LISTE DES FIGURES
B. Le concept des maladies émergentes et ré-émergentes Dès 1875, George Henry Lewes introduit la notion d’émergence dans le
but de distinguer l’effet « résultant » de l’effet « émergeant ». Selon lui, l’effet émergeant contrairement à l’effet résultant n’est ni additif ni prédictible [3].
Mais c’est à la conférence de Washington en mai 1989 que les termes de virus émergents et maladies émergentes ont été proposés par Stephen Morse. Le concept de maladies émergentes se serait réellement « cristallisé » aux Etats-Unis, avec la publication d’un rapport officiel sur ce thème, en 1992 [4]. Joshua Lederberg y envisage les maladies émergentes sous ses aspects évolutionnistes, environnementaux, sociaux et politiques. Grâce à Mirko D. Gmerk, historien des sciences et spécialiste de l’histoire du Sida, le concept entre dans la sphère publique [5].
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Ce concept revêt une importance cruciale puisqu’il permet d’attirer l’attention des décideurs politiques et de l’humanité toute entière sur la nécessité de réagir face à une nouvelle menace qui n’épargne parfois aucun continent.
10
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Il n’existe pas de consensus pour donner une définition universelle des maladies émergentes et ré-émergentes. Mais dans tous les cas, l’augmentation de l’incidence est un préalable.
Tout d’abord, Le Larousse en ligne 2014 définit ce qui est émergent comme ce « qui apparaît soudainement au cours de l'histoire ». Elles ne sont pas forcément nouvelles mais sont mises en lumière récemment.
Plusieurs définitions ont donc été proposées ; à titre d’exemple :
• Le CDC (Center for Disease Control) les définit comme des maladies dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies ou qui risque d’augmenter dans un avenir proche.
• Pour les vétérinaires Bernard Toma et Etienne Thiry : Une maladie émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative, dans une population donnée, d’une région donnée, par rapport à la situation habituelle de cette maladie [6].
Schématiquement, les maladies émergentes et ré-émergentes entrent dans trois catégories :
- Celles qui n’ont jamais été identifiées auparavant : dont la présence résulte en général d’une transmission inter-espèces. Le SIDA avec les réservoirs simiens de virus très proches (SIV) et le coronavirus du SRAS avec les possibles réservoirs chez les civettes et/ou certaines chauves-souris en sont deux exemples typiques.
- Celles qui sont connues mais affichant une sensible recrudescence. Il s’agit par exemple de l’émergence et de la rapide diffusion du virus du
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Nil occidentale sur le continent américain et des graves encéphalites associées.
- Celles qui se propagent sur le plan géographique pour frapper des régions jusque-là indemnes comme le cas du chikungunya, endémique en Afrique et dans le sud-est asiatique mais qui va toucher la Réunion en 2006. Ainsi, des maladies initialement inconnues peuvent évoluer comme illustré ci-dessous :
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Figure 4 [6]
Représentation schématique de diverses situations d’évolution de l’incidence de maladies dues à des agents initialement inconnus
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SITUATION 1 : La maladie existe de façon permanente, mais sa présence n’a pas encore été détectée dans la région (à la limite, dans le monde) ; un certain nombre de maladies à « découvrir » dans l’avenir correspondent à cette situation.
SITUATION 2 : La situation est voisine de la précédente, mais la présence de la maladie n’est pas permanente.
SITUATION3 : Cette situation est proche de la situation 1, mais à un moment donné, l’incidence dépasse le seuil de détection et la maladie est « découverte », ou sa présence est identifiée dans la région : c’est une « nouvelle » maladie, qui apparaît. Si l’incidence retourne rapidement à un niveau inférieur au seuil de détection, on ne devrait logiquement pas parler d’émergence pour cette constatation accidentelle (exemple : virus Hendra). Cette situation correspond à ce que Chastel qualifie d’« émergence pour le moment non réussie ».
SITUATION 5 : Là, la maladie « apparaît » et son incidence demeure lentement croissante ; cette fois-ci, il y a bien émergence (exemple : ESB).
