Complications tardives

a. algoneurodystrophie

Syndrome algnoneurodystrophique (SAND) ou syndrome douloureux régional chronique (SDRC)

Ils sont le facteur déclenchant dans 70 % des cas. La nature et l’intensité du traumatisme peuvent être des plus variables (chirurgie, contusion, mouvement brusque d’amplitude maximale…) et il n’existe aucune corrélation entre d’une part la sévérité du traumatisme initial et, d’autre part, la sévérité et/ou l’extension du syndrome douloureux qui s’ensuit [75]. Le délai séparant le traumatisme responsable et les premières manifestations cliniques de l’affection oscille entre6 et 14 semaines. Lorsque ce délai dépasse 4 mois, la responsabilité du traumatisme doit être sérieusement mise en doute.

Bien que la chirurgie puisse provoquer un syndrome douleureu, la rééducation qui ne respecte pas la règle de la « non-douleur » peut déclencher ou aggraver un SDRCI. Le développement du syndrome douloureux peut également être favorisé par l’immobilisation d’un membre (stase vasculaire) et/ou une éventuelle compression nerveuse secondaire(s) à la mise en place d’une attelle ou d’un plâtre, qu’il soit trop serré ou pas. [76].

Dans la série de Chelfi [77], elle représente 6,46%. Dans notre série, cette complication représente 1,2%.

b. Pseudarthrose

Quel que soit le niveau, leurs conséquences sont assez univoques.il s’agit d’un tableau de douleurs mécaniques à l’origine d’esquive d’appui et de boiterie. La douleur peut être focale (par douleur à la mise en contrainte du foyer de pseudarthrose) ou à distance par transfert de charge (fréquent sur les métatarsiens). Elles peuvent aussi être responsables d’anomalies d’axe, mais leurs conséquences mécaniques restent habituellement limitées en raison de difficultés et de restriction d’appui.

Elles sont dus a une reprise de l'appui trop précoce (instructions non respectées), un défaut de solidité, ou plus rarement à une rupture du matériel métallique

Deux techniques chirurgicales s’offrent à nous : La greffe intertibio-fibulaire et l’enclouage transplantaire verrouillé

Cette complication représente 11,29% dans la série de Chelfi [75].

Dans notre série, aucun cas n’a été observé dû sûrement à la courte période de recul.

c. Cal vicieux

Le cal vicieux est le résultat d'un défaut initial de réduction ou d'un déplacement secondaire négligé [78]. Cliniquement, le patient se plaint d'une instabilité de désaxation ou de trouble de l'appui au sol. Le traitement est l'ostéotomie de correction. Ils sont sources d’arthrose tibio-talienne.

Les cals vicieux sur les fractures bimalléolaires présentent des difficultés techniques rendant l’ostéotomie envisageable que précocement, afin d’être encore en mesure de bénéficier après libération du foyer de critères focaux de réduction. Il s’agit proprement parler d’ostéotomies de cals et non pas d’ostéotomies vraies. Le dépistage précoce des vices réductionnels est donc essentiel de façon à pouvoir discuter dans les meilleurs délais, en terme de bénéfices /risques, l’indication de cette technique car il faut mettre en balance le potentiel délétère du vice réductionnel, l’accessibilité des désordres anatomiques à une réparation exacte et surtout le risque septique lié à la reprise. En pratique, seuls les cals vicieux, facteurs de malrotation talienne, sont réellement pathogènes.

d. Arthrose

L'arthrose post-traumatique constitue la complication la plus redoutée sur le plan fonctionnel de l'articulation de la cheville.

La complexité des fractures, le défaut de réduction, le cal vicieux, l’association à une luxation tibio-talienne ainsi que les ouvertures cutanées complexes dont fait partie des facteurs étiologiques responsables d’arthrose qui condamne la fonction de la cheville par une arthrodèse [79,80].

Jarde et coll [81] rapportent une série de 32 fractures de la cheville ostéosynthésées revues avec plus de 15 ans de recul, 37% des cas avaient une évolution arthrosique malgré une restitution anatomique dans 87,5% des cas, un bon résultat à long terme des fractures malléolaires ostéosynthésées ne peut être obtenu qu’au prix d’une restauration parfaite de l’anatomie articulaire y compris la suture chirurgicale du LLI, en effet le traitement non chirurgical du LLI entraine des ossifications péri-articulaires médiales à très long terme et une limitation de la mobilité articulaire.

Joz-Roland et coll [25] ont étudié 116 cas des fractures bimalléolaires avec un recul moyen de 6 ans, ils ont répertorié 37% des arthroses post-traumatiques dont 66% après un traitement orthopédique, ils établissent une corrélation, entre le type anatomique de fracture, la qualité de la réduction et l'évolution vers une arthrose.

Ainsi, les fracture par pronation abduction le plus souvent doté de mauvaise réduction et donc d'arthrose. Cette arthrose était tolérée chez 25% de ces patients.

Biga [71] confirme ces constatations sur les 275 résultats suivants :

- la tolérance de l'arthrose est confirmée, puisque une fraction importante des arthrosiques conserve une fonction normale.

- Le traumatisme initial influe directement sur le pronostic, l'état cutané a un rôle péjoratif : 27 fractures ouvertes ont généré 15 arthroses et 27 sepsis ont généré 17 arthroses.

- Le type anatomique est un élément déterminant du pronostic ultérieur :

- 26,6% des arthroses concernent les fractures sus-tuberculaires.

Pendant la phase initiale, il faut savoir attendre, prévenir le patient et s’aider de petits moyens non chirurgicaux. En cas d’arthrose évoluée, on peut proposer l’arthrodèse, qui au prix d’une indolence, va sacrifier la mobilité, mais nécessite de bonnes conditions de positionnement pour une bonne tolérance à long terme.

Figure 72: Arthrodèse. Noter la parfaite positon du pied, la morphologie et la situation du

greffon cortico spongieux iliaque prélevé en forme