Concept de CRM et réanimation intra-hospitalière

Comme nous l’avons vu précédemment, les équipes médicales et paramédicales sont souvent confrontées à des situations de réanimation dans des unités de soins n’appartenant, ni aux services d’urgences, ni au cadre sécurisant des soins intensifs ou de l’anesthésie.

Dans ce contexte, l’éventuelle application du Crew Resource Management doit tenir compte des investissements et des stratégies envisagées :

• Réanimation par le personnel hospitalier « local », appartenant à l’unité de soins • Réanimation par une équipe spécialement formée et dédiée (« rea-team »)

• Stratégie mixte, intégrant les intervenants du site, relayés ensuite par un rea-team

5.6.5.1. Stratégie de réanimation par l’ensemble du personnel hospitalier

Cette première stratégie correspond en fait à une vision traditionnelle, où le premier intervenant (en général une infirmière) découvre le patient et va initialement faire appel au médecin de l’étage (habituellement un jeune médecin en formation) qui pourra, à son tour, demander l’aide d’un médecin plus avancé (chef de clinique, senior, médecin-cadre). Une telle approche implique un niveau de compétences relativement élevé de la part des premiers intervenants (personnel médical et infirmier).

La réanimation intra-hospitalière dans une unité de soins généraux ou dans les couloirs de l’hôpital, reste un geste peu fréquent, réalisé souvent par des intervenants hospitaliers d’horizons divers et de formations variables, réunis autour du patient par le seul fruit du hasard. Associé à un taux important de renouvellement des équipes infirmières et médicales, elle nécessite de répéter souvent les formations techniques de type « Basic Life Support » et rend difficile le développement de compétences relationnelles. [62]

Le concept de Crew Resource Management paraît donc, à première vue, mal adapté à cette population, mais pourrait néanmoins permettre d’améliorer certains points : [108]

• développer une meilleure communication et une meilleure qualité d’écoute entre intervenants, en entraînant l’échange d’informations, les quittances de réception et la communication non verbale (regarder son partenaire !).

• améliorer les connaissances mutuelles entre les différents corps et leurs niveaux de compétences.

• améliorer la confiance des équipes en favorisant leurs compétences collectives. • favoriser une attitude de « peer-monitoring » permettant de détecter des éventuelles

erreurs lors d’une réanimation.

• stimuler un partage et une mise en commun des connaissances, permettant de palier éventuellement aux lacunes des autres intervenants.

• introduire la notion de leader dans une réanimation.

• intégrer la notion d’erreur humaine dans le travail quotidien et dans les situations de crise que sont les réanimations.

On pourrait imaginer d’intégrer au contenu technique et théorique du « Basic Life Support » une approche sur le travail en « team » et son corollaire, maintenant incontournable, l’erreur humaine. Dans les activités quotidiennes, le développement du CRM permettrait également de lutter efficacement contre les erreurs médicales en favorisant des comportements comme l’auto-contrôle et le «cross-check». (cf. figure 45 ) [108]

5.6.5.2. Application du CRM au système de « réa-teams »

Dans d’autres structures hospitalières, souvent de plus grande taille, la réanimation des patients victimes d’arrêts cardio-respiratoires, est assurée par une équipe dédiée, souvent composée de professionnels des urgences, des soins intensifs ou de l’anesthésie. Passée la première phase de découverte du patient, un système d’alarme permet d’engager au plus vite cette équipe, qui va, ensuite, prendre en charge la réanimation du patient. Dans cette situation, la stabilité relative de l’équipe et son plus haut niveau de connaissance (« Advanced Life Support ») permettraient probablement une intégration plus simple du CRM.

Il n’existe actuellement aucune publication portant spécifiquement sur ce type de formation. Par contre, un certain nombre de travaux ont souligné depuis peu l’importance du

« teamworking » et du « leadership » pour améliorer la qualité des réanimations.

Dans une étude récente de Cooper et Wakelam, vingt réanimations pour des arrêts cardio- respiratoires ont été évaluées, dont 19 sur vidéo, en utilisant une grille de comportements, le « Leadership Behavioral Description Questionnaire » (LBDQ), analysant spécifiquement les compétences de « leadership ». (cf. tableau 41) [61]

Tableau 41: Leadership Behavioral Description Questionnaire

The team leader …

1) … let the team know what was expected of them 2) … demonstrated the use of uniform guidelines 3) … displayed a positive attitude

4) … decided what should be done 5) … decided how things should be done

6) … assigned group members to particular tasks

7) … made sure that his part in the team was underground by the team members 8) … plane the work to be done

9) … maintained definite standards of performance Chaque item bénéficiant d’un score selon le system :

Parallèlement, le « teamworking» était analysé en observant 7 critères précis, qui

bénéficiaient d’une cotation similaire (cf. tableau 42). Plusieurs critères techniques étaient également observés (délais jusqu’à l’intubation, la défibrillation et la première dose d’adrénaline, massage cardiaque, mise en place d’une voie veineuse). [61]

Tableau 42: « Team Dynamics »

Team Dynamics

Information transfer (communication skills) Adaptability

Coordination Cooperation Initiative Work effort

Team spirit and morale

Les résultats de l’étude confirment que lorsque le leader fait preuve des qualités décrites dans le LBDQ ci-dessus, les membres du team travaillent plus efficacement ensemble et réalisent les étapes de la réanimation dans le bon ordre et au bon moment. De manière intéressante, on constate par ailleurs que l’implication pratique du leader est inversement corrélée à la bonne qualité du teamworking. Cet élément renforce l’idée d’un leader « hands-off », en retrait par rapport au reste du team, lui permettant de conserver une vision d’ensemble. [61]

La corrélation du « teamworking », par rapport aux résultats de la réanimation (en termes de délais de défibrillation ou d’intubation, d’efficacité et de diminution des erreurs) était également statistiquement significative. [61]

Cette étude, bien que largement centrée sur le travail du leader, permet de confirmer l’utilité d’une formation de type Crew Resource Management pour améliorer la réalisation des gestes de l’Advanced Life Support par des professionnels de la réanimation.