Concentrations et débits d’azote non protéique, de protéines et

Foram os Jesuítas que introduziram na Europa a utilização da casca da quina para combater a malária. No século XIX (1820), o alcalóide quinino é isolado a partir da cinchona (Cinchona succirubra), Chinchona spp., pelos químicos franceses Pierre Pelletier e Joseph Caventou (Kwast et al., 2002). A partir da estrutura do quinino foram desenvolvidos vários análogos como a cloroquina a mefloquina ou a amodiaquina (Rieckmann et al., 1987; Peto & Gilks, 1986). Este é o grupo de antimaláricos, com maior expressão no tratamento e profilaxia da malária, quer em mono terapia (ex.: quinino) ou em combinação terapêutica com compostos quimicamente não relacionados (ex.: mefloquina/artemeter).

As quinoleínas apresentam uma acção selectiva em relação aos estadios intraeritrocitários do parasita durante os quais se produz hemozoína: trofozoítos maduros e esquizontes (Orjih, 1997; Skinner et al., 1996; Geary et al., 1989). O seu mecanismo de acção ainda não se encontra esclarecido. Sendo consensual que interferem com a destoxificação dos produtos de degradação da hemoglobina, no vacúolo digestivo do parasita (Becker et al., 2004c; Ginsburg, 2003; Famin & Ginsburg, 2002). A similaridade da estrutura química destes compostos, aumenta a probabilidade de existirem factores comuns entre os respectivos mecanismos de acção e resistência.

a) Cloroquina

A cloroquina é uma 4-aminoquinolina, a sua utilização era já generalizada durante os anos 40. Os estudos efectuados nas diferentes fases do ciclo de vida intra-eritrocitário de

P. falciparum, apontaram o vacúolo digestivo, como o local de actuação deste

antimalárico (Krogstad et al., 1992; Zarchin et al., 1986). A cloroquina, bem como outros fármacos quimicamente relacionados, actua por acumulação em concentrações elevadas no vacúolo digestivo do parasita, podendo atingir mais de 100 vezes as do plasma (Gligorijevic et al., 2006; Sullivan et al., 1996a; Yayon et al., 1984b; Aikawa et

al., 1972). No vacúolo interfere com a destoxificação dos grupos heme e a

polimerização da hemozoína (Sullivan et al., 1996a). Estudos realizados com parasitas de malária murina e P. falciparum mostraram que, a acumulação de cloroquina no vacúolo é menor em estirpes resistentes (Ursos et al., 2000), que não se verifica

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resistência cruzada com quinino e mefloquina (Geary & Jensen, 1983), que a menor acumulação se deve ao aumento do efluxo e não à diminuição da acumulação (Sanchez

et al., 2003; Krogstad et al., 1987), e ainda que o verapamil6 _{reverte (parcialmente) a}

acumulação no vacúolo e a sensibilidade à cloroquina (Martin et al., 1987).

As duas aproximações experimentais, realizadas na tentativa de explicar os diferentes níveis de acumulação da cloroquina no vacúolo do parasita, resultaram na identificação de dois mecanismos genéticos distintos para explicar a acumulação da cloroquina na célula. Um é baseado em mutações no gene pfcrt (P. falciparum chloroquine-resistance transporter) (Fidock et al., 2000b). O outro tem como base mutações gene pfmdr1 (P.

falciparum multidrug-resistance 1) (Wellems et al., 1990), provavelmente um

modelador dos níveis de resistência (Arav-Boger & Shapiro, 2005).

