Conclusion partielle

Uma das preocupações iniciais deste nosso trabalho centrava-se na tentativa de aproximação da lógica da elaboração da decisão médica, do diagnóstico. Apresentava-se todavia, difícil, esta tarefa. Das conversas havidas com os médicos, apercebemo-nos de que nem eles próprios conseguiam «separar as águas» quando lhes solicitávamos que nos apresentassem as dimensões que interferiam na constituição do diagnóstico:

«…principalmente nas situações agudas, principalmente nas situações de emergência, eu às

vezes tenho a percepção da gravidade, que é uma percepção que me foge um bocadinho à lógica de raciocínio que aprendi na escola e que aprendi na Faculdade e que aprendi ao longo da vida nos internatos, e que durante muito tempo achei que era uma lógica…, esta coisa de achar que qualquer coisa ia suceder e eu não percebia bem o que era, e que sempre que fugi a ela percebi que errei; ela tinha fundamento, […] e até tinha vergonha de o confessar; dizia: - sou eu que não funciono bem da cabeça e tenho destas coisas; o que é que não está bem? - dizia -, não sei, alguma coisa vai suceder - e achava que isto era um bocadinho pouco científico; depois aprendi que era uma forma de inteligência como outra qualquer, ao fim de alguns anos, e passei a aplicá-la. […] Comecei a dizer: - mas isto deve ter razão de ser, eu devo estar a recolher informação escondida que há no meu... cá por dentro no meu disco […], e provavelmente será emocional, coisas que eu posso de alguma maneira captar, não sei porque via, que também deve ter a ver com a forma como cada um capta a realidade; cada um capta

da sua maneira e não estou a utilizá-la; […] uma inteligência emocional - …» (MI1F)19_.

Esta a razão por que Clouser se interroga sobre como se pode falar de lógica do diagnóstico quando os médicos se habituaram a olhá-lo mais como uma arte, uma intuição ou simplesmente um golpe de bom senso, havendo, por outro lado, quem o encare como o resultado de um processo de classificação? (1985: 36).

Sendo consensual que na constituição do diagnóstico são convocados, consciente ou inconscientemente, uma série de registos cognitivos científicos, morais, éticos e mesmo de senso comum, poderemos interrogar-nos sobre a fiabilidade do diagnóstico, nomeadamente quando o quadro clínico não se apresenta evidente e o julgamento é feito com base em probabilidades prévias20 (Ibidem: 37).

Este contexto de modernidade tardia que atravessamos (Giddens, 1992), proporcionou o aumento do grau de controlo que os Estados-nação em geral, e a profissão médica em particular, conseguem exercer sobre os corpos dos seus cidadãos (Schilling, 2000). O desenvolvimento das novas tecnologias coloca à disposição da ciência médica uma panóplia de instrumentos de apoio à medida e construção do diagnóstico, entre elas a utilização do computador. Há, no entanto, quem receie que, com a sua utilização, se corra o risco do médico se tornar um simples técnico de leitura de diagnóstico. Em situação de consulta, na relação de face a face (Goffman, 1974), o

19 Especialidade de Medicina Interna, entrevista nº 1, sendo o entrevistado do sexo Feminino (MI1F). 20 A «probabilidade prévia» tem a ver com a incidência de uma doença na população. Se estivermos perante uma epidemia de gripe e o paciente se apresenta com febre e arrepios, a probabilidade de que o paciente tenha uma gripe é bastante alta, apesar de o doente poder apresentar uma tuberculose ou malária...

médico pode compreender melhor as queixas do paciente pela sua expressão facial, os seus gestos. Através de um maior ou menor envolvimento (Elias, 1997), o médico pode criar empatia com o estado emocional do paciente e procurar compreender a forma como o paciente interpreta a sua doença, abrindo caminho a um maior conhecimento e elaborando uma mais completa história clínica. Quais os factores que o levam, então, a descurar a anamnese?

