A plusieurs égards, 2010 et 2011 auront constitué deux années charnières pour la convergence. Le quasi-achèvement du programme d’étude fixé par l’IGAS, le renouveau de la méthode de travail à travers le groupe de travail «Evolution du modèle», enfin la mise en œuvre de la convergence
«ciblée» permettent d’esquisser un programme de travail et une trajectoire pour les années à venir.
Les perspectives tracées par le rapport de l’IGAS et par les actions conduites jusqu’à aujourd’hui montrent que la convergence recouvre divers aspects : la convergence faciale elle-même, mais également l’amélioration de la connaissance et de la justification des écarts de coûts, ou les modalités de gestion et d’attribution des MIGAC.
L’approche se doit également d’être pragmatique : pour aboutir, la convergence ne saurait attendre une mise à plat totale de tous les sujets, la solution de toutes les questions de fond soulevées par l’IGAS ou les acteurs, ni la définition d’un modèle cible intangible, par définition inadéquat en regard d’une réalité mouvante : tant les processus de production de soins que les déterminants de leur efficience médico-économique connaissent des évolutions constantes. Dès lors, la convergence doit pouvoir s’adapter à cette dynamique qui opère, en permanence, un reclassement de la performance des acteurs et des secteurs.
Ce pragmatisme conduit à privilégier la conduite de front de plusieurs réflexions :
• La poursuite des travaux engagés, notamment l’achèvement de la v11 par la mise à jour des CMD 14 et 15, ainsi que les efforts de mise à plat des MIGAC ;
• La poursuite d’une convergence ciblée raisonnée, portant sur les activités et tarifs sur lesquels il n’existe pas de doute raisonnable pouvant justifier des écarts de coût ;
• Les évolutions structurelles du modèle, notamment pour prendre en compte des facteurs d’écart de charge inter mais aussi intra sectoriels, notamment l’activité «non programmée» ;
• En parallèle, un travail sur la mesure de l’effort de convergence à accomplir, à défaut d’être en mesure de faire disparaître tous les écarts de périmètre réglementaire.
4.1. La convergence ciblée
La convergence ciblée peut se poursuivre selon deux scénarios pouvant être mixés :
• l’approfondissement avec une convergence ciblée qui porterait sur les mêmes GHM qu’en 2011, avec une attention particulière à avoir sur la maîtrise des effets revenus, et par suite sur la soutenabilité et la pérennité de l’offre de soins ;
• l’élargissement, ce qui fera porter l’effort de convergence par exemple sur les GHM les plus hétérogènes.
4.2. Les évolutions de la structure du modèle
Un certain nombre de changements structurants, comparables à ceux qui avaient été opérés à l’occasion de la création des MIG PDSH et précarité, ou de la mise en place de la V11, devront également être conduits. Certaines évolutions à l’étude, notamment le financement des activités non programmées et les surcoûts non médicaux de la permanence des soins, ont déjà été présentées en partie 3.
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4.2.1. La révision des CMD 14 et 15
Les CMD 14 et 15, correspondant respectivement à l’obstétrique et à la néonatologie, avaient été écartées de la révision de la classification des GHM à l’occasion de la V11 du fait de la nécessité d’échelonner les travaux. Les travaux sont en cours de conduite par l’ATIH et seront aboutis techniquement en 2012. Il en résultera pour ces activités des conséquences comparables à celles de la V11 du fait de la révision de niveaux de sévérité.
A un terme plus lointain, lorsque la CCAM clinique aura pu être élaborée, il pourrait en résulter une évolution des parties médicales de la classification des GHM. En affinant la description au sein de ces GHM, elle permettra sans doute de mieux décrire les différences de pratique et donc de faire progresser la convergence.
4.2.2. Le financement de l’accueil des patients précaires
Deux MIG et le dispositif AME traduisent aujourd’hui les surcoûts générés par la prise en charge d’une telle population : la MIG PASS, la MIG précarité (créée en 2009) et un coefficient de compensation AME.
Comme décrit en § 3.1.5, les premiers travaux de la DREES et de la DHOS-MT2A autour de cette thématique ont permis de définir un premier modèle se basant sur les données disponibles, qui a permis la répartition en 2009 d’une dotation plancher MIG précarité. Le modèle ensuite été amendé en 2010.
Il s’est avéré que cette approche utilisait des données insuffisamment fiables et entraînait donc des effets revenus importants, ce qui compromettait la gestion du modèle dans le temps. Il s’agirait de sortir du modèle actuel en définissant des critères plus fiables de la précarité, ce qui permettrait ensuite de construire plus facilement un modèle de financement.
La question se pose également de compléter ces indicateurs administratifs par des données de type démographique. En effet, il semble intéressant de poursuivre l’étude pour intégrer à terme, dans le modèle de répartition de la dotation précarité une dimension fondée sur la connaissance des bassins démographiques dans lesquels s’inscrit l’activité des établissements.
Un des enjeux des travaux sera d’organiser les articulations entre ces trois types de financements (MIG PASS/ MIG précarité/AME), dont les périmètres respectifs peuvent se recouvrir.
4.2.3. L’homogénéisation des éléments de tarification complémentaires aux GHS
D’autres éléments du modèle tarifaire, plus marginaux que la valeur des GHS elle-même, restent hétérogènes entre secteurs (cf. 2.3.3, g). Ils doivent faire l’objet d’adaptations progressives. Ainsi, un rapprochement des bornes des deux secteurs (cf. le g du § 2.3.3) est à l’étude pour 2013. (Par exemple : à partir d’un case-mix global commun aux deux secteurs, lorsque cela est pertinent).
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4.3. Poursuivre l’amélioration de la prise en compte des écarts de périmètre réglementaire
La partie 2.3 décrit les écarts réglementaires qui ne sont pas, à l’heure actuelle, neutralisés dans le calcul de l’écart facial, ainsi que les difficultés techniques et de principe que soulèveraient un certain nombre de corrections. Ces comparaisons, présentées pour la première fois de manière chiffrée dans ce rapport, devront faire l’objet d’approfondissements de manière à pouvoir les intégrer dans un indicateur d’écart facial unique.
En 2012, des travaux de rapprochement de la règle de facturation des forfaits journaliers hospitaliers (FJH) permettront de neutraliser une partie de l’écart. Le coefficient «Haute technicité»
disparaîtra également, résorbant ainsi deux sources d’écarts.