SITUATION 6 : La maladie, récemment découverte, possède un potentiel épidémique (épizootique) plus important que dans le cas précédent et « flambe ». L’émergence est flagrante (ce serait le cas pour une nouvelle pandémie de grippe).
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Le Tableau ci-après présente une liste des agents responsables de quelques nouvelles maladies identifiées à partir de 1976
Tableau I
Liste de quelques nouveaux agents responsables de maladies récentes chez l’humain, identifiés de 1976 à 2005
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Les maladies émergentes et ré-émergentes sont avant tout des maladies infectieuses. Fassi Fehri qui a défini les maladies infectieuses émergentes comme des « maladies transmissibles nouvellement identifiées, d’extension rapide, susceptibles de poser des problèmes de santé publique à l’échelle locale, régionale ou internationale » a ajouté qu’ « Il convient de souligner que les maladies d’origine toxique, nutritionnelle, métabolique ou immunologique ne font pas partie des maladies émergentes au sens strict du terme » [7]. Là-dessus les auteurs ne sont pas unanimes et certains associent à la définition des maladies comme le diabète qui est émergent dans les pays en voie de développement et l’obésité en Europe et aux Etats Unis.
En ce qui concerne spécifiquement les maladies ré-émergentes, ce sont des maladies que l’on pensait avoir maîtrisées, que l’on ne considérait plus comme une menace pour la santé publique et dont on constate la réapparition ou qui causent un nombre croissant d’infections.
Cette définition nécessite seulement trois critères : • Une maladie qui s’est déjà manifestée
• Qui a plus ou moins disparu • Et qui réapparait.
Par ailleurs il existe des situations de fausse émergence que Toma et Thiry regroupent en trois points :
- l’amélioration des outils de diagnostic et de dépistage d’une maladie donnée au cours des dernières années ;
- et/ou l’amélioration des modalités de son épidémio-surveillance (par exemple, création d’un réseau dédié à une maladie particulière)
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- et/ou au développement de sa médiatisation. [6].
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20
Une classification possible des situations d’émergence ou de réémergence est envisagée par Stephen S. Morse en 2004 [8]. On trouve, parmi les maladies émergentes, ré-émergentes ou résurgentes, de nombreuses maladies infectieuses.
A. Les maladies infectieuses émergentes Tableau II
MALADIES INCONNUE EXEMPLES
1-Agent responsable et/ou conditions
environnementales n’ont pas existé avant les
premières manifestations cliniques
Fièvres hémorragiques nouvelles
Virus HIV : émerge dans les années 80 (en fin 2013, 32,6 millions de PV VIH rien que dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires)
SRAS : 1ère maladie émergente du 21è siècle (OMS)
Nouvelle variante de la maladie de C-J (nv-MCJ)
Nouveaux virus : Lyssavirus (proches virus rage)
Virus Hendra (paramyxovirose équine et encéphalite
humaine) : risque émergent chez les éleveurs. Malaisie(1999). Singapour-Bengladesh-Inde(2006)
Virus Nipah (paramyxovirose porcine et encéphalite humaine) : intensification élevage porcins=épidémies répétées
Nouveau réovirus (Orthoréovirus) : virus Melaka (29 juin 07) en Malaisie, transmis par une chauve-souris. Transmission interhumaine limitée. Syndromes respiratoires non mortels 2- La maladie existait
sans pouvoir être
diagnostiquée. Maladie qualifiée de « nouvelle » puisqu’elle est
nouvellement mise en évidence
Légionelloses (legionella pneumophila) : buildings climatisés
Borréliose de Lyme (Borrélia Burgdorferi) : extension des zones urbaines très peuplées aux frontières de forêts : cause principale de la maladie=pullulation d’un petit rongeur
réservoir apte à transmettre aux tiques la maladie. Emergence dans les années 1970 aux Etats-Unis et en Europe
Hépatites B et C: Virus nouvellement identifiés. Entre 130 et 150 millions de porteurs chroniques pour l’hépatite C. Nouvelles avancées thérapeutiques (sofosbuvir et
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Tableau III
MALADIES CONNUES EXEMPLES
3-Maladie nouvelle pour l’espèce humaine : elle n’avait jamais existé dans une population humaine mais seulement chez l’animal
Epizootie actuelle de grippe aviaire A, souche H5N1 Fièvre hémorragique à virus Ebola : raréfaction des grands singes d’Afrique_ Epidémies humaines depuis 1976
4-La maladie existait sans pouvoir être rattachée à un agent infectieux
Maladies parfois qualifiées
d’émergentes alors qu’elles ne le sont pas=reconnaissance récente de la cause infectieuse de
certaines maladies faite grâce aux progrès des outils de
diagnostiques.
