étaient pas sensibilisés au prix du médicament et ont souvent adopté des habitudes de prescriptions répondant non seulement aux besoins du patient mais également à différents critères allant de la facilité de prescription pour la pharmacie, pour le personnel infirmier, etc. à des facilités offertes par l’industrie pharmaceutique qui agit au niveau du prescripteur. Bien qu’un formulaire
thérapeutique existe, il était difficile pour la pharmacie hospitalière de ne pas répondre à
Spécialités catégorie D Pas facturable 100%
Spécialités chapitre IV
Pas facturable Couvert par les 0,62 € par jour
Tableau 9 - Facturation des médicaments donnés aux patients hospitalisés à partir de 2006 (Source : INAMI 2006)
Depuis l’introduction du nouveau financement des médicaments, il était nécessaire d’analyser tout d’abord la position de l’hôpital (en gain ou en perte) et de définir les actions possibles pour améliorer sa performance. Trouver des indicateurs de performance que l’on peut suivre à court terme était important car les montants en jeu sont importants et les actions ne donnent pas toujours un résultat immédiat. Il fallait également voir l’impact de ce financement sur les prescriptions, sur les patients et voir comment l’hôpital pouvait concilier tous les paramètres en restant performant économiquement.
2.4 Méthode et matériel
Méthodologie
Afin d’analyser la position de l’hôpital, un grand volume d’information était nécessaire comprenant les données complètes de facturation des médicaments par séjour, des données sur le patient, des informations médicales nécessaires à déterminer la pathologie du patient (en APR-DRG) et son degré de sévérité.
Nous avons développé un modèle multidimensionnel afin de permettre une analyse des prescriptions par séjour sous différents critères et remplir les objectifs suivants :
Voir si l’hôpital est dans une position de perte ou de gain avec le nouveau financement ; Connaître la tendance attendue pour les prochaines années, dans l’état actuel ;
Analyser les médicaments les plus prescrits, pour quels patients, dans quels services, par quels médecins et par catégorie ATC ;
Comparer les consommations moyennes par patient, par pathologie/sévérité aux mêmes consommations moyennes nationales ;
En se basant sur ces consommations, analyser les médicaments alternatifs qui pourraient être suggérées aux prescripteurs en tenant compte des fournisseurs, des génériques disponibles, des formes de médicaments existants, de la durée de séjour du patient, etc. ;
Relater aux services leurs consommations et coûts, comme base de discussion ;
Trouver des indicateurs qui peuvent suivre consommations, coûts et position bénéfice/perte.
Afin d’améliorer la position de l’hôpital face au forfait, différents groupes de travail ont été mis sur pied sur base des groupes ATC et des prescripteurs concernés. Dans chaque groupe de travail, les éléments importants du nouveau financement ont été expliqués, la consommation des médicaments principaux (ceux avec un prix important et une utilisation normale ou ceux avec un faible prix mais un volume important consommés) ont été présentés avec une analyse complémentaire du département Pharmacie.
La mise à disposition du modèle et les discussions des groupes de travail ont amené à prendre des décisions dont il faut, par après, évaluer le suivi par des indicateurs et en réévaluer les effets les années suivantes.
Description des données
Afin d’analyser les modèles de consommation, les données suivantes ont été utilisées au niveau de l’hôpital : la facturation complète des médicaments par admission, les données administratives du patient tels l’âge, le type d’admission (hospitalisation, hospitalisation de jour, passage en Urgences, polyclinique), la durée de séjours, etc. Des données médicales ont été reprises incluant les diagnostics principaux et secondaires codés selon le
« International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modifications coding (ICD-9-CM)” et les procédures principales. Cette information médicale permet de déterminer la
pathologie et sa sévérité suivant le codage en APR-DRG (All Patient Refined DRG du grouper 3M version 15).
Les données de prescriptions sont collectées dans tous les départements médicaux et chirurgicaux de l’hôpital, par patient, par séjour, par service, par médecins et encodés par le département Pharmacie qui envoie les produits prescrits au lit du patient. La procédure, à ce stade est en cours d’informatisation mais n’est pas encore complète. De là, les spécialités pharmaceutiques sont facturées aux organismes assureurs et/ou aux patients.
