A sarcopenia foi avaliada pela SARC-F, que é um instrumento de triagem baseado em 5 questões autorreferidas sobre força, deambulação, cadeira, subir escadas e quedas. O escore SARC-F varia de (0 a 10). Sua validade foi testada em diferentes populações com resultados adequados. No estudo original, alta consistência interna e confiabilidade foram relatadas (MALMSTROM et al., 2016). Na Espanha, um estudo mostrou alta confiabilidade, estabilidade temporal e validade de critério, quando comparado aos critérios dos painéis de consenso (PARRA-RODRIGUEZ et al., 2016). O estudo realizado no Japão relatou excelente
especificidade e valor preditivo negativo, mas fraca sensibilidade (WOO; LEUNG; MORLEY, 2014).
Os itens da SARC-F investigam a função muscular (força e desempenho) sem avaliar a massa muscular. Um estudo anterior (BARBOSA-SILVA et al., 2016) indicou que a precisão para identificar a sarcopenia é significativamente melhorada quando a medida da circunferência da panturrilha direita (usando uma fita métrica inelástica) é adicionada à pontuação da SARC- F. O presente estudo utilizou a estratégia relatada por Barbosa-Silva e colaboradores para identificar a sarcopenia. A medida da circunferência da panturrilha (CP) foi tratada como variável dicotômica, utilizando-se o ponto de corte <31 cm para ambos os sexos como indicativo de baixa massa muscular (BARBOSA-SILVA et al., 2016). Se um indivíduo tivesse um CP <31 cm, ele/ela recebeu 10 pontos que foram adicionados ao escore SARC-F. Se CP ≥ 31 cm, ele teve zero pontos adicionados ao escore SARC-F (BARBOSA-SILVA et al., 2016). Portanto, a pontuação SARC-F + CP variou de 0 a 20 pontos. Barbosa-Silva e colaboradores relataram que no escore SARC-F + CP que variou de 0-10 pontos não indicavam sinais de sarcopenia na época, portanto, um escore entre 11 e 20 sugeria sarcopenia (Anexo D) (BARBOSA-SILVA et al., 2016).
O desempenho cognitivo foi avaliado pelo MEEM (Anexo E) (BRUCKI et al., 2003; FOLSTEIN MF, FOLSTEIN SE, 1975) e pela M-ACE (Anexo F) (MIRANDA; BRUCKI; YASSUDA, 2018). O MEEM avalia de maneira breve funções cognitivas como a memória episódica e a memória operacional (cálculos mentais), a linguagem, a praxia construtiva, e a orientação espacial e temporal. A pontuação varia de zero a 30 pontos, com maiores valores sinalizando melhor desempenho (BRUCKI et al., 2003; FOLSTEIN MF, FOLSTEIN SE, 1975). Nesse estudo, o ponto de corte do MEEM foi 17 para participantes analfabetos, 22 pontos entre 1-4 anos de educação formal, 24 entre 5-8 anos e 26 para 9 anos ou mais (BRUCKI et al., 2003). A M-ACE é um teste que realiza uma triagem cognitiva breve e sensível para demência. Tem uma pontuação máxima de 30 e as pontuações mais altas indicam melhor função cognitiva e contém itens que avaliam quatro principais domínios cognitivos: orientação, memória, linguagem e função visuoespacial (MIRANDA; BRUCKI; YASSUDA, 2018). Um estudo recente sugeriu que o ponto de corte do M-ACE para a população brasileira deveria ser de 20 pontos (MIRANDA; BRUCKI; YASSUDA, 2018).
4.2.4 Análise Estatística
As análises foram realizadas usando o SAS System for Windows v.9.2. O teste do qui- quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados para comparar variáveis categóricas e o teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar variáveis contínuas, entre idosos sarcopênicos e não-sarcopênicos, devido à distribuição não paramétrica dos dados. Análises de regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para avaliar a associação entre sarcopenia e desempenho cognitivo. Análises de regressão logística multivariada e univariada, sem utilizar critério de seleção, foram usadas para estudar a associação entre sarcopenia (SARC-F + CP) e o desempenho cognitivo avaliado pelo MEEM e pela M-ACE. Em modelos separados, a presença de déficits no MEEM ou na M-ACE foram selecionados como variáveis dependentes, e a idade, escolaridade, sexo e sarcopenia foram incluídos nos modelos como variáveis independentes. Os valores de p abaixo de 0,050 foram considerados significativos.