Facteurs viraux et bactériens cités comme facteurs de risque
environnemental dans de
nombreuses maladies chroniques
Helicobacter Pylori et gastrite et/ou ulcère gastroduodénal
Bartonella Henselae et maladie des griffes du chat
Tropheryma Whipplei et maladie de Whipple Cancers d’origine infectieuse :
- Col de l’utérus (prévention : vaccin anti HPV) - Oropharynx (human papillomavirus)
- Nasopharynx (EBV, herpes viridae) - Foie (hépatites virales)
- Sarcome de Kaposi (human herpes virus 8) - Certains lymphomes (virus HTLV1)
- CROHN : entérite liée à Mycobacterium aviaire Subsp, paratuberculosis
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Tableau IV
MALADIE CONNUE EXEMPLE
5-Maladie avec émergence d’agents infectieux variant induisant :
• Moindre sensibilité aux agents antimicrobiens
• Echappement aux vaccins utilisés
• Plus haute virulence
• Production de toxines nouvelles
• Nouvelle forme chronique
• Gènes de résistance
• Discuté pour le vaccin contre l’hépatite B, coqueluche, nouvelle grippe
• Mutation chez les norovirus (virus Hunter 2005)et rotavirus (vaccin-2006)=épidémies de gastroentérites aigues
• Toxines de Clostridium Difficile=diarrhées nosocomiales, parfois mortels
• Après épizootie d’ESB au Royaume-Uni (1986), on signale en 1996 une nouvelle variante de la maladie de C-J (décrite au début du siècle).
Prion « Pr-P-P »agent de cette nouvelle variante=diffère de celui des formes
habituelles et correspondait à celui observé chez les bovins
6-Maladie pour laquelle des épidémies ou des cas groupés peuvent être détectés alors qu’ils ne l’étaient pas.
Maladie qui sort plus ou moins des fluctuations habituelles
• Maladies bactériennes à tique et maladies transmises par des aliments.
• Borrelia Crocidurae=Fièvre récurrente relativement bénigne d’Afrique de l’Ouest
• Certaines zoo parasitoses connues depuis 150 ans : Trichinoses resurgissent régulièrement malgré tentatives d’éradication.
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Tableau V
MALADIE CONNUE EXEMPLES
7-La maladie change de territoire géographique : Elle a existé dans une région particulière du monde avant son introduction dans d’autres régions
• Maladie de Sidi-Belabbes (août 2007) à l’origine du syndrome rénal dû à un virus de type Hantavirus, famille Bunyaviridae,
transmis à l’homme par des rongeurs= année du 1er
virus jamais détecté en Algérie. Infection décrite dans le monde : Chine, Corée, Japon, Scandinavie.
• Encéphalite à virus de West-Nile (Alpha
Togaviridae) nouveau monde (99) : mystère et danger
Oiseaux migrateurs = hypothèse de propagation
• « mini variole » (Monkeypox-Poxvirus) aux Etats-Unis : réservoirs animaux (rongeurs) depuis l’Afrique
• Arbovirose due au virus Chikungunya (Alpha virus, Togaviridae) endémique en Afrique et dans le sud-est asiatique- l’océan indien et l’inde (2005-2006).