Vu le double objectif de l’enregistrement des données, fournir le produit et le facturer, la qualité des données est, pour ainsi dire, entièrement représentative de la consommation pharmaceutique dans l’hôpital. Les montants facturés son également validés par les organismes nationaux d’assurances de la Santé pour les aspects légaux et pour l’acceptation des prix de référence établis par l’I.N.A.M.I.
Les données administratives et médicales font partie de l’enregistrement des données RHM (voir I.2.1.5 et I.2.3.1) et peuvent être donc considérées comme valides et acceptables vu que ces données sont utilisées pour le financement même des hôpitaux. Le but est néanmoins de les enregistrer le plus rapidement possible afin de les utiliser en interne avant l’envoi au SPF-SP.
Les données de facturation, médicales et administratives sont rassemblées, identiquement à la procédure de la Cellule Technique (voir I.2.2.1) et ramenées dans un modèle qui permet d’analyser les données internes à l’hôpital, mais également de les comparer aux données nationales utilisées pour le financement.
Description du modèle
Comme les objectifs de l’étude demandent un niveau détaillé des informations suivant des critères variés, et d’être visualisés par des personnes non informaticiennes, un modèle multidimensionnel a été construit. Un outil Internet a été donné aux utilisateurs ; ils sont ainsi capables d’accéder directement les rapports standards, de créer de nouveaux et même d’analyser eux-mêmes les données.
Le calcul du forfait étant basé sur la facturation des spécialités pharmaceutiques aux organismes assureurs d’une part et sur les moyennes de consommations par pathologie et par sévérité, il est donc nécessaire, pour toute analyse de construire un modèle croisant les données de facturation avec les données du RCM par patient. Ce modèle permet de suivre, dans le temps, les consommations, en montant et en quantités, par type de spécialités, par prescripteur et/ou par service, mais également par pathologie et par sévérité. Le système d’information construit comporte les dimensions suivantes :
o Années et mois de facturation
o Années et mois d’administration des médicaments au patient o Années et mois RHM de sortie du patient
o Site d’administration des médicaments o Type d’admission
o Service
o Médicaments regroupés par code ATC o Médecins
o Forfait, médicaments inclus ou exclus du forfait o Catégorie de remboursement
o Pathologie (par MDC et par DRG) o Pathologie Médicale ou Chirurgicale o Sévérité
o Séjours
o Mesures : montants facturés et non facturés, quantités, prix unitaires, nombre de patients, durée moyenne de séjour, consommation moyenne nationale, durée moyenne nationale de séjour, les doses journalières (drug daily doses - DDD et DDA pour les antibiotiques), prix par produit et par forme, etc.
Chaque dimension est un critère de sélection pour une analyse, que ce soit à un niveau détaillé ou globalisé. Chaque dimension peut être croisée avec n’importe quelle autre. Le système d’information permet une consultation immédiate et interactive sur un Intranet et possède des fonctionnalités d’analyse qui sont démontées.
Le modèle relie les données de facturation par patient avec leurs données médicales, la consommation de médicaments, les forfaits par admission et les données moyennes nationales de consommations et de durées de séjour pour comparaison sur plus de 9 années actuellement.
Sur base du modèle développé, différentes analyses ont été réalisées. Elles ont permis une explication et un état des lieux aux médecins par spécialité, aux groupes de travail, à la pharmacie et à la Direction médicale. Quelques analyses réalisées sur base du modèle sont : o Analyse des consommations par classe ATC des médicaments selon qu’ils sont dans- ou
hors-forfait. Cette analyse permet d’analyser la répartition des consommations par grandes classes de médicaments et de les adresser aux médecins spécialistes. Ceux-ci pourront ainsi analyser leurs consommations, les formes prescrites, les substitutions possibles suivant leur prix et les quantités prescrites face aux besoins des différents patients et l’évolution de leur état de santé.
o Analyse des consommations par pathologie et par sévérité. Cette analyse permet de comparer la consommation dans l’hôpital par rapport à la consommation nationale pour une pathologie/sévérité donnée. Elle permet également de voir les disparités de consommation hôpital/nationale pour une même pathologie, éventuellement en fonction de la sévérité.
