Complications Neurologiques :

En Juillet 2015, le Brésil signale un lien entre l’infection à ZIKV et le syndrome de Guillain-Barre. En Mars 2016, le lien est confirmé grâce a un travail multidisciplinaire faisant intervenir des cliniciens, des épidémiologistes, des virologues et immunologistes [209].

Dans le syndrome de Guillain-Barre le système immunitaire du patient attaque une partie du système nerveux périphérique. Le syndrome peut atteindre les nerfs qui commandent les mouvements musculaires, ainsi que ceux qui transmettent les sensations douloureuses, thermiques et tactiles. Il peut ainsi entrainer une faiblesse musculaire et la perte de sensation dans les jambes et/ou les bras.

Les symptômes durent généralement quelques semaines et la majorité des patients se rétablissent sans présenter de complications neurologiques graves à long terme. Les premiers symptômes du SGB se manifestent comme une faiblesse ou des picotements qui généralement débutent dans les jambes, et peuvent se propager dans les bras et le visage. Chez certains sujets, ces symptômes peuvent évoluer pour aller jusqu'à une paralysie des jambes, des bras ou des muscles du visage. Chez 20% à 30% des patients, on observe une atteinte des muscles thoraciques, rendant la respiration difficile. Dans les cas graves, la capacité à parler et à déglutir peut être touchée. Ces cas sont considérés comme exposés à un risque vital et doivent être traités dans des services de soins intensifs.

La plupart des malades se rétablissent pleinement, même dans les cas les plus graves, bien qu’une faiblesse puisse persister chez certains. Même dans les meilleurs contextes sanitaires, 3% à 5% des patients atteints du syndrome de Guillain-Barre décèdent de complications de la maladie, telles qu’une paralysie des muscles de la respiration, un sepsis, une embolie pulmonaire ou un arrêt cardiaque.

Dans prés de 85 % des cas, la récupération est totale au bout de six a douze mois. Dans les cas sévères, la rééducation peut être longue, et environ 10 % de l’ensemble des personnes atteintes gardent des séquelles. Les séquelles peuvent inclure une diminution de la sensibilité au toucher, une persistance des fourmillements ou une persistance de la faiblesse musculaire, surtout dans les pieds ou les mains.

Figure 25 : Signes de syndromes de Guillain Barrée [210] .

4. Virus de la Dengue

4.1. Incubation :

La durée d’incubation varie en moyenne de 4 à7 jours, avec des extrêmes allant de 3 à 14 jours. Les formes cliniques sont très variables, tant au niveau des signes dont aucun n’est spécifique, qu’au niveau de la gravite, allant des formes asymptomatiques, qui représentent 50 a 90 % des cas selon les études, aux formes létale [45] .

4.2. Symptômes:

La dengue est une maladie systémique et dynamique. Ses manifestations cliniques peuvent donc être très variées. Après l’incubation, la maladie débute brutalement et évolue en 3 phases : fébrile, critique et de convalescence [211].

 Phase fébrile :

Elle dure 2 à 7 jours et associe une fièvre élevée, un syndrome algique diffus, un exanthème et une asthénie. De l’anorexie, des nausées et vomissements sont fréquents. Un signe du lacet, positif en cette phase fébrile augmente la probabilité diagnostique. En période épidémique, la survenue d’un érythème et/ou de pétéchies après 3 ou 4 jours de fièvre

Tableau III : Signes d’alarme de dengue [211] :

Clinique Laboratoire

- Douleurs abdominales ou sensibilité à l’examen ;

- Vomissements persistants ; - Saignements muqueux ;

- Signes d’épanchements liquidiens ; - Léthargie ou agitation ;

- Hépatomégalie

- Augmentation de l’hématocrite ou baisse rapide des plaquettes.

