Notre étude montre que la sécurité d’administration des antibiothérapies intraveineuses à domicile assurée par une société prestataire de santé est satisfaisante.
Cependant l’évaluation des prescriptions montre une faible adéquation aux recommandations en ce qui concerne les durées de traitement prolongé et un usage excessif de molécules à large spectre. Ces données mettent en évidence la menace écologique liée aux antibiothérapies intraveineuses à domicile en l’absence de système de contrôle des prescriptions. Un système de surveillance des prescriptions d’antibiotiques « critiques » doit être mis en place en ville afin de limiter l’émergence des bactéries multirésistantes dans la communauté.
Le nombre de perfusions intraveineuses utilisant des dispositifs d’accès vasculaire veineux est excessif alors qu’une alternative sous-cutanée équivalente, moins iatrogène et moins couteuse, est disponible.
De même une utilisation limitée des perfusions continues évoque l’absence de formation spécifique des prescripteurs au sujet des propriétés d’optimisation des paramètres Pk/Pd des antibiotiques « temps-dépendants ».
En ce sens, les avantages des dispositifs d’accès vasculaire disponibles en ville semblent méconnus, négligeant la possibilité d’un seul passage infirmier par jour grâce aux grands volumes de dilution dont les pompes et les diffuseurs disposent, tout en optimisant l’effet thérapeutique.
Il est donc nécessaire de produire un référentiel de bon usage des antibiotiques intraveineux à domicile validé par les sociétés savantes d’infectiologie et de médecine générale.
Sa diffusion devra inclure autant les prescripteurs hospitaliers que les prestataires de santé et les médecins de ville. Ces derniers étant en première ligne pour répondre au patient au sein du système ambulatoire, et amenés à programmer des antibiothérapies intraveineuses au domicile dans les années à venir.
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57. RICAI 2014 - 34ème Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse ;Juin 2014; PARC DES EXPOSITIONS - CNIT - Paris
ANNEXES
ANNEXE 2 (1/5)
DEFINITIONS
Colonisation du cathéter
Croissance significative (culture quantitative ou semi-quantitative du cathéter) d’un microorganisme en l’absence de signes cliniques d’infection liés au cathéter (KT), avec hémocultures (Hc) périphériques stériles.
Infection locale liée au cathéter
Infection du site d’émergence : érythème, induration ou douleur < 2 cm autour du site d’émergence du KT, avec ou sans signes généraux d’infection
Tunellite: Infection du tunnel, érythème et/ou induration s’étendant à plus de 2 cm du site d’émergence du KT ou de la chambre implantée (CI) avec ou sans signes concomitants de bactériémie.
Infection du boîtier : Induration cutanée en regard du boîtier et/ou prélèvement bactériologique positif au niveau du site d’implantation et/ou cellulite avec ou sans signes concomitants de bactériémie.
Bactériémie liée au cathéter
Présence de signes cliniques (fièvre, frissons, et/ou hypotension) évoquant une bactériémie ou une fongémie chez un patient cathétérisé et après exclusion de l’existence d’un autre foyer infectieux, et
- Au moins une Hc périphérique positive, et
- Au moins un des signes suivants : o Culture semi-quantitaive positive ( 103 UFC/mL, méthode Brun-Buisson) de l’extrémité distale du KT,
o Hc quantitatives positives (ratio entre Hc
KT/périph 5) o Délai différentiel de positivation (DDP) des Hc 2 heures entre l’Hc prélevée au KT et l’Hc périphérique.
ANNEXE 2 (3/5)
INDICATIONS A L’ABLATION D’EMBLEE DU CATHETER
Indications
- Etat de choc septique
- Infection locale :
tunellite/cellulite, quelle que soit
la bactérie isolée
- Bactériémie à certaines
microorganismes : o Levure, o
P. aeruginosa, o Infection
polymicrobienne o S. aureus,
sauf cas extrèmes
(appelez un infectiologue +++)
- Thrombose veineuse locale
avec syndrome infectieux
- Valvuloplatie avec risque
d’endocardite
Conduite à tenir
- Ablation du cathéter (culture
+++)
- Traitement antibiotique (ou
antifongique) en IV puis relais
éventuel per os
- Selon l’évolution sous
traitement et le micro-organisme en
cause, rechercher une
thrombophlébite ou une
endocardite (ETO en cas de
bactériémie à S. aureus)
- Durée de l’antibiothérapie :
o
SCN : 7 j. o S. aureus :
14 j. (si ETO négative) o Bacille
Gram-négatif : 10-14 j.
o
Levure : 14 j. après
dernière Hc
positive
o
Elle sera prolongée à 4 à
6
semaines en cas de
thrombophlébite et/ou
d’endocardite
ANNEXE 2 (4/5)
CAS PARTICULIER DES CHAMBRES IMPLANTEES
Un abcès en regard de la chambre, ou une tunellite imposent l’ablation
d’emblée de la chambre
L’indication de l’ablation d’une chambre implantée doit être soigneusement
posée :
Car l’ablation et la pose d’un nouveau KT sont des gestes invasifs (bloc opératoire), Car la chambre implantée n’est parfois que le seul abord vasculaire disponible
Mais les chances de succès d’un traitement antibiotique (par verrou et par voie IV) sont plus faibles que pour un KT à émergence cutanée
HEMOCULTURE(S) POSITIVE(S) SUR CATHETER
CENTRAL
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Indication au retrait d’emblée du cathéter, sauf cas extrêmes (Appelez un infectiologue+++)
ANNEXE 2 (5/5)
STAPHYLOCOQUE A COAGULASE NEGATIVE (SCN)
S’agit il d’une infection vraie ?
