Des complications de la ligature endoscopique des VO ont été retrouvées chez 19 patients (26,38%). (Tableau n° 8).
Tableau n° 8 : complications de ligature élastique
Complications: n %
Ulcères oesophagiens (Figure n° 10) 13 18,05
Varices sous–cardiales 6 8,33
Sténose oesophagienne 0 0
Figure n°10 : ulcère oesophagien après ligature élastique
E- Evolution et mortalité :
Nous déplorons le décès de 5 patients (6,94%) par hémorragie digestive haute, dont 1 décédé dans 10 jours suivant la ligature par hémorragie foudroyante incontrôlable, et 3 patients avant l'éradication des VO.
Par ailleurs, 12 patients ont été perdus de vue, 5 avant que l'on puisse éradiquer leurs VO et 7 autres après éradication.
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I- PROPHYLAXIE PRIMAIRE :
L’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes est une complication fréquente et grave au cours de la cirrhose (72 73).Le coût d'un épisode hémorragique a été estimé entre 10 000 et 35 000 Euros en France. Ainsi la prévention de la première hémorragie digestive est un enjeu économique important.
La prévention de la première rupture de VO, ou prévention primaire, peut faire appel au traitement médical ou à l'obturation endoscopique des varices. Il n'y a actuellement aucune indication à l'utilisation du TIPS (shunt portosystemique intra–hépatique par voie transjugulaire), ou au recours à une chirurgie de dérivation portocave (13-42).
En prévention primaire, l'utilisation de la ligature endoscopique a fait l'objet de plusieurs études, soit versus placebo, soit versus traitement médical (bêtabloquants, dérivés nitrés) ou encore versus traitement endoscopique : sclérothérapie.
Ligature versus placebo :
Dans trois essais randomisés publiés, dont un sous forme de résumé (43), chez des patients à haut risque, la ligature réduisait le risque hémorragique (8% versus 32 à 40% dans le groupe non traité) avec une réduction de près de 20% de la mortalité dans deux de ces trois essais.
Lorsque la ligature est comparée à l’absence de traitement, cinq études (44 48) cumulant 601 sujets, le risque d’hémorragie et de décès est en faveur du groupe ligature .
Ligature versus sclérothérapie : SE
La SE consiste en la réalisation d’injections intra- ou paravariqueuses d’agent sclérosant, Les séances de SE sont réalisées à des intervalles de 1 à 3 semaines jusqu’à éradication des varices (49).
La sclérothérapie étant à l’origine de complications (douleurs, dysphagie, ulcères oesophagiens) parfois sévères (hémorragies, sténose et perforation de l’oesophage) chez 20% à 40% des malades, elle a été supplantée par la ligature (50 51).
La ligature endoscopique a été comparée à la SE sans différence d'efficacité, par ailleurs, les deux techniques sont supérieures ou non traitement. Comme dans la prévention secondaire peu de séances sont nécessaires pour l'éradication de VO chez les patients ligaturés, mais le risque de récidive des VO est supérieur chez les malades traités par ligature.
Ligature versus traitement médical (bêtabloquants, dérivés nitrés) :
Les bêtabloquants adrénergiques réduisent la pression porte en diminuant le débit sanguin portal avec comme conséquence la diminution de l’index cardiaque et la vasoconstriction artériolaire splanchnique (52). Les bêtabloquants adrénergiques non cardiosélectifs comme le propranolol, le nadolol ou le timolol sont plus efficaces que les bêtabloquants adrénergiques cardiosélectifs pour réduire le gradient de pression.
Le propranolol, molécule la plus utilisée, est un bradicardisant, dromotrope négatif, inotrope négatif. Le propranolol entraîne une vasoconstriction splanchnique et une diminution de l'activité rénine plasmatique. Il réduit ainsi de
20% à 40% le gradient de pression des veines sus-hépatiques, par biais de la bradycardie et la vasoconstriction splanchnique.