 Phase critique :

Elle survient vers le 3ème – 7ème jour de la maladie, au moment où la température baisse. Deux à 4% des patients développent un syndrome de fuite plasmatique de gravité variable, qui se traduit par une élévation de l’hématocrite. Il dure 2 à 3 jours. Il aboutit rarement à un état de choc hypovolémique. Des manifestations hémorragiques peuvent compliquer cette situation.

 Phase Convalescence :

Lorsque le malade survit aux 24-48 heures que dure la phase critique, une réabsorption progressive des liquides présents dans le milieu extravasculaire se produit dans les 48-72 heures suivantes.

Le bien-être général s’améliore, l’appétit revient, les symptômes gastro-intestinaux régressent, l’état hémodynamique se stabilise et la diurèse suit.

Certains malades présentent en même temps une éruption érythémateuse ou de pétéchies, avec des zones limitées de peau normale, décrites comme des « îlots de blanc dans une mer de rouge » Ils souffrent alors parfois d’un prurit généralisé [212] .

- Une bradycardie et des modifications de l’électrocardiogramme sont courantes à ce stade. L’hématocrite se stabilise ou peut prendre une valeur plus faible en raison de l’effet de dilution des liquides réabsorbés.

- La numération leucocytaire commence à remonter après la défervescence, mais le retour à la normale de la numération plaquettaire est typiquement ultérieur à celui de la numération leucocytaire.

- Une détresse respiratoire résultant d’une ascite ou d’un épanchement pleural massif, d’un œdème pulmonaire ou d’une insuffisance cardiaque congestive se manifestera durant la phase critique et/ou la phase de convalescence si une quantité excessive de liquide a été administrée.

Des complications médicales peuvent être observées au cours de la phase fébrile, critique et de convalescence de la dengue, elles sont résumées dans le tableau suivant :

Tableau IV: Complications observées au cours des trois phases de dengue [213] .

Phase fébrile Phase critique Phase de convalescence

Déshydratation :

la forte fièvre peut être à l’origine de troubles

neurologiques et de convulsions fébriles chez un jeune enfant.

État de choc résultant de la fuite plasmatique : hémorragie sévère, atteinte organique Hyper-volémie (seulement si le remplissage vasculaire a été excessif

et/ou s’est prolongé au cours de cette dernière période) et œdème pulmonaire aigu.

4.3. Classification :

Les formes cliniques ont été classées en plusieurs catégories par l’OMS en 1997 [45]:  Asymptomatiques

 Symptomatiques divisées en trois catégories : – Fièvre indifférenciée ;

– Dengue classique ;

– Dengue hémorragique, sans ou avec signes de choc.

Des difficultés d’application de cette classification, principalement en pédiatrie, ont conduit l’OMS à proposer une nouvelle classification en 2009, laquelle prend en compte le caractère imprévisible d’évolution de la dengue :

 Dengue probable (résidence ou séjour en zone d’endémie, fièvre, et deux des signes suivants : nausées vomissements, rash cutané, arthralgies, signe du tourniquet positif, leucopénie, tout signe d’appel :

- Avec signes d’alerte nécessitant une stricte observance médicale (douleurs abdominales ou sensibilité à l’examen, vomissements persistants, signes d’épanchements liquidiens, saignement muqueux, léthargie ou agitation, hépatomégalie, augmentation de l’hématocrite avec une chute rapide des plaquettes) ;

 Dengue confirmée par des examens de laboratoire:

- Sans signes d’alerte nécessitant une stricte observance médicale; - Avec signes d’alerte nécessitant une stricte observance médicale;  Dengue sévère:

- Syndrome de fuite plasmatique; - Saignement sévère;

- Atteinte viscérale sévère.

5. Virus Chikungunya

5.1. Incubation :

Après une piqûre contaminante , la période d’incubation dure habituellement de 2 à 6 jours, avec toutefois des extrêmes pouvant aller de 1 à 12 jours [84] . La maladie évolue par la suite en deux phases : une première, aigüe, avec, dans les 10 premiers jours, des symptômes dominés par une fièvre élevée à laquelle succède, chez certains patients, une phase chronique dominée par des arthralgies.