La présence d’un vecteur adéquat dans les zones géographiques touchées est un facteur d’émergence : La Réunion(2006) = 254 décès Formes graves et inhabituelles = modification de pathogénie ?
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B. Maladies infectieuses ré-émergentes Tableau VI
MALADIES EXEMPLES
1
Maladies connues qui
réapparaissent sous une forme différente plus sévère
• Mycobactérioses
- Tuberculose(M. Tuberculosis) - Lèpre(M. Leprae)
Micro-organismes multi résistants aux anti-infectieux
• Japon : prévalence récente de la tuberculose parmi les plus élevés dans les pays
développés.
• Surpeuplement, pauvreté, pandémie du HIV et apparition de souches résistantes =
facteurs qui ont contribué à en aggraver le bilan.
• Maroc = plus de 27000 cas/an Les maladies ré-émergentes
peuvent revêtir une forme clinique plus alarmante
• Encéphalites à Chikungunya depuis 2005
• La dengue hémorragique : 60 à 100 millions de personnes infectées chaque année dans le monde par la « grippe tropicale »
(arbovirose la plus répandue dans le monde). Formes graves avec recrudescence dans plusieurs régions intertropicales : 20000 décès/an
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Tableau VII
MALADIES EXEMPLES
2-Maladies transmissibles connues qui sortent plus ou moins
rapidement des fluctuations moyennes habituelles
• Epidémie de Salmonelloses : - en 2007 à EL Oued (Algérie) - en 2003 = diminution nette
• Recrudescence des cas de leishmaniose cutanée en Algérie
- 2005 : 32000 cas
- 2005 : Médéa = plus de 1000 cas Développement du secteur agricole poussant les rats des champs à prendre la fuite et se déplacer vers d’autres endroits.
Ruralisation des villes, absence d’hygiène, habitat précaire.
• Recrudescence des IST : Gonococcie-Syphilis
• Réémergence de l’Encéphalite de West Nile dans le bassin méditerranéen (2000-2001) = préoccupation majeure de santé publique
• Fièvre jaune : Afrique (1980), touchant 4 capitales africaines depuis 2001
• Trypanosomiase humaine africaine : en Afrique Centrale (pays ayant été ou étant en guerre)
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Tableau VIII
MALADIES EXEMPLES
2-Maladies transmissibles qui sortent plus ou moins rapidement des fluctuations moyennes
habituelles
• Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) due à un hantavirus :
maladie connue en URSS depuis 1913 et redécouverte pendant la guerre de Corée (1951)
• Peste : épidémie au Madagascar (1991), Inde (1994), Oran (2003) près de 50 ans après les derniers cas recensés (1946)
• Paludisme : même si les taux de
mortalité sont réduits de 42% au niveau mondial, le paludisme tue encore 627000 personnes/an (OMS)
• Choléra : réapparition d’une épidémie dans les Amériques (1991) et épidémies en Afrique (Angola-mai 2006, Soudan-juin 2006). Souche qui circule : Vibrion cholerae 01, biotype El Tor
• Diphtérie : épidémies de la fédération de Russie (1994) et Algérie (1994-1995) au cours desquels des adultes sont morts.
• Coqueluche : en France (2004-2005) : adultes
• Rougeole= épidémie en Algérie (1996-1997)
• Méningites à méningocoques = nouvelles flambées en Afrique Subsaharienne (année 1990)
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C. Les autres maladies émergentes et ré-émergentes non à priori infectieuses
Ce sont des maladies qui sont devenues des problèmes majeurs de santé publique vu l’impact qu’ils ont sur la mortalité et la morbidité. A titre d’exemple, nous pouvons citer :
Les maladies cardiovasculaires qui représentent à ce jour la première cause de mortalité dans le monde. (OMS)
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
L’épidémie obésité diabète de type 2 « diabesite » dont le syndrome métabolique et ses complications cardiovasculaires [10], [11]. A savoir que l’obésité est émergente dans les pays développés et le diabète, dans les pays en voie de développement.