L'utilisation des bêtabloquants est délicate chez les malades avec grande insuffisance hépatocellulaire notamment lorsque la pression artérielle systémique est < 100 mmHg. Il faut se méfier d'une myocardiopathie latente (myocardiopathie liée à l'éthylisme chronique notamment). En cas de bradycardie (< 45-50 b/ min), les bêtabloquants sont contre-indiqués. Il faut rappeler que le diabète n'est q'une contre-indication relative dans le cadre de l'HTP. Enfin, il n'est pas habituel de prescrire du propranolol dans les 72 heures suivant la fin de l'hémorragie.
L'effet secondaire le plus important est le risque élevé d'hémorragie digestive à l'arrêt brutal du propranolol par phénomène rebond de stimulation adrénergique. L'ypoglycémie est de diagnostic assez souvent difficile. Enfin il faut toujours rechercher une impuissance qui pourrait avoir un retentissement psychologique néfaste et nuisible à l'observance du traitement.
Habituellement les objectifs pour déterminer la dose de bêtabloquants efficace est la diminution de 25% de la fréquence cardiaque initiale. Dans la littérature les doses habituellement efficaces sont de 80 à 160 mg / j pour le Propranolol et de 80 mg / j pour le Nadolol.
Pour les dérivés nitrés, Le mécanisme de leur effet vasodilatateur n’est pas complètement établi. Il est probable qu’il soit relié au relargage de monoxyde d’azote. Le Mononitrate d’isosorbide est le seul dérivé nitré qui a été testé dans des essais randomisés à visée prophylactique.
Les dérivés nitrés seuls sont inefficaces dans la prophylaxie primaire de l'hémorragie digestive et pourraient même augmenter la mortalité chez les malades de plus de 50 ans (119).
Lorsque la ligature est comparée au Propranolol, le bénéfice en termes de risque hémorragique est en faveur du groupe ligature (53 56,74).
Plusieurs études ont comparé la ligature endoscopique aux bêtabloquants. Sarin et al ont comparé à travers une étude randomisée 89 patients avec grosses VO avec signes rouges ayant bénéficié soit s'un traitement endoscopique par ligature, soit d'un traitement médical à base de Propanolol.
Durant un suivi de 14 mois de ces malades, 4patients ligaturés et 12 patients sous Propranolol ont présenté une hémorragie digestive, avec une probabilité de saignement de l'ordre de 43% chez les malades traités médicalement et 15% chez les malades traités par ligature endoscopique (57 58).
La mortalité globale et la mortalité liée à l'hémorragie sont comparables dans les deux groupes. Cette étude a été critiquée pour l'inclusion de patients ayant une HTP d'origine non cirrhotique (7 sur 89) d'une part, et d'autre part pour le dosage inadéquat de Propranolol (70 mg versus 123 mg dans d'autres études). Le taux élevé de survenue d'hémorragie digestive dans le groupe de Propanolol dans cette étude (43% versus 22% ) peut être du à la dose inappropriée du traitement utilisé.
Lui et al ont comparé 44 patients bénéficiant d'une ligature élastique à 66 patients recevant du Propanolol et à 62 autres patients recevant le Mononitrate– 5–isosorbide. La probabilité à 2 ans de risque hémorragique est à 6,2%, 19,4 et
27,5%respectivement. Les effets secondaires étaient significativement plus élevés dans le groupe de propranolol (45%) et du Mononitrate–5–isosorbide (42%) par rapport à la ligature (2%), ce qui a nécessité l'arrêt du Proranolol dans 30% et du Mononitrate–5–isosorbide dans 21% des cas. En analysant les résultats obtenus, la différence du risque d'hémorragie digestive seulement entre ligature et Mononitrate–5–isosorbide (7,5% versus 33% ),sans qu'il soit de différence significative entre le groupe de ligature et celui du Propranolol (59).
