Conclusions - Discussion

La réforme de 2002 a fortement bouleversé la philosophie du financement, plus que le financement lui-même. Un ajustement a été nécessaire au niveau global de l’hôpital, pour le corps médical ainsi que pour les procédures à mettre en place. La réforme était nécessaire et les ajustements possibles tout en gardant une qualité équivalente de soins et de confort pour le patient. Le séjour à l’hôpital est dorénavant considéré comme un séjour chirurgical ou de diagnostic et de soins, au sens strict du terme, et une rationalisation a dû être mise en place pour perdre le moins de temps possible entre les actions nécessaires des différents intervenants, durant les transferts du patient ou à sa sortie. Parallèlement, la substitution entre l’hospitalisation classique et celle de jour a été favorisée.

Par rapport aux moyennes de durée de séjour internationales, la Belgique est en constante diminution depuis 2003, et en dessous de la moyenne de l’OCDE. Par rapport à d’autres pays voisins, elle peut encore s’améliorer. Toutes causes confondues, la Belgique a une durée de séjour de 6,9 jours en 2010 (OECD Health Data 2013) contre 7,5 jours en moyenne pour l’ensemble des pays de l’OCDE.

Pour référence, la Figure 20 reprend quelques pays pour l’année 2010-2011.

Figure 20 - Durée de séjour dans les pays de l’OCDE (Source : OECD 2013)

Mais la comparaison des données entre les différents pays exige toutefois une certaine prudence. Certains pays qui avaient une durée de séjour importante en 2000 comme le Japon, la Suisse et la Grande-Bretagne sont en diminution rapide. D’autres facteurs expliquent aussi cette diminution telle l’utilisation de procédures chirurgicales moins invasives, des changements dans les méthodes de remboursements aux hôpitaux et l’expansion de programmes de sortie précoces pour certains patients. La comparaison entre certains pays, dans la Figure 2 ci-dessous, posera certainement d’autres questions, mais il

permet de visualiser la marge entre la Belgique et les pays ayant une durée de séjour encore plus basse. Encore faut-il analyser d’autres facteurs comme l’organisation des soins à domicile, par exemple, qui devrait pouvoir prendre le relais dès la sortie du patient de l’hôpital.

Il est vrai que la durée de séjour est fréquemment utilisée comme indicateur d’efficience.

Tout autre élément restant semblable, un séjour plus court diminue les coûts et déplace certains soins vers l’extérieur dans un cadre moins onéreux. Toutefois, en raccourcissant la durée de séjour, l’intensité des services sera plus élevée et donc plus cher (OECD 2011).

Avec la nouvelle réforme, l’admission est la clé du financement afin d’avoir une activité qui permette de compenser la diminution des durées de séjour nationales. Les acteurs des soins doivent se focaliser sur la justification de chaque journée du séjour du patient, que ce soit aux niveaux de la pathologie traitée, de la sévérité, des complications, des actes techniques à accomplir, des aspects sociaux à la sortie du patient, etc. Si la justification des journées est donnée, une course à la diminution du nombre de journées n’est pas nécessaire mais on doit se recentrer sur le patient, son état et les soins à donner.

Dans cet ordre d’idée, on peut se demander si l’utilisation de la DMSN est appropriée pour le financement car plus on diminue la DMS, plus la qualité et même la sécurité du patient peut être en jeu si l’hôpital fait sortir le patient trop tôt. Cela peut se traduire par une augmentation des réadmissions et donc par un coût final par patient qui risque d’augmenter lui-aussi, en contradiction avec l’objectif initial. Mais différentes études européennes sont plus positives et indiquent que le taux de mortalité lié au modèle de financement par activité diminue et d’autres recherches suggèrent que le modèle incite même les hôpitaux à offrir de meilleurs soins pour réduire les complications et les réadmissions couteuses (Sutherland et al. 2013).

D’un autre côté, il faut que la politique des soins de santé réajuste son système de financement de façon régulière afin que celui-ci reflète au mieux les pratiques médicales, qu’elle comprenne des incitants financiers vers une amélioration de la qualité des soins avec une période de transition pour toute réforme introduite afin que l’hôpital puisse s’ajuster sans crainte de perte financière.

Afin de financer son activité, ses objectifs et sa mission, l’hôpital doit veiller à sa performance et, par la nature du financement, tenir la durée de séjour en adéquation avec la gravité des pathologies traitées. Cela ne peut se faire que par une action combinée entre informations aux médecins, bonne codification des dossiers patients, amélioration des procédures internes afin de réduire au minimum les délais d’attente des patients hospitalisés et de la production de feedbacks aux services sur leur performance. Cela ne saurait se faire sans un dialogue constructif entre médecins, services médicaux, Direction Médicale et Direction Générale qui vise à améliorer la performance globale dont le principal facteur économique est le lit justifié tout en maintenant, au minimum, la qualité des soins et le confort du patient. Toute amélioration ne sera que bénéfice à la compétitivité de l’hôpital qui doit maintenir son niveau d’activité.

La réforme de l’Activité Justifiée a été mise sur pied pour suivre l’activité des hôpitaux et répartir le budget national suivant leur performance suivant le principe de « Pay for Performance » comme dans beaucoup de pays européen. Le premier objectif de l’hôpital a été de s’adapter à ce nouveau financement ; maintenant ses objectifs sont de maintenir son activité, de justifier la durée de séjour, d’améliorer sa position et de calculer les prévisions de budget pour les années à venir.

Le feedback du BMF permet de visualiser la position de l’hôpital parmi les autres, ce qui est important dans l’optique d’une répartition d’enveloppe fermée.

Le développement du système d’information et du modèle est un préalable nécessaire car il permet de définir des indicateurs et des clignotants, de distribuer les résultats, de comparer le case-mix de l’hôpital, nombres de patients traités par pathologie, durées de séjour justifiée avec leurs financements.

La nécessité d’améliorer sa position, de diminuer la durée de séjour et/ou de la justifier, d’informer et de prendre les actions de commun accord entre Médecins, Direction médicale et Direction générale, devient une cause à effet avec le financement et la détermination du budget.

Inpatient Drug Consumption Analysis in face of the new Belgian financing system.

Chapter Abstract in English Purpose

The in-patient drugs reimbursement in Belgian general hospitals has changed in 2006 from full reimbursement from the National Health Services to a forfeit per admission covering 75% of a list of drugs specialties. It is important to analyze if the hospital is in a gain or lost position based on the prescribed drugs in relation to the total reimbursement and define guidelines to improve economical and medical positions.

Summary

A model has been put in place to follow the hospital drugs consumption per pathology, per severity of illness, per service, per drug, per patient, per doctors, etc.

Using this model, consumptions have been discussed in workgroups to analysed medical and economical aspects and try to improve the hospital position facing the fixed pricing, to follow the hospital average consumption amount per patient, per pathology/severity compared to the same national averages, find major indicators allowing to monitor consumption, costs and gain/lost position and see which trend could be expected for the next years.

Conclusion

Based on 7 years of data and after several years of the new financing, the model fulfils the objectives; guidelines have been set up to improve the economical aspect of the drugs prescriptions for the same medical outcome. But the main benefit of the new financing is to bring a dialogue between hospital management, doctors, hospital pharmacy and together take certain actions. However if the forfeit reimbursement seems to be a “Win” for the National Health Authorities and for most of hospitals, it does not include any evaluation of the quality of care, nor of the state of the patient when he leaves the hospital.

Chapitre 2 : Analyse de la consommation des médicaments dans l’hôpital face