2.7 O papel da incerteza na prática médica

Encontrando-se as doenças, e as atitudes a tomar perante elas, definidas e categorizadas nos tratados de Medicina e artigos de jornais e revistas científicas, porque varia tanto de médico para médico a forma como praticam a sua profissão? Eddy diz-nos que «A incerteza insinua-se na prática médica através de todos os poros. Onde quer que um médico defina uma doença, faça um diagnóstico, seleccione um exame, observe resultados, teste probabilidades, defina preferências ou faça tudo isso, ele caminha por um terreno muito escorregadio.» (1994: 45).

Todo o sistema de saúde tem de fazer escolhas entre uma gama de intervenções de cuidados a aplicar; em princípio, não existem meios que apresentem e justifiquem todos os tratamentos disponíveis. Este facto exige escolhas extremamente difíceis entre intervenções para diferentes problemas de saúde. Um dos muitos problemas que complicam essas escolhas é que não existe uma escala numérica única face à qual se meçam os diversos estados de saúde e doença tratados pelos diferentes programas de cuidados de saúde. A qualidade de vida não é unidimensional. (Fitzpatrick, 2000: 280). E uma das razões pode ter a ver com o facto de a linha divisória entre normal e anormal não ser, por vezes, muito precisa. Quem dita ou decide que determinado comportamento ou determinado valor encontrado numa pessoa é patológico? Eddy dá-nos um exemplo: «a obesidade mórbida é definida numa situação em que existe 100% do peso acima do peso ideal. Mas o que é o peso ideal e porquê 100%» pergunta este médico21 (1994: 47)? Este exemplo mostra-nos que não existe uma clara e justificada definição da doença que proporcione ao clínico um guia de acção inequívoco, o que leva a que se estabeleça um patamar para diferenças de opinião e variações da prática. Artigos

21 Nem de propósito, um dos jornais lidos recentemente vem anunciar um novo sistema de verificação do peso ideal, através da utilização tridimensional a partir de um scanner. «Hoje prevalece ainda o índice de

massa corporal, que não distingue sexos e depende excessivamente do cálculo combinado entre o peso e a altura de um dado indivíduo. A utilização de um “scanner” a três dimensões parece anunciar agora o fim do critério da biomassa» (Notícias Sábado, n.º 66, 14 a 20 de Abril de 2007, p. 58).

sistemáticos verificaram que uma grande proporção dos ensaios clínicos publicados, pretendendo mostrar o impacto das terapêuticas sobre a qualidade de vida dos pacientes, se baseia em provas pouco fiáveis, tais como a opinião dos médicos, ou em resultados laboratoriais inapropriados (Fitzpatrick, 2004, 281).

Mas, mesmo que se conseguisse definir um conjunto específico de sinais, sintomas, resultados de testes laboratoriais como pré-condição para determinação das doenças, será que com essa determinação se eliminava a dúvida? Observamos que por parte dos médicos a incerteza do diagnóstico pode provocar sofrimento: «…todos nós na nossa vida, a todos nós nos aconteceu isso e posso dizer que isso é um sofrimento horrível, porque há sempre um momento em que nós, apesar de as coisas acontecerem como aconteceram (os doentes já estavam doentes e não foram ali porque não tinham nada), há sempre um momento em que pensamos “se calhar eu podia ter decidido assim e não decidi assim”, sempre num conceito de que nós somos sobre-humanos; e não somos, nós somos

humanos como todos os outros e podemos enganar-nos...» (MI1F). Mas, por parte dos

pacientes, e tendo em vista o nosso problema em estudo, quais os custos que advêm em termos de dor, sofrimento, perdas de vida, despesas, atrasos no tratamento, etc., pelo facto de se rotular uma condição como doença quando não a é ou, inversamente, ao não se considerar uma situação como doença quando efectivamente ela existe?