La Figure 27 - Consommations par APR-DRG reprend pour les hospitalisations classiques de 2010 et pour les MDC/DRG repris, le nombre de patients dans la pathologie, le montant moyen de consommation de médicaments par patient au niveau national et ce même montant au niveau de l’hôpital. La durée de séjour pouvant être une raison d’une
disparité, la durée moyenne de séjour dans la pathologie au niveau national et au niveau de l’hôpital sont repris. Le montant de la perte (en rouge) ou du gain (en vert), c'est-à-dire le montant reçu (Forfait * le nombre d’admissions) – le montant non facturé (ou 3 X le montant facturé) pour les médicaments compris dans le forfait.
o Analyse par médicament des consommations, prix, nombre de patients, quantité prescrite, etc. Cette analyse permet de regarder, médicament par médicament, leur utilisation selon différents critères dont le prix, la quantité prescrite, la forme, etc. Cette analyse permet à la pharmacie d’évaluer les possibilités de substitution d’un médicament vers un autre, avec les avantages et inconvénients de cette substitution, y compris d’un fournisseur à l’autre.
Figure 27 - Consommations par APR-DRG (Souce : Modèle Pharmacie)
o Evolution des consommations dans le temps. Cette analyse permet de voir l’évolution historique des médicaments prescrits ainsi que l’évolution de ces prescriptions après les différentes actions de sensibilisation des médecins et autres actions entreprises.
L’écran des prescriptions par mois (Figure 28) montre d’une part, sur l’échelle de gauche, les consommations totales à 100% (MTOATot100) et les montants facturés aux organismes assureurs (MTOA Fact) et d’autre part, sur l’échelle de droite, le forfait par admission alloué pour l’année de Juillet à Juin de l’année suivante, la consommation moyenne par patient et le montant moyen reçu par patient. Ces deux dernières informations montrent directement l’écart entre consommation et revenu moyen par patient. Cet indicateur étant connu dès la finalisation de la facturation, il est le premier indicateur devant servir d’alarme à l’équilibre de la balance.
Figure 28 - Prescriptions par mois (Source : Modèle Pharmacie)
Sur base des écrans, des rapports et des analyses interactives pouvant être effectuées en direct, le modèle développé permet de répondre à tous les objectifs fixés. Quelques informations concernant les produits et les fournisseurs doivent encore être ajoutées par le département Pharmacie afin de faciliter les suggestions de médicaments alternatifs aux médecins et groupes de travail.
Les groupes de travail
Les groupes de travail (GT) sont définis au départ d’une évaluation des coûts des médicaments. Le top 50 de ces médicaments a permis de choisir 9 classes ATC (anatomique, thérapeutique, chimique) ayant les conséquences les plus importantes dans le cadre de la forfaitarisation des médicaments. Ces 9 classes ont chacune fait l’objet d’un groupe de travail réunissant des experts de ces médicaments.
Cette approche est une aide précieuse mais qui n’utilise qu’un critère d’analyse principalement économique. La bonne utilisation des produits peut être liée à l’observance de guidelines institutionnelles, nationales ou internationales.
Les GT se sont constitués, à l’initiative de la Direction Médicale, sur base d’un appel à tous les médecins des services concernés. Leur participation était l’expression d’un réel intérêt ; la nature de cet intérêt pouvant être médical ou non. A de rares exceptions, la participation des membres des GT a été très bonne. L’ordre du jour des réunions a toujours été préparé et respecté. Chaque thème a nécessité deux réunions, à l’exception de celui des broncho-dilatateurs.
A la première réunion, trois points ont été respectés pour débuter le travail : rappel des points clés de la forfaitarisation, présentation chiffrée tirée du modèle sur le thème du GT et complément d’analyse par la pharmacie. La discussion de la première réunion a toujours
permis de préciser le champ d’intérêt, de préparer la seconde réunion et d’amener des prises de position.
Les 9 GT constitués concernaient les anesthésiants, les analgésiques, les anti-thrombotiques, les anti-infectieux, les perfusions et l’alimentation parentérale, les bronchodilatateurs, les produits de contraste, les anti-émétiques et les anti-hypertenseurs.
Les GT signent une étape importante de la gestion de la forfaitarisation. Cette étape ne peut être ni unique ni isolée. Chaque année, la nécessité de réorganiser les GT sera réévaluée par la Direction Médicale selon la performance de l’hôpital vis-à-vis du forfait alloué et des moyennes de consommations nationales.
