7.1. Surveillance
Le risque d’aggravation clinique et biologique est important. La surveillance est identique pendant au moins 48 h jusqu'à stabilisation.
• PA, FC, FR, SpO2 toutes les 6 heures.
• Diurèse, protéinurie à la bandelette toutes les 12h. • Signes fonctionnels d’HTA, barre épigastrique. • Saignements utérin.
urée, créatinine, LDH, ASAT, ALAT, protéinurie des 24h.
Thromboprophylaxie systématique par HBPM : Enoxaparine (LOVENOX®) pendant toute
l’hospitalisation voire 4 à 6 semaines après, surveillance du taux de plaquettes 2 fois/semaine pendant toute la durée du traitement.
L’utilisation des AINS est déconseillée.
Le risque d’aggravation du HELLP syndrome est important jusqu’à J4 après l'accouchement. Le traitement antihypertenseur est diminué progressivement jusqu’au contrôle de la PA.
Bilan étiologique
Une complication de la grossesse peut être l'occasion de découvrir l'existence d'une HTA, ou en tout cas d'en reprendre l’enquête étiologique. En effet, l'HTA est dans l'immense majorité des cas essentielle. Mais il faut cependant de principe évoquer une cause rénale ou surrénale d'HTA secondaire.
Ce bilan est réalisé en fonction des antécédents personnels et familiaux, de la gravité clinique et biologique et de l’anatomopathologie placentaire. Ce bilan est orienté vers la recherche d’une pathologie auto- immune, d’une thrombophilie ou d'une néphropathie.
• NFS, plaquettes, biologie sanguine, hépatique et rénale. • Bilan d’hémostase : TP, TCA, recherche d'auto-anticorps.
• Bilan de thrombose : protéine C et S, anti-thrombine, anticoagulants circulants, mutations des facteurs V , II , VIII.
• Une consultation néphrologique (recherche d’une néphropathie ionogramme sanguin et urinaire, échographie rénale) doit être réalisée pendant l’hospitalisation post-partum.
7.2. Allaitement a) Allaitement naturel
• En cas d’allaitement, le choix du traitement anti-hypertenseur doit tenir compte de son impact sur la santé de l'enfant.
• Les conséquences de l'allaitement sur la santé de la mère • Le choix du traitement anti-hypertenseur
Les molécules sélectionnées comme étant compatibles avec l'allaitement ont un impact nul ou modéré sur la santé de l'enfant. Les trois classes thérapeutiques autorisées sont :
• Les β bloquants : Labetalol, Propranolol
• Les inhibiteurs calciques (Dihydropyridines) : Nifédipine, Nicardipine • Anti-hypertenseurs centraux : Méthyldopa
• L'effet de l'allaitement sur la pré-éclampsie
Plusieurs études ont montré l'effet thérapeutique de l'allaitement sur la PA et le poids des femmes. A long terme l'allaitement semble n'avoir aucun effet protecteur sur la survenue d'une HTA post-ménopausique.
b) Allaitement artificiel
En cas d'allaitement artificiel, il est important de rappeler que certains traitements inhibiteurs de la lactation sont formellement contre-indiqués dans ce contexte.
Une notification de l'ANSM, révèle une augmentation du nombre d'accidents graves en relation avec l'utilisation d'agonistes dopaminergiques comme la Bromocriptine chez les femmes désirant supprimer la lactation. Il s'agissait d'HTA maligne, d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'accidents neurologiques et psychiatriques. De ce fait l'ANSM contre-indique la Bromocriptine chez les femmes ayant ou ayant eu des troubles hypertensifs. Elle est également contre-indiquée chez les patientes ayant des antécédents de maladies coronaires.
7.3. Consultation après une pré-éclampsie
Cette consultation s'adresse à toutes les femmes ayant une pré-éclampsie surtout si elle a été précoce. Elle se réalise au mieux six à huit semaines après l'accouchement. C'est une consultation d'information et
« d'annonce », c'est aussi le moment où la patiente attend des réponses à ses questions et où l'on se doit d'y répondre en termes aisément compréhensibles. En effet, il est particulièrement important de donner des informations précises à la patiente sur ce qui s'est passé.
Il apparaît logique et utile tout d'abord d'affirmer la guérison de cette affection, afin de confirmer que cette pathologie n'est pas venue se surajouter à une affection chronique non détectée. Cette consultation est indispensable pour affirmer qu'il n'y pas de maladies sous-jacentes, vasculo-rénale, thrombophilique ou auto-immune. Le médecin doit également pouvoir évaluer les conséquences potentielles que la pré- éclampsie et ses complications peuvent avoir sur l'état de santé ultérieure.
L'un des objectifs de la consultation est de faire la prévention à long terme. En effet, le médecin doit informer la patiente tant au niveau d'une éventuelle grossesse ultérieure qu'à long terme au niveau du risque cardiovasculaire, rénal et métabolique. Dans l'immédiat, il est important de revoir les modalités de contraception pour mettre en place une stratégie de contraception optimale. L'excès de poids, l'exposition au tabac doivent être abordés, et il faut insister sur la nécessité de faire surveiller régulièrement la PA.
7.4. Contraception
La contraception de la période du post-partum immédiat fait appel à des méthodes particulières. En effet, le risque thrombo-embolique veineux est majoré dans cette période. Le risque est significativement augmenté
jusqu'à six semaines après l'accouchement et au-delà si la pression artérielle n'est toujours pas contrôlée. En effet, le risque est doublé chez les femmes ayant eu une HTA pendant la grossesse.
Pour l'ensemble des femmes, les contraceptions œstroprogestatives sont contre-indiquées en raison de l'augmentation de risque de thrombose veineuse. Ce risque est dû à la fois à la situation propre du post- partum et à l'impact de la contraception combinée.
Les contraceptions progestatives ou mécaniques semblent neutres sur le risque veineux et seront donc préférées.
Concernant le dispositif intra-utérin, si la patiente souhaite ce type de contraception, il n'existe aucune contre-indication dans un contexte d'HTA.