1.3.1.3 Comportement prophylactique dans notre étude

La chimioprophylaxie concerne les patients résidants dans une zone non endémique du paludisme, et qui se rendent dans une zone endémique pour une durée ne dépassant pas les six mois. Au-delà de cette durée et sachant que la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années pose des problèmes d’observance et paraît irréaliste, la chimioprophylaxie peut être modulée avec l’aide des médecins référents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements en zone rurale pourrait par exemple être envisagée ^[17].

Dans notre série, 7 marocains résidants en zone d’endémie palustre suivaient une chimioprophylaxie, et 23 patients ayant dépassé les six mois en zone d’endémie continuaient à prendre leur chimioprophylaxie. Et même quand cette chimioprophylaxie était justifiée, elle n’était prise, adaptée et bien suivie que dans 36,8 % des cas. Ceci peut être expliqué soit par l’absence ou l’insuffisance de sensibilisation des voyageurs dans le cadre d’une consultation dans un centre de médecine des voyages préalable au départ, soit par la non-actualisation des données prophylactiques concernant les zones de chimiorésistance, ou encore par le non

Paludisme d’importation à l’H.M.I.M.V – RABAT (2000 – 2009)

58 respect des recommandations médicales par les voyageurs (oublis occasionnels et arrêt prématuré du traitement, souvent au retour du voyage).

Les cas du non suivi de la chimioprophylaxie étaient dus dans la majorité des cas à l’arrêt prématuré du traitement prophylactique (65% des cas), souvent dès le retour de la zone d’endémie palustre. Ce résultat concorde avec celui du Centre National de Référence pour les Maladies d’Importation [20]

.

Quant aux cas d’interruption de la chimioprophylaxie pour motif d’intolérance, les cas concernés étaient rencontrés surtout avec la méfloquine (78,9%). Chez ces patients, la substitution de la méfloquine par un autre médicament antipaludique n’a pas été faite, soit parce que les patients n’avaient pas consulté le médecin sur place, ou encore parce qu’il n’y avait pas de médicament disponible pour la substitution.

Pour les sept cas où on avait procédé à la substitution de la méfloquine, le produit de substitution était adapté à la zone d’endémie dans six cas (doxycycline), alors que pour un seul cas, la substitution était faite par la savarine® (prophylaxie de zone 2) alors que le séjour était en zone 3.

Pour la méfloquine, médicament le plus utilisé en chimioprophylaxie dans notre série (du fait de la dominance des séjours en zone 3), la durée maximale d’utilisation mentionnée dans le dossier d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) est limitée à trois mois. Cependant, cette durée maximale de la prophylaxie n’a jamais été validée, non seulement au Maroc, mais également en France, ainsi que chez les troupes hollandaises et américaines opérants dans les zones endémiques du paludisme, et chez lesquels des études ont montré une bonne tolérance lors d’une utilisation dépassant les trois mois [80]

.

Une procédure est en cours actuellement pour l’extension de cette durée limite d’utilisation au-delà de trois mois.

Notons également que cette méfloquine est toujours sous monopole du laboratoire Roche, sont prix hospitalier est toujours assez cher (22 dhs le comprimé en prix hospitalier), d’où l’intérêt économique considérable de switcher vers la doxycycline qui est à peu près 10 fois moins chère (une semaine de traitement à 2,1 dhs) et qui est relativement mieux tolérée.

Pour l’association atovaquone-proguanil, l’approvisionnement de l’inspection du service de santé des F.A.R était fait directement en France (Malarone®, GSK) quand le produit n’était pas disponible sur le marché national. Mais depuis que GSK a commercialisé son produit au Maroc sous le nom de Malanil® en baissant considérablement son prix, l’approvisionnement se fait désormais par bon de commande auprès de la filiale marocaine de GSK. Le Malanil® est disponible à l’HMIM V, mais il est réservé uniquement à la prophylaxie lors des séjours de très courte durée.

Tableau 35 : Degré de respect de la chimioprophylaxie selon les auteurs

Etudes ^{Chimioprophylaxie}

prise

Chimioprophylaxie adaptée

Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie

CNRMI, CHU

Pitié-Salpêtrière

2004 ^[46]

43,7% 27,8% 17,5%

Notre Série 85,5% 64% 36,8%

En comparant les résultats de notre série à ceux du CHU Pitié-Salpêtrière, on remarque que le taux de prise, de suivi et d’adaptation de la chimioprophylaxie à la zone visitée est plus important dans notre série. Ceci s’explique par la distribution gratuite du traitement prophylactique aux militaires avant leur départ en zone d’endémie palustre, et dont l’approvisionnement est financé par l’ONU dans le cadre des missions des casques bleus, ce qui n’est pas le cas en France, où la dispensation des antipaludique se fait sur prescription médicale payante, et où les voyageurs n’ont pas toujours le reflexe d’aller chercher leurs ordonnances dans un centre de médecine de voyage avant le départ, et encore moins d’aller acheter leur traitement dans une pharmacie^[79]. Selon certains auteurs, c’est le cas de 32 % des voyageurs français, qui ne font appel à aucun organisme spécialisé avant le voyage. Ainsi, de nombreux voyageurs échappent au « parcours médical » préparé pour eux ^[59].

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IV.1.3.2 Protection physique

Les moustiques qui transmettent le paludisme appartiennent au genre Anopheles et piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil. C’est donc, pendant cette période que la protection doit être maximale, avec le port de vêtements imprégnés et couvrants le soir et l’utilisation d’un moustiquaire imprégné d’insecticide pour dormir. Dans les régions où le paludisme est endémique, il est fortement recommandé d’éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques de type répulsif cutané, et a fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire imprégné ^[17].

Le moustiquaire imprégné assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes par son effet à la fois insecticide et insectifuge. On peut se procurer en pharmacie ou dans des magasins spécialisés des moustiquaires déjà imprégnés, ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation également vendus en pharmacie (les produits recommandés sont la deltaméthrine et la perméthrine) ^[17].

En cas d’imprégnation par trempage, la rémanence du produit est d’environ 2 mois si on lave son moustiquaire 1 ou 2 fois pendant cette période. Il existe maintenant des moustiquaires imprégnés industriellement, à longue durée d’efficacité, résistants à des lavages successifs. Les vêtements et les toiles de tente peuvent également être imprégnés par spray ou trempage dans la perméthrine, disponible en pharmacie ^[17].

Dans notre série, la protection physique n’était appliquée que dans 58,8 % des cas, et 32,9 % seulement des voyageurs résidants au Maroc avaient bien respecté les mesures prophylactiques adaptés (chimioprophylaxie + protection physique), ce qui montre le degré important d’exposition de nos voyageurs au risque du paludisme.

IV.1.4 Aspects cliniques

26,4 % des patients étaient complètement asymptomatiques. Il s’agit essentiellement des stagiaires étrangers pour lesquels la recherche de Plasmodium dans le sang fait partie des analyses systématiques dès leur arrivée au Maroc.

Tableau 36 : Critères cliniques des populations étudiées selon les auteurs Critères Cliniques CNRMI