4.3 RESULTADOS
A média de idade dos participantes foi de 84,4 (± 3,9) anos, a média de escolaridade foi de 4,0 (± 3,7) e 205 (68,8%) eram do sexo feminino. Do total da amostra (n = 285), 90 participantes foram identificados com sarcopenia (31,6%). As características sociodemográficas e cognitivas estão apresentadas na Tabela 1 para a amostra total e de acordo com a presença/ausência de sarcopenia. Os participantes com sarcopenia eram significativamente mais velhos, tinham menos anos de escolaridade e entre eles havia uma maior presença de mulheres.
Tabela 1: Características da amostra de acordo com a presença de sarcopenia (n = 285) Total Não Sarcopênico n= 195 (68.42%) Sarcopênico n= 90 (31.58%) P Idade, n (%) 80-84 85-89 ≥ 90 M (DP) 179 (60.0) 84 (28.2) 35 (11.7) 84.39 (±3.9) 130 (66.6) 51 (26.) 14 (7.2) 83.69 (±3.3) 44 (48.9) 29 (32.2) 17 (18.9) 85.41 (±4.1) 0.003* <0.001** Sexo, n (%) (mulher) 205 (68.8) 127 (65.1) 69 (76.6) 0.051* Raça, n (%) (branca) 204 (69.3) 135(70.7) 61 (67.8) 0.621* Educação (anos) 4.0 (± 3.7) 4.18 (± 3.8) 3.62 (± 3.3) 0.208** MEEM, n (%) (déficit) 83 (28.9) 39 (20.1) 42 (46.6) <0.001* Fonte: Gabriela Cabett Cipolli, Ivan Aprahamian e Mônica Sanches Yassuda
Nota: * Teste do Qui-quadrado. ** Teste de Mann-Whitney.
MEEM = Mini-Exame do Estado Mental
Quanto aos escores cognitivos (Tabela 2), houve diferenças significativas com piores escores para os participantes com sarcopenia para os escores totais do MEEM e da M-ACE.
Tabela 2: Médias e desvios padrão para as variáveis cognitivas de acordo com a presença de sarcopenia. Total Não Sarcopênico
n= 195
Sarcopênico
N=90 P*
Score total no MEEM 22.58 (5.05) 23.41 (4.68) 21.12 (4.97) <0.001 Score total na M-ACE 15.14 (6.67) 16.14 (6.29) 13.99 (6.74) 0.008 Fonte: Gabriela Cabett Cipolli, Ivan Aprahamian e Mônica Sanches Yassuda
Nota: *Valor de p no teste de Mann-Whitney. MEEM = Mini-Exame do Estado Mental M-ACE = Mini-Addenbrooke.
Os resultados das análises de regressão logística são apresentados na Tabela 3 e na Tabela 4, análises univariadas e multivariadas, respectivamente. Análises univariadas revelaram que idade, escolaridade e sarcopenia estavam associadas a déficits no MEEM e na análise multivariada, a escolaridade e a sarcopenia estavam associadas a déficits no M-ACE.
Tabela 3: Análises de regressão univariada de variáveis independentes e comprometimento cognitivo no MEEM e na M-ACE.
Fonte: Gabriela Cabett Cipolli, Ivan Aprahamian e Mônica Sanches Yassuda
Tabela 4: Análises de regressão multivariada de variáveis independentes e comprometimento cognitivo no MEEM e no M-ACE.
Fonte: Gabriela Cabett Cipolli, Ivan Aprahamian e Mônica Sanches Yassuda Nota: *MEEM = Mini-Exame do Estado Mental;
**M-ACE = Exame Cognitivo de Mini-Addenbrooke; OR = Odds Ratio;
IC95% = intervalo de confiança de 95%;
Déficit cognitivo no MEEM ajustado para educação <20 pontos na M-ACE.