5.2. Symptômes :

 Phase aigue :

Les symptômes apparaissent brutalement avec une fièvre élevée, supérieure à 39°C, des frissons, une raideur ainsi qu’une éruption cutanée. Les arthralgies, observées chez 90% des patients, sont souvent polyarticulaires et asymétriques. Elles touchent les genoux, les coudes, les chevilles, les poignets et les petites articulations ainsi que les sites de lésions articulaires antérieures à l’infection. La douleur est intense, particulièrement au réveil, et le patient évite

les mouvements autant que possible, ce qui lui confère un aspect caractéristique, rigide et penché en avant quand il marche. Les articulations peuvent être gonflées mais sans collection liquidienne [214] . Des paresthésies cutanées en regard des articulations atteintes sont parfois décrites. Des douleurs musculaires peuvent aussi être associées. Dans les formes simples, les douleurs articulaires disparaissent rapidement.

Figure 26: Aspect de différentes atteintes articulaires.

A : Métacarpo- phalangienne, B : Metatorso-digitale, C : Fémoro-tibiale [215] .

Les manifestations cutanées, bien que caractéristiques, ne sont présentes que dans 1 cas sur 2. Elles débutent par une rougeur précoce de la face et du cou, puis apparaît une éruption morbilliforme qui évolue vers des lésions prurigineuses maculo-papulaires ou maculaires qui s’étendent au thorax et parfois aux membres. Cette éruption peut laisser une hyperpygmentation résiduelle. Des atteintes muqueuses peuvent être observées avec des ulcères ou une stomatite.

Figure 27 : Eruption morbilliforme typique de la phase aiguë [216] .

Figure 28 : Hyperpigmentation résiduelle persistante [216]

D’autres signes peuvent être présents, notamment : céphalée, photophobie, nausées, vomissements et troubles digestifs. Chez environ 1 patient sur 10, un syndrome hémorragique limité, peut être observé. Il est très rarement sévère, avec signe du tourniquet positif, des pétéchies ou des hémorragies sublinguales. Un œdème des extrémités peut être présent.

 Phase Chronique :

Chez l’adulte, la maladie est générale bénigne. Classiquement, la fièvre régresse après 7 à 10 jours et les arthralgies diminuent. La guérison se fait souvent sans séquelles bien que la convalescence puisse durer plusieurs semaines et puisse être ponctuée d’une asthénie, d’une anorexie et d’une perte de poids. Chez quelques patients, les arthralgies peuvent persister des années, se manifestant sous la forme d’une difficulté pour s’asseoir, s’allonger, se tenir droit et marcher. Une reprise de la fièvre peut par ailleurs être observée après 3 semaines, accompagnée de signes respiratoires ou cardio-vasculaires, en général sur terrain débilité.

Jusqu’aux épidémies survenues à la Réunion et en Inde, la maladie n’était pas considérée comme mortelle. Les décès, qui peuvent cependant atteindre 5% des cas, surviennent chez l’adulte soit lors de formes inhabituelles, soit sur terrain débilité. Ils sont associés au grand âge (> 65 ans), à l’existence de pathologies sous-jacentes et à la consommation d’alcool [214]. Les principales causes de décès sont : défaillance cardiaque ou hépatique, encéphalite ou méningo-encéphalite, dermatose bulleuse, myocardite ou péricardite.

Une enquête 2 ans après l’épidémie a montré que les séquelles portaient surtout sur les douleurs musculaires et osseuses. Elles peuvent être d’ordre neurologique (céphalées, troubles du sommeil, de la mémoire, altération de l’humeur) avec des troubles neurosensitifs (vision et audition) et des asthénies [217].L’enquête sérologique menée peu après l’épidémie a conclu que la prévalence des formes asymptomatiques serait d’environ 16% [218].