É certo que os médicos são pessoas comuns, mais ou menos inteligentes, mais ou menos aplicadas, mais ou menos atentas, mais ou menos observadoras. Por esse motivo, nem sempre coincidem na forma como observam, interrogam, valorizam os exames que solicitam e mesmo os interpretam. Começando pela variabilidade de decisões na própria escolha dos exames a pedir como complemento à compreensão do quadro que se lhes apresenta. Diz-nos Bey que «Tratar é decidir» (2006: 139). Mas, para cada condição que o paciente apresente, há dúzias de procedimentos que podem ser seguidos, em qualquer combinação, em qualquer altura. A lista dos exames complementares que podem ser incluídos numa justificação para uma dor no peito ou uma hipertensão tomariam mais de uma página, variando do mais simples questionamento até às análises sanguíneas e ao raio-X (Eddy, 1994: 49). E se, mesmo face a problemas de diagnóstico altamente específicas, como por exemplo quando o clínico pretende conhecer o tamanho e estrutura de um nódulo que uma paciente apresenta na mama, existe uma enorme escolha de exames relacionados com a imagiologia, e que podem ir desde a mamografia, ultra-sonografia, termografia, diafanografia, tomografia computorizada,

linfografia, ecografia, ressonância magnética, etc., etc., que dizer quando o clínico pretende entender a razão de sintomas menos específicos como a hipertensão, a fadiga, as dores de cabeça ou a febre ou outros sintomas semelhantes que podem ter uma dúzia de causas?

Para além destes factores de incerteza, existe ainda o facto de o resultado de qualquer exame prescrito pelo clínico depender: 1) do grau de precisão, o potencial de variabilidade, de quem o vai realizar, sendo conhecido que existem laboratórios e técnicos mais fiáveis do que outros; 2) das circunstâncias em que ele vai ser realizado: e são disso exemplo o aumento dos valores de tensão arterial quando nos encontramos sob stress, ou os resultados anómalos de um electroencefalograma quando na véspera se tomou muito café e se dormiu mal; 3) e ainda do próprio paciente em que o exame vai ser realizado. É sabido igualmente que os pacientes não se comportam todos de forma homogénea, não reagem de igual modo aos mesmos agentes, nem apresentam as mesmas queixas a partir do efeito de elementos semelhantes. Como já referimos anteriormente, são múltiplos os estudos que nos mostram como varia a forma como a doença é vivida e expressa em função do género, da cultura, da etnia, etc., dos pacientes, (Zborowski, 1960, 1969; Zola, 1977). A frase vulgarmente ouvida «não existem doenças mas doentes» é a constatação a nível do senso comum dessa variabilidade de sinais, sintomas, queixas diferentes de pacientes para pacientes, apesar de poderem estar sob o efeito de um mesmo agente patogénico.

Por outro lado, como nos afirmou Eddy, errar é humano e o exercício da Medicina não é uma actividade infalível (1994: 45). Nesse sentido também Fragata e Martins afirmam que:

«Perante uma doença ou um acidente, a medicina pode não ter solução; ou pode o médico ser confrontado com alternativas de tratamento, cada uma com vantagens, inconvenientes ou riscos; ou pode o médico errar no diagnóstico ou na terapêutica, não obstante a sua competência e o seu empenhamento no caso; ou pode o médico acertar no diagnóstico e conhecer a terapêutica, mas não dispor dos meios adequados ao salvamento do doente.» (Fragata; Martins, 2005: 297).

Apesar do desenvolvimento das tecnologias mais rigorosas como complemento da observação clínica, protecção da saúde e tratamento das doenças, inúmeras são as situações que escapam ainda ao entendimento médico. O médico não é um super-

homem, nem tem uma varinha de condão que o ajude através de um passe mágico a compreender e a resolver todas as situações que lhe aparecem em consulta.

Por todas estas razões e incertezas é que, como Marques afirma, «O modo de estar do médico, como o do filósofo, deve ser inquisitivo e céptico.»

«No consultório e na enfermaria os “novos” médicos imaginam algoritmos óptimos para interpretar sintomas e sinais e inventam vias régias de deliberação e acção. Contrariando um juízo clínico historicamente radicado num saber prudencial, anseiam cada vez mais por dispositivos de tomada de decisão frios, racionais e descomprometidos. Mas “esta crítica” esqueceu-se de contestar os pressupostos da evidência clínica, que não têm sido questionados e contrapostos aos da prova científica nem aos da verificação estatística (?).» (Marques, 1999: 20-21).