4.4 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo explorar a relação entre a cognição (avaliada pelo MEEM e M-ACE) e a sarcopenia, medida por um escore composto incluindo o SARC-F mais a circunferência da panturrilha em idosos mais velhos da comunidade. A maioria dos participantes era do sexo feminino (68,8%) e apresentava baixa escolaridade (média de anos de escolaridade de 4,0 ± 3,7), o que é consistente com outros estudos nacionais publicados envolvendo octogenários (BELINTANI et al., 2017; CAMPOS et al., 2016). Nossos resultados mostraram que 83 (28,9%) participantes apresentaram comprometimento cognitivo no MEEM e 204 (71,08%) na M-ACE. Idosos com sarcopenia apresentaram menor desempenho cognitivo
MEEM* M-ACE** Variável Independente OR 95% IC p OR 95% IC p Idade 1.14 1.06 – 1.22 <0.001 1.02 0.95– 1.09 0.493 Educação 0.68 0.59 – 0.78 <0.001 0.82 0.76– 0.88 <0.001 Sexo Masc. 1.09 0.62 – 1.90 0.773 1.14 0.65 – 1.97 0.654 Sarcopenia 3.48 2.02 – 5.99 <0.001 2.02 1.11– 3.68 0.021 Nota: *MEEM = Mini-Exame do Estado Mental;
**M-ACE = Exame Cognitivo de Mini-Addenbrooke; OR = Odds Ratio;
IC95% = intervalo de confiança de 95%;
Déficit cognitivo no MEEM ajustado para educação <20 pontos na M-ACE. MEEM* M-ACE** Variável Independente OR 95% IC p OR 95% IC p Idade 1.11 1.03 – 1.16 0.006 0.99 0.91– 1.07 0.879 Educação 0.94 0.87 – 1.02 0.184 0.81 0.75 – 0.88 <0.001 Sexo Masc. 0.87 0.48 – 1.58 0.655 1.28 0.70– 2.34 0.428 Sarcopenia 2.98 1.69– 5.24 <0.001 1.98 1.03– 3.83 0.041
tanto no MEEM quanto no M-ACE e houve maior percentual de déficit cognitivo entre os participantes com sarcopenia do que entre os participantes não-sarcopênicos. Além disso, na análise univariada e multivariada, a sarcopenia foi associada a déficits nos instrumentos cognitivos utilizados (MEEM e M-ACE). Até o momento, este é o primeiro estudo a avaliar a relação entre cognição e sarcopenia entre idosos longevos, em um país de baixa e média renda. A prevalência de sarcopenia no presente estudo foi de 31,6%, o que é consistente com estudos anteriores (ALEXANDRE et al., 2014; BARBOSA-SILVA et al., 2016; OGAWA et al., 2018). Esse achado foi semelhante ao estudo brasileiro anterior com 1.149 idosos (712 mulheres), realizado na mesma região do país (ALEXANDRE et al., 2014). A sarcopenia foi medida pelos critérios diagnósticos do EWGOSP e foi encontrada em 30,5% da amostra com 60 anos ou mais (ALEXANDRE et al., 2014). Barbosa-Silva e colaboradores identificaram a sarcopenia em 8,4% dos participantes com 60 anos ou mais no sul do Brasil (BARBOSA- SILVA et al., 2016). Eles usaram a mesma estratégia para o diagnóstico do presente estudo, mas com outro valor de corte para a circunferência da panturrilha (≤ 34 cm para homens e ≤ 33 cm para mulheres), o que pode explicar a diferença na prevalência, além da disparidade entre as idades. as amostras (BARBOSA-SILVA et al., 2016).
Mais recentemente, alguns estudos demonstraram a associação entre sarcopenia e comprometimento cognitivo em idosos. Em uma revisão sistemática e meta-análise realizada por nosso grupo, observamos que a sarcopenia foi significativamente associada ao comprometimento cognitivo (RR agrupado = 2,50, IC95% = 1,26-4,92, p = 0,008). A maioria dos estudos utilizou o MEEM para avaliar o desempenho cognitivo e diferentes critérios diagnósticos foram utilizados para avaliar a sarcopenia (CIPOLLI; YASSUDA; APRAHAMIAN, 2019). Assim, nosso estudo está de acordo com investigações anteriores e acrescenta evidências de que essa associação pode ser observada entre os idosos longevos em países de baixa e média renda.
Nosso estudo é também o primeiro a avaliar a associação entre o comprometimento cognitivo e a sarcopenia diagnosticada de acordo com a estratégia SARC-F mais a circunferência da panturrilha. Estudos têm utilizado diferentes estratégias para identificar a sarcopenia, como DXA, bioimpedância e medidas antropométricas (ALEXANDRE et al., 2014; GAO et al., 2015; HUANG et al., 2016; NISHIGUCHI et al., 2016; OGAWA et al. , 2018; SUGIMOTO et al., 2016), e geralmente seguem os critérios estabelecidos pelo AWGS e EWSOP. Lee e colaboradores, usando o AWGS, descobriram que a gravidade da sarcopenia (AWGS) estava inversa e significativamente associada ao MEEM e positivamente associada
cognitivo, bem como da depressão. entre idosas coreanas (LEE et al., 2018). Sugimoto e colaboradores relataram uma relação inversa entre a sarcopenia (de acordo com os critérios da AWGS) e o desempenho do MEEM (SUGIMOTO et al., 2016). Ambos os estudos tiveram participantes com idade semelhante, presença feminina, prevalência de sarcopenia e escores do MEEM.