L’analyse par classes ATC permet une première sensibilisation du monde médical, mais une analyse complémentaire par DRG permet d’affiner l’examen des bonnes pratiques.
Le calcul du forfait des médicaments étant lié à la pathologie (et au RHM), la codification des dossiers médicaux est une tâche essentielle à suivre de près (voir chapitre II. 1.5.1 - Codification des séjours).
2.5 Résultats
Les résultats de la recherche peuvent s’analyser à 2 niveaux : analyse de l’impact de la forfaitarisation depuis son introduction et le suivi de la performance avec une recherche et utilisation d’indicateurs.
Analyse de l’impact de la forfaitarisation depuis son introduction
Les années qui ont suivi la mise en place du nouveau système de financement des médicaments, il était intéressant d’en analyser l’impact sur les prescriptions et donc sur la consommation des hospitalisés ainsi que sa prise en compte par les hôpitaux dans leur gestion.
Sur base du modèle défini et après discussion sur les aspects médicaux et économiques au sein des groupes de travail et de la Direction Médicale, des décisions ont été prises et appliquées. Le système d’information a permis de suivre le réel effet des décisions prises tout comme d’autres impacts et déviations.
Comme exemple, l’analyse des produits anti-infectieux (ATC group J) est reprise ci-dessous vu sa première place au niveau des montants dépensés par l’hôpital dans la liste des spécialités incluses dans le forfait donc plus complètement remboursés.
Les produits anti-infectieux représentaient, en 2007, 32% des montants de médicaments facturés inclus dans le forfait et donné à 48% des patients hospitalisés. Les 2 produits principaux dans cette catégorie sont le Cefepime (ATC J01DE01) et le Meropenem (ATC J01DH02), tous deux des antibactériens intraveineux, qui représentent, à eux seuls, plus de 10% de tous les médicaments facturés. Si l’on ramène le montant non-facturable de tous les produits antibactériens à utilisation systémique (75% des montants anciennement facturables) au nombre total des patients hospitalisés, le coût représente 49 Euros par
patient et 28% du forfait reçu par admission, pour la première année du nouveau financement. Il est aussi bien connu que le coût financier d’un traitement antibiotique dans l’hôpital est directement lié à la durée de séjour et à la forme du médicament consommé.
Dans ce contexte, des critères médicaux ont été pris en compte comme la gestion à la résistance aux antibiotiques dans des traitements non appropriés et l’effet des antibiotiques sur la collectivité. Tous les cliniciens acceptent de valider les guidelines internationales. Le
« guide des antibiotiques » de l’hôpital propose des guidelines adéquates mais aucune analyse ne montre si elles sont correctement suivies et si des coûts excessifs ne seraient pas dus à des traitements trop longs ou mal gérés.
Des analyses économiques montrent l’importance de comparer le prix net à l’unité entre les produits (en DDD), tout en tenant compte des 25% payés par les organismes assureurs et le gouvernement fédéral (INAMI). Le passage aux génériques est réellement discuté tout comme la forme du produit dispensé, le risque de confusion lié à l’aspect du médicament, très souvent le même dans cette ligne de produits et les manipulations pour le staff infirmier ou pour la pharmacie. Il n’y a pas d’opposition d’avoir un antibiotique d’un fournisseur pour sa forme intraveineuse et d’un autre pour sa forme orale. Tous les fournisseurs ont été contactés et des remises importantes ont été accordées pour les molécules originales (45% à 65%). Des passages d’un fournisseur à un autre ont été opérés.
Des analyses économiques montrent l’importance de comparer le prix net à l’unité entre les produits (en DDD), tout en tenant compte des 25% payés par les organismes assureurs et le gouvernement fédéral (INAMI). Le passage aux génériques est réellement discuté tout comme la forme du produit dispensé, le risque de confusion lié à l’aspect du médicament, très souvent le même dans cette ligne de produits et les manipulations pour le staff infirmier ou pour la pharmacie. Il n’y a pas d’opposition d’avoir un antibiotique d’un fournisseur pour sa forme intraveineuse et d’un autre pour sa forme orale. Tous les fournisseurs ont été contactés et des remises importantes ont été accordées pour les molécules originales (45% à 65%). Des passages d’un fournisseur à un autre ont été opérés.