2.8 A imprevisibilidade dos actos

Apesar da incerteza atrás referida e dos problemas que ela lhes possa colocar, «...os médicos são deterministas nos seus diagnósticos. Isto é, os sintomas, sinais etc., são observados como manifestações de processos causais subjacentes que em princípio podem ser conhecidas» (Einhorn, 1994: 181). Mas esta atitude de crédito desmedido na ciência encontra-se posta em causa não só pelos pacientes, pelo senso comum cada vez mais esclarecido, mas também pelos próprios técnicos conscientes de que a ciência é contextual, nunca exacta, mas sempre em evolução.

Como nos assinalou Beck, (2000: 11), a verificação de que os riscos fogem ao controlo das instituições que supostamente os deviam controlar, levou a que a sociedade se tornasse autocrítica. Pensamos que essa será uma das razões por que Pharo recorda que «A ética não autoriza que nos comprometamos em práticas de que não se conhecem com certeza as consequências que seriam em simultâneo más e evitáveis.» (2004: 37).

Mas, como não racionalizamos permanentemente sobre o carácter das nossas acções, nem sempre prevemos o futuro das nossas práticas e, assim, das suas consequências. Se imprimíssemos esse rigor em todas as nossas acções corríamos o risco de paralisar toda a acção. Contudo:

«Esta incerteza das consequências não tem a ver com uma suposta relatividade dos valores e das normas de que, pelo contrário, é fácil encontrar um fundo comum a todas as culturas sob a forma de alguns interditos maiores como o do homicídio, da violação, do roubo ou da humilhação, simplesmente com relevâncias diferentes e excepções geralmente ligadas a posições de dominação.» (Ibidem).

É do carácter contingente da vida social que provém esta incerteza impedindo que, na nossa vida prática, tenhamos sempre presente uma racionalização ética, quanto mais uma orientação moral.

Sendo a Medicina uma actividade exercida por homens e sobre homens, a sua prática obedece não só aos preceitos éticos gerais mas, em particular, à ética médica, acabando um pouco as duas por se confundir, respondendo a ética médica também «aos ideais superiores a que chamamos “leis da humanidade” e a princípios gerais que governam uma sociedade, segundo os seus costumes» (Hœrni, 2000: 1). E de tal forma esses princípios gerais são universais que as regras hipocráticas fundamentais (escritas quinhentos anos antes de Cristo) e que estabeleciam «os princípios éticos fundamentais para o relacionamento dos médicos entre si e dos Médicos com os Doentes, […] [são jurados] solenemente por todos quantos abraçam a profissão médica (Fragata; Martins, 2005: 15).

É neste sentido que, no Capítulo V, nos vamos debruçar sobre a ética e a moral, por acharmos que se torna pertinente tomar a ética médica como objecto de observação da Sociologia moral uma vez que esta pretende «entender a forma como os sujeitos sociais se podem eventualmente compreender, de um ponto de vista moral, face à sua própria acção, tendo em conta os condicionamentos naturais e sociais a que a sua vida prática habitual se submete.» (Pharo, 2004: 13).

Neste sentido, como podemos classificar algumas afirmações por parte de médicos quando, referindo-se a pacientes diagnosticados com fibromialgia nos afirmam, «são todas umas malucas!» (MFR24F)? Ou ainda «são umas mal amadas,

mal comidas, insatisfeitas com a profissão!» (MFR25F)? Em que ponto da sua carreira

e por que razão estes médicos deixaram cair a ética que o seu código deontológico e o juramento hipocrático lhes exige? Como se colocam eles face ao respeito moral que, como seres humanos devem a qualquer outro ser humano, numa perspectiva ontológica, mas que enquanto médicos devem a qualquer indivíduo que se lhes apresenta em sofrimento?

No próximo capítulo trataremos desta síndrome complexa de que há cerca de 30 anos se ouve falar no nosso País e que desperta não só por parte dos médicos, mas igualmente por parte de familiares, colegas e amigos dos que a sofrem, posições, afirmações, sentimentos, muito díspares e controversos.

CAPÍTULO III

A EMERGÊNCIA DE UMA NOVA ENTIDADE NOSOLÓGICA