Estudos longitudinais são necessários para elucidar possíveis mecanismos que possam explicar essa relação. A grande maioria dos estudos que abordaram a relação entre sarcopenia e desempenho cognitivo foi transversal, incluindo a nossa, com uma exceção (NISHIGUCHI et al., 2016). Os processos biológicos subjacentes à associação entre sarcopenia e comprometimento cognitivo não são claros, mas há várias explicações plausíveis. Em primeiro lugar, o comprometimento cognitivo pode levar a uma menor atividade física e má ingestão alimentar, o que poderia levar à perda muscular excessiva em idosos (ALFARO-ACHA et al., 2006). Segundo, a inflamação crônica relacionada à idade de baixo grau, caracterizada por níveis elevados de interleucina-6 e fator de necrose tumoral-α, por exemplo, também tem sido relatada como um fator causal importante para a sarcopenia e menor desempenho cognitivo (VAN DAM et al., 2000). Terceiro, o estresse oxidativo excessivo relacionado às doenças crônicas, incluindo as neurodegenerativas, também pode causar perda de massa muscular esquelética, causando sarcopenia (MENG e YU, 2010).
As principais limitações deste estudo foram o pequeno tamanho da amostra, que pode introduzir alguns erros de inferência ou reduzir o poder das análises. Outro ponto é uma subestimação da prevalência da sarcopenia, uma vez que os participantes eram idosos independentes. Por fim, não medimos os fatores intervenientes entre a sarcopenia e a deterioração cognitiva, como atividade física e biomarcadores. Por outro lado, nossos participantes eram adultos da comunidade selecionados aleatoriamente no estudo de base original, minimizando o viés de seleção
4.5 CONCLUSÃO
Em conclusão, nosso estudo foi o primeiro a relacionar a sarcopenia, avaliada com a SARC-F mais a circunferência da panturrilha (usada para massa muscular) e a cognição nos idosos mais velhos que vivem na comunidade. Descobrimos que a sarcopenia foi significativamente associada déficits cognitivos nesta amostra. Estudos longitudinais são necessários para explorar a relação causal entre a sarcopenia e o comprometimento cognitivo.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da revisão sistemática com meta-análise apresentada nesta dissertação, observou-se que a sarcopenia pode ser entendida como um fator preditivo de comprometimento da cognição em idosos da comunidade. Esta relação foi demonstrada também em nosso estudo empírico, em que analisamos a relação entre a sarcopenia e a cognição em idosos longevos da comunidade.
Sabendo disso, é importante destacar que a sarcopenia e o comprometimento cognitivo em idosos longevos da comunidade podem contribuir para desfechos negativos em saúde, como a hospitalização, quedas, incapacidade físicas entre outras. Desta forma, torna-se importante identificar a presença de sarcopenia e do prejuízo cognitivo em idosos, visto que assim será possível empreender ações preventivas contra desfechos negativos em saúde.
Os estudos analisados na revisão sistemática com meta-análise possibilitaram compreender como a comunidade científica realiza o diagnóstico da sarcopenia e quais os instrumentos para avaliar a cognição nos idosos. Destaca-se que a grande maioria dos estudos foram realizados em países de alta renda, e neste contexto os critérios diagnósticos para a sarcopenia mostraram-se eficazes. É importante salientar que no Brasil existem poucos estudos que apresentam critérios diagnóstico eficazes para a sarcopenia, sendo assim, é visto que os estudiosos utilizam estratégias antropométricas ou testes rápidos de rastreio com maior frequência. Talvez esses tipos de estratégia possam dificultar nosso diagnóstico para a sarcopenia.
Nota-se que ocorreu crescente interesse da comunidade científica no estudo entre a relação da cognição e da sarcopenia em idosos, demostrado na revisão sistemática e meta- análise da presente dissertação. O estudo empírico permitiu identificar que 46,6 % dos idosos, de acordo com o MEEM, com 80 anos e mais apresentavam prejuízo cognitivo também tinham sarcopenia. Esses achados nos permitem refletir que com o processo de envelhecimento, alguns indivíduos tendem a ter maior perda de massa muscular e também declínio cognitivo. Será que esses fatores são desfechos que acontecem paralelamente ao processo de envelhecimento ou podem ter início em momentos diferente deste processo? Talvez uma análise longitudinal desses achados nos permitam desvendar sobre os possíveis desfechos supracitados.
Apesar da população estudada e do critério diagnóstico da sarcopenia serem diferentes dos outros estudos transversais internacionais, verificou-se a associação positiva entre a cognição e a sarcopenia em idosos.
São apontadas limitações metodológicas, que embora restrinjam generalizações dos achados, estimulam novas pesquisas brasileiras longitudinais que avaliem a sarcopenia e o desempenho cognitivos em idosos longevos, de forma que sejam confirmados os resultados apresentados neste trabalho.
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