Dans une autre étude randomisée menée par Lo et al portant sur 100 patients ayant bénéficié soit d'une ligature soit mis sous Nadolol durant une période de 22 mois, 10% des malades ligaturés et 18% des malades sous Nadolol ont présenté une hémorragie digestive haute, sans différence significative dans les deux groupes en terme du survie. Aucune complication grave n'a été notée dans les deux groupes (60).
Dans une étude randomisée récente, faite par Schepke et al, 75 patients ont bénéficié d'une ligature et 77 mis sous Propranolol avec un survie de 3 ans, aucune différence n'a été notée sur la survenue d'hémorragie (25% versus 29% ), ni sur la mortalité liée à l'hémorragie (12% versus 10,4%) ni encore sur la mortalité globale (45% versus 43% ) (61).
Le tableau suivant rapporte les résultats des études comparant un groupe contrôle (absence de traitement, propranolol, dérivés nitrés ou sclérothérapie) et la ligature endoscopique dans la prévention d'une première hémorragie digestive chez les malades atteints de cirrhose.
Tableau n°9 : Evaluation de la ligature endoscopique en prévention primaire de l'hémorragie digestive par rupture des VO
Références n Hémorragie digestive% Décès%
Comparaison abstention vs LE Sarin (62) 33/35 Lay (63) 64/62 Lo (64) 63/64 Svoboda(63) 50/52 Gameel (46) 64/60 Comparaison bêta-bloquant vs LE Sarin(53) 44/45 De (65) 15/15 Lui (66) 66/44 Chen(55) 30/26 Song( 67) 31/30
Comparaison dérivés nitrés vs LE Lui (66) 62/44 Comparaison sclérose vs LE Svoboda (48) 55/52 Gameel (46) 62/60
Contrôle Traitement Contrôle Traitement
39,4 59,4 34,9 54,0 53,9 27,3 6,7 13,6 7,1 23,3 22,6 20,0 57,2 8,6 19,4 21,9 28,8 27,1 8,9 14,0 6,8 3,8 19,4 6,8 28,8 27,1 24,2 57,8 36,5 38,0 57,4 11,4 ND 27,3 10,7 16,1 22,6 20,0 52,0 11,4 27,4 25,0 23,1 50,8 11,1 ND 25,0 11,5 26,6 25,0 23,1 50,8
Par ailleurs, il a été montré que le coût du traitement par ligature endoscopique était environ 2,5 fois plus élevé que celui du traitement par bêtabloquants(77).
A noter que les complications de la ligature endoscopique ont été décrites dans 0 à 32% des cas avec un risque non négligeable de complications graves voire mortelles.
Par conséquent, la ligature endoscopique ne peut être recommandé, en prévention primaire, que chez les malades ayant des VO à risque élevé de saignement ( stade II ou III ) ou chez les malades ayant une contre–indication ou une intolérance par les bêtabloquants .
De plus l'intérêt de la ligature endoscopique chez les malades ayant une fonction hépato–cellulaire très altérée (Child–Pugh C) est à évaluer compte tenu d'un risque plus élevé de complications (68 69, 75 76).
La ligature endoscopique en prophylaxie primaire n'a été utilisée chez aucun de nos malades, malgré le fait que nous avons eu dans notre formation des patients avec des VO à haut risque de saignement et des patients qui avaient soit une contre–indication soit une intolérance aux bêtabloquants. Les deux raisons essentielles sont le coût élevé de la ligature endoscopique sachant que la plupart de nos patients avaient un bas niveau socio–économique et le risque de complications à type d'hémorragie digestive haute qui risque d'être mal vécu par le patient et sa famille, car ce patient n'a jusque là jamais fait une hémorragie digestive haute.
Conclusion :
Les recommandations pour la prophylaxie primaire des hémorragies par rupture de varices, fondées sur les conférences de Consensus Européenne (Baveno) et Française sont résumées dans l'arbre décisionnel suivant :
Figure n°11: Algorithme de la prophylaxie primaire des hémorragies par rupture des VO au cours de la cirrhose
II- LIGATURE ELASTIQUE A VISEE HEMOSTATIQUE :