De nombreuses études ont été publiées ces dernières années sur la conciliation médicamenteuse à l’admission hospitalière. Néanmoins, le processus de CMT est peu retrouvé dans la littérature. Au CHU de Nice, l’équipe de Viard et al semble effectuer une conciliation de transfert entre le service de réanimation – USC et les autres services. Les modalités de cette CMT n’ont pas été décrites (16).
Une étude américaine datant de 2016 a travaillé sur la CMT entre un service de réanimation et les services d’hospitalisation conventionnelle (31). Cette étude a
57 inclus 100 patients sur 2 mois. Il n’y a pas eu de priorisation de la CMT. 172 IP ont été émises soit 1,72 IP/ patient, ce qui est bien plus élevé que le chiffre retrouvé dans la population d’étude : 0,38 IP/ patient. La majorité des IP préconisaient un arrêt de médicaments qui n’étaient plus indiqués (49,4%) et 16,3% des IP recommandaient la reprise des traitements habituels du patient. Seules 11 IP (6.4%) impliquaient une modification de la dose ou de la durée de traitement.
Dans notre étude, les IP présentées ne concernent que les antibiotiques. Il est probable qu’en élargissant l’analyse à toutes les classes de médicaments, le nombre d’IP émises aurait été bien plus important et voisin de celui retrouvé dans l’étude de Bajpai et al.
E.
Divergences non intentionnelles
L’indicateur MR3 de l’étude Med’Rec est le nombre de DNI moyen par patient. La cible à atteindre selon la HAS est 0,3 DNI/ patient. L’étude a relevé en moyenne 0,92 DNI par patient dans la Pt et 0,59 DNI par patient dans la Pe, ce qui est plus élevé que la cible à atteindre. La CMT reste donc nécessaire à l’interception des DNI et à leur correction.
Dans notre étude, les classes médicamenteuses les plus fréquemment impliquées dans les DNI sont les anti-infectieux suivis par les médicaments à visée cardiovasculaire et du sang et organes hématopoïétiques. Ce ne sont pas les classes médicamenteuses retrouvées le plus fréquemment dans la littérature, qui sont habituellement les médicaments à visée cardiovasculaire, digestive et nerveuse (25,32–36).
Une revue systématique de la littérature de Alfaro-Lara et al.(37) a montré que les DNI les plus fréquentes lors de la conciliation médicamenteuse d’admission étaient tout d’abord les omissions de médicaments puis les erreurs de posologie, tous services confondus. Une étude de Lopez-Martin et al effectuée dans un service de réanimation a montré des résultats similaires (38). Ces tendances ont été confirmées dans la population d’étude mais pas dans la population témoin. En effet, dans celle-ci, les erreurs de durée de l’antibiothérapie représentaient plus de la
58 moitié des erreurs puis arrivaient en 2ème rang les erreurs de posologie. L’omission n’arrivait qu’en 3ème
position.
Il est à noter toutefois que les études citées ont été réalisées pour des conciliations médicamenteuses à l’admission et non pas lors du transfert.
L’analyse effectuée au CHA en 2014 avait relevé 15% de DNI liées à la durée de l’antibiothérapie (3 DNI sur les 20 relevées) (21). Dans la population témoin, cette proportion est de 56% (19 DNI sur les 34 recensées) versus 33% (9 DNI sur les 27 recensées) dans la population d’étude. Les effectifs sont trop faibles afin de les tester statistiquement mais les proportions obtenues lors de l’étude semblent bien supérieures à l’analyse de 2014. Il semble donc important de sensibiliser à nouveau les prescripteurs des services de transfert.
Lors de l’étude, nous nous sommes penchés sur les DNI liées à 3 médicaments dits « à risque » : les anticoagulants, l’insuline et le chlorure de potassium.
Concernant les anticoagulants, le nombre de DNI (3 au total sur les 2 périodes) est bien moindre que celui des DNI liées à l’antibiothérapie (38 au total).
L’administration d’héparine à dose iso coagulante est fréquente en réanimation – USC car les patients sont alités. Lorsqu’ils sortent de ce service, ils retrouvent souvent la mobilité et peuvent marcher et s’asseoir. De ce fait, les prescriptions d’héparines sont arrêtées de façon intentionnelle, ce qui peut expliquer le peu de DNI liées aux anticoagulants dans les 2 populations.
Le traitement de sortie d’un patient hospitalisé dans un service de réanimation – USC contient très souvent une seringue auto-pulsée (SAP) d’insuline. L’introduction de ce traitement fait suite à une hyperglycémie en réaction au stress subi par l’organisme du patient. Lorsque le patient est transféré en médecine conventionnelle, les seules insulines poursuivies sont celles liées au diabète du patient (lente et/ou rapide). Les patients non diabétiques ne sont plus traités par insuline. L’arrêt de la SAP d’insuline était toujours volontaire dans l’étude.
59 Dans la population d’étude, le nombre de patients pour lesquels le réanimateur a préconisé la poursuite de l’insuline ou de l’anticoagulant a fortement diminué par rapport à la population témoin. Cela pourrait être corrélé à la durée de séjour du patient dans le service de réanimation – USC. En effet, comme vu dans la partie Résultats, la durée moyenne de séjour est augmentée dans la population d’étude. Rester plus longtemps dans le service permet à l’organisme du patient de stabiliser la glycémie suite au stress qu’il a enduré (et donc d’arrêter la SAP d’insuline) mais également de pouvoir retrouver une mobilité avant le transfert dans un service d’hospitalisation conventionnelle et donc arrêter le traitement iso coagulant par héparine.
Enfin, aucune DNI liée au chlorure de potassium n’a été relevée tant sur la période témoin que sur la période d’étude.
Le rapport entre le nombre de DNI liées à l’antibiothérapie et le nombre de CMT contenant un antibiotique a été calculé à 0,55. Pour les médicaments à risque, ce rapport était de 0,016. Cependant, il n’était pas possible d’effectuer un test statistique. En cumulant les données des 2 périodes, la fréquence de détection de DNI liées aux antibiotiques parait ainsi plus importante que celle associée aux 3 médicaments à risque. A l’échelle de chacune des périodes et malgré l’absence de test statistique réalisable, cette différence semble être également observée. Par ailleurs, nous n’avons pas évalué la gravité de ces DNI. Ce travail serait intéressant à mener.
L’idée de prioriser les CMT chez les patients pour lesquels une antibiothérapie est poursuivie semble donc être un critère intéressant voire plus pertinent que ces 3 médicaments dits « à risque », bien qu’ils méritent de conserver toute notre attention. Notre étude n’est pas une étude à grande échelle et il serait opportun de réaliser une étude de plus grande ampleur, voire multicentrique afin de conclure que ce critère de priorisation est réellement un critère de choix.
A compter du 1er janvier 2018, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins ou CAQES (anciennement contrat de bon usage CBU) est mis en place dans les établissements de santé. Un nouvel indicateur concernant la
60 conciliation médicamenteuse est apparu, il s’agit du taux de patient conciliés avec au moins une DNI corrigée par rapport au nombre de patients conciliés. Dans l’étude, 10 DNI chez 7 patients ont été corrigées par le prescripteur dans la Pt sur les 34 relevées et seules 6 sur les 27 dans la Pe. Néanmoins, l’objectif à atteindre selon l’agence régionale de santé (ARS) n’est pas encore connu.