Les glomérulopathies chroniques semblent affecter un nombre croissant d’obèses en Chine [12].
La stéatose hépatique chez les patients traités par les ARV mais aussi les nouvelles entités nosologiques comme la stéatohépatite non alcoolique La démence à corps de Lewy différenciée en 1984, qui est la deuxième
cause de démence selon les anatomopathologistes La fibromyalgie
Le scorbut ou le rachitisme ré-émergent lorsque les conditions de vie deviennent précaires. Ils prévalent chez les sans-abris des pays riches et les populations malnutries des pays pauvres.
de façon anecdotique, une affection qualifiée d’émergente dans la littérature scientifique, nommée en anglais endotipsitis [13]. Certaines
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autres entités connues rencontrent un regain d’intérêt, comme l’œsophagite à éosinophiles [14] …
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IV. QUELQUES EXEMPLES
TYPES
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A. La grippe H1N1
1. Généralités
Les virus grippaux restent un modèle classique et persistant d’émergence virale, du fait de la convergence de plusieurs propriétés favorisantes, en particulier, un réservoir animal constitué par les oiseaux et les mammifères ainsi qu’un génome à ARN segmenté propice à la survenue de mutations ponctuelles et de réassortiments génétiques. L’exemple de la pandémie due au virus A/H1N12009, montre les difficultés à prédire le déroulement des émergences virales et définir la stratégie de contrôle la mieux adaptée. En dépit de leur complexité, les infections grippales sont une incitation permanente à mieux connaître et mieux gérer les émergences virales [15].
La grippe est une maladie infectieuse fréquente et contagieuse (par voie respiratoire) causée par un virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae (Myxovirus infuenzae A, B et C). Pour les virus de type A, il existe plusieurs sous-types sur la base de leurs antigènes de surface : l'hémagglutinine (H1 à H16) et la neuraminidase (N1 à N9) [16]. Les virus de type A et B sont responsables des épidémies grippales annuelles, mais seuls les virus de type A sont à l'origine des pandémies grippales. Le virus de type C semble lié à des cas sporadiques et donne le plus souvent une grippe d'expression modérée [17].
Le virus H1N1 est né de la recombinaison de 4 virus différents : la souche porcine eurasienne, la souche porcine classique (H1N1), la souche humaine (H3N2) et la souche aviaire. Cette recombinaison s’est faite de la manière suivante :
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Figure 5 : Origine biologique du virus A H1N1 Source : virush1n1.e-monsite.com
C’est cette souche qui sera à l’origine de la pandémie de grippe en 2009. Mais avant cette pandémie, l’histoire retient plusieurs dates associées à des épidémies de grippe qui ont parfois décimé une grande partie de la population mondiale.
2.Epidémiologie
La grippe est connue depuis plus de 2 millénaires puisque des épidémies d’allure grippale avaient déjà été décrites par Hippocrate dès 412 avant JC. [18].Depuis lors, plusieurs flambées ont été décrites mais n
quelques importantes pandémies qui ont marqué le XX 2009.
Tableau IX : historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme.
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Epidémiologie
La grippe est connue depuis plus de 2 millénaires puisque des épidémies d’allure grippale avaient déjà été décrites par Hippocrate dès 412 avant JC. [18].Depuis lors, plusieurs flambées ont été décrites mais nous ne citerons que quelques importantes pandémies qui ont marqué le XXe
siècle avant celle de
historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme. La grippe est connue depuis plus de 2 millénaires puisque des épidémies d’allure grippale avaient déjà été décrites par Hippocrate dès 412 avant JC. ous ne citerons que siècle avant celle de
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a) La grippe espagnole : H1N1, 1918-1919
En 1918, un virus d’origine aviaire apparaît chez l’homme générant la tristement célèbre grippe espagnole [19] dont le bilan est catastrophique avec des estimations allant de 20 à 40 millions de morts [20]. Aux Etats-Unis, elle est responsable d’une diminution de l’espérance de vie de 15 ans.