Arguments d’orientation en faveur d’une contamination :
- Un seul flacon positif sur la paire d’Hc réalisée
- Vitesse de pousse 24-36 heures
- Faible proportion d’Hc positives (si plusieurs prélevées)
- Plusieurs SCN différents isolés dans un même flacon ou une même paire d’Hc - Différences phénotypiques entre les SCN si plusieurs Hc positives
Conduite à tenir
- Contrôle de l’Hc le lendemain
- Si présence de signes cliniques : étude de la DDP (hémoculture sur KT et en périphérie) (cf encadré) - Surveillance clinique du patient
- Pas d’antibiothérapie immédiate
ILC confirmée avec ou sans signes locaux ou généraux, sans indication
immédiate à l’ablation
Conduite à tenir immédiate
- Etude de la DDP (hémoculture sur KT et en périphérie) si non réalisée (cf encadré)
- Changement du raccord (si KT tunellisé)
- Initiation d’une antibiothérapie IV- Durée du traitement : 7 jours - Verrou local antibiotique (cf. encadré)
Bilan systématique après 72 heures de traitement :
- Persistance des signes cliniques et/ou d’Hc positives ? Ablation du KT
ILC CONFIRMEE A BACILLE A GRAM NEGATIF, SANS
INDICATION INITIALE A L’ABLATION
Conduite à tenir immédiate
- Etude de la DDP (hémoculture sur KT et en périphérie) si non réalisée (cf encadré)
- Changement du raccord (si KT tunellisé)
- Initiation d’une antibiothérapie IV- Durée du traitement : 10-14 jours - Verrou local antibiotique (cf. encadré)
Bilan systématique après 48-72 heures de traitement :
- Persistance des signes cliniques et/ou d’Hc positives ? Ablation du KT
- L’indication à l’ablation du KT peut être prise plus rapidment que pour une bactériméie à SCN (risque de choc septique)
UFR SCIENCES MEDICALES HYACINTHE BASTARAUD
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées sans leur intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers. Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science. Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
AUTORISATION D’IMPRIMATUR
NOM : PICARD PRENOM : Maxime
SUJET DE LA THESE : « ANTIBIOTHERAPIE INTRAVEINEUSE A DOMICILE : EVALUATION DES PRATIQUES ».
THESE de Médecine Générale – Université des Antilles et de la Guyane, Année 2017. Numéro d’identification : 2017ANTI0162
Mots-clés : antibiothérapie intraveineuse à domicile, antibiotique à large spectre, paramètres Pk/Pd, perfusion continue, résistance bactérienne, stabilité.
Introduction : Les enjeux économiques et écologiques justifient l’usage de l’antibiothérapie intraveineuse à domicile. Si elle est largement utilisée dans les pays anglo-saxons, elle est peu décrite et non encadrée en France. La généralisation de cette pratique en France multiplie le nombre de prestataires de santé qui proposent la mise en place de dispositifs spécifiques à domicile.
Méthode : Analyse rétrospective des prescriptions et des modalités d’administration d’antibiothérapies intraveineuses à domicile prises en charge par la société Proximed, secondairement à la prescription de médecins exerçant en Seine et Marne, de janvier à juin 2014. Les prescriptions, molécules, posologies, durées et indications de traitement, ainsi que les modalités d’administration ont été évaluées par un infectiologue.
Résultats : Cent seize prescriptions concernant 104 patients ont été analysées. Les principales molécules utilisées sont les céphalosporines de troisième génération (45%), les pénicillines avec inhibiteurs (27%) puis viennent les carbapénèmes (12%). Les antibiothérapies sont à large spectre pour 83% des prescriptions et présentent une activée anti-pseudomonas dans 37% des cas. Vingt quatre pour-cent des durées de traitement sont supérieurs à 20 jours. Sept pour-cent des perfusions sont « optimisés » dont 2% en perfusion de continue. La sécurité de l’administration et évaluation globale des prescriptions sont jugées adéquates dans respectivement 96% et 59% des cas.
Conclusion : La sécurité d'administration d’antibiothérapies à domicile prises en charge par un prestataire de santé est satisfaisante. Cependant l'usage important de molécules à large spectre et la présence de durées de traitement prolongé évoque un usage non encadré qui exposent à des risques écologiques et iatrogéniques. Il semble nécessaire de créer un système de surveillance et de produire un référentiel à destination des médecins généralistes.
JURY
Président : Professeur Jean-François BERGMANN Examinateurs : Professeur Stéphane MOULYProfesseur Pierre-Jean GUILLAUSSEAU Directeur : Docteur Sylvain DIAMANTIS