A análise do mapa de linkage da descendência do cruzamento de dois clones de P.

falciparum HB3 X Dd2 (HB3 sensível à cloroquina e Dd2 resistente) realizado por

Wellems e seus colaboradores (Wellems et al., 1990), localizou o determinante de resistência à cloroquina no cromossoma 7. Posteriormente verificou-se que esta associação se devia a pelo menos uma mutação pontual na sequência do gene pfcrt (Fidock et al., 2000b). Estudos posteriores identificaram varias mutações7 _{no gene pfcrt,}

associadas à resistência a este antimalárico (Labbe et al., 2001; Adagut & Warhurst, 2001; Durand & Le Bras, 2001; Fidock et al., 2000b; Duraisingh et al., 2000). A tradução da sequência que codifica o gene pfcrt resultou numa proteína, com dez segmentos transmembranares. Esta localiza-se na membrana do vacúolo digestivo, onde forma um canal de Cloro que reduz os níveis de cloroquina no vacúolo. Reduzindo desta forma a acumulação de grupos heme livres e a citotoxicidade (Arav-Boger & Shapiro, 2005; Waller et al., 2003). O mecanismo pelo qual o produto de pfcrt reduz os níveis de cloroquina no vacúolo não se encontra ainda esclarecido. O gene homólogo de

pfcrt em P. vivax, não está associado ao fenótipo de resistência à cloroquiona (Nomura et al., 2001).

O mecanismo que envolve o gene pfmdr1 é baseado na observação de que o verapamil pode reverter a resistência à cloroquina impedindo o efluxo do fármaco (Krogstad et al.,

6 _{Verapamil inibidor da calmodulina, compete com os fármacos pelos receptores do transportador.}

7 _{Estão identificadas 11 mutações no gene pfcrt relacionadas com resistência à cloroquina, codões 72, 74, 75, 76, 144, 160, 220,}

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1987; Martin et al., 1987). Em P. falciparum foi localizada na membrana do vacúolo digestivo uma proteína da super-família ABC (ver I.3) a Pgh1 (produto do gene pfmdr1) (Cowman et al., 1991) a qual está relacionada com a resistência à cloroquina (Reed et

al., 2000a). Está demonstrado que alterações de a.a. nesta proteína podem conduzir a

alterações na acumulação de cloroquina (van Es et al., 1994b).

b) Amodiaquina

A amodiaquina, uma 4-aminoquinoleína com uma estrutura química muito semelhante à cloroquina, é também muito utilizada no tratamento de malária. Sendo ainda eficaz em algumas áreas endémicas (Barennes et al., 2004), em África é considerada uma alternativa economicamente viável, à cloroquina (Ochong et al., 2003a; Aubouy et al., 2003). Esta quinoleína é actualmente usada em combinação terapêutica com o artemeter (Talisuna et al., 2004; Barennes et al., 2004; Molta et al., 2003; Checchi et al., 2002). Tal como a cloroquina, a amodiaquina é acumulada no vacúolo digestivo do parasita inibindo a polimerização dos grupos heme (Ginsburg et al., 1998; Fitch et al., 1974). Os mecanismos de resistência do parasita a estes dois antimaláricos apresentam aspectos em comum (Basco & Le Bras, 1992). Um estudo in vivo efectuado por (Ochong et al., 2003a), no Sudão, demonstrou uma forte associação entre um dos polimorfismos do gene pfcrt e o fenótipo de resistência à amodiaquina, o que reforça a similaridade entre ambos os mecanismos. Em contrapartida, no mesmo estudo não foi identificada nenhuma associação do gene pfmdr1 a este fenótipo (Ochong et al., 2003a).

c) Quinino

Este composto é um alcalóide, apresentando um efeito tóxico sobre os estadios intraeritrocitários: trofozoíto maduro e esquizonte. A sua utilização tem sido limitada ao tratamento de malária grave, não sendo habitualmente utilizado como profilático, pois apresenta vários efeitos secundários adversos. Continua, no entanto, a ser o fármaco de eleição no tratamento de malária grave ou em casos de resistência a múltiplos fármacos (Roche et al., 2003).

O quinino interfere com o processo de digestão da hemoglobina pelo parasita (Geary et

al., 1986). O mecanismo de resistência a este composto, ainda não se encontra

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