Cette pandémie, la plus meurtrière jamais documentée, serait apparue simultanément au printemps 1918, en Europe, aux Etats Unis et en Asie.
Mais, le virus de la grippe ou influenza ne sera isolé qu’en 1931, chez le porc par Richard Shope puis en 1933 par l’équipe du National Insitute for Medical Research de Londres chez l’homme [21].
b) La grippe « asiatique » de 1957, A/H2N2
Un nouveau sous-type H2N2 apparaît en 1957. Il est à l’origine de la pandémie dite « asiatique » dont le bilan fera état de deux millions de morts.
On assiste alors aux prémices de la surveillance épidémiologique avec la mise en route d’une surveillance accrue et l’identification du sous-type viral entrainant la préparation d’un vaccin spécifique.
Cette surveillance permet à l’OMS de noter la prévalence des déclarations des cas groupés suite à divers rassemblements (conférences, festivals, camps militaires, écoles). Les complications à type d’infections respiratoires basses sont également prises en compte et on découvre l’entité de pneumonie grippale.
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c) La grippe de Hong Kong, 1968, A/H3N2
Elle nait en Asie du Sud Est (région de Canton). Sa diffusion internationale fut plus longue que celle des pandémies précédentes. Elle est caractérisée par ses taux de mortalité très variables selon les différentes parties du globe. Le virus ne diffère de celui de la grippe asiatique que par son type d’hémagglutinine. La prise en charge des malades s’est améliorée, ce qui contribue à la réduction de la mortalité.
d) La pandémie de 2009, A/H1N1
Le CDC estime qu’entre 8870 et 18300 décès liés au H1N1 ont eu lieu entre Avril 2009 et le 10 Avril 2010 [22] et plus de 65 millions de personnes ont été vaccinés.
La grippe A/H1N1 s’est étendue à tous les continents en quelques semaines :
- 24 avril 2009 : alerte de l’OMS sur la survenue de cas humains de grippe A(H1N1)2009 confirmés virologiquement avec transmission inter humaine au Mexique et aux Etats-Unis. Le virus isolé est un virus émergent susceptible d’être à l’origine d’une pandémie.
- 27 avril 2009 : trois premiers cas en Europe.
- 29 avril 2009 : propagation du virus en Europe, après l’Espagne et la Grande-Bretagne, l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse sont touchées.
- 2 mai 2009 : apparition du virus en Asie (Corée du Sud et Hong Kong). - 2 juin 2009 : premier cas avéré sur le continent africain (Egypte). - 11 juin 2009 : l’OMS décide le passage en phase 6. L’état de pandémie est déclaré.
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Figure 6 : Progression du virus A(H1N1) dans le monde au 01/11/2009
Le Maroc annonce les deux premiers cas de contamination au virus A/H1N1 le 12 juin 2009. Ils concernent une jeune fille et un jeune homme arrivés du Canada dans le même appareil, et dont l'état de santé a évolué favorablement lors de leurs hospitalisations respectives au CHU de Fès et au centre hospitalier régional Moulay Youssef de Casa-Anfa à Casablanca. La
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transmission active a été établie le 23 Octobre 2009 avec l’apparition de plusieurs cas en milieu scolaire. Un total de 3057 cas confirmé a été rapporté dont 1258 cas graves et 64 décès.
Le 10 décembre 2009, le Maroc lance le programme de vaccination à grande échelle. Au 31 décembre 2009, 500 000 personnes sont vaccinés.
3. Diagnostic positif a) Signes cliniques
Sur le plan symptomatologique, la grippe A/H1N1 ne se différencie pas de la grippe saisonnière. La transmission interhumaine de la maladie est essentiellement respiratoire, et rapide [23].
Le CDC (Center for Disease Control) définit le syndrome grippal comme la « survenue brutale de signes généraux et respiratoires avec une fièvre supérieure à 37,8°C, des myalgies, une asthénie, une rhinite, une toux sèche, une angine ».
Après une période d’incubation de 24 à 72 heures, les premières manifestations cliniques se font ressentir. L’examen physique est