Même en cours de développement, le fœtus est généralement déjà bien formé à l’annonce du diagnostic de DbG. Les conséquences pour la santé du bébé sont donc moins critiques que pour les enfants dont la mère avait un diagnostic de DbT1 ou de DbT2 avant la grossesse (2). Toutefois, la FID mentionne que le DbG peut avoir de très lourdes conséquences pour la mère et son bébé si les glycémies ne sont pas bien contrôlées en cours de grossesse (2). L’hyperglycémie maternelle expose le fœtus à de plus grandes concentrations de glucose et ainsi une augmentation de sa sécrétion d’insuline. Ce phénomène d’adaptation accroît la croissance du fœtus et expose celui-ci à un plus grand
nombre de complications (Tableau 4), dont les malformations congénitales, un poids à la naissance plus élevé et une macrosomie (>4kg) (52). Ogonowski et al. a démontré que dans une population de femmes caucasiennes, les plus importants prédicteurs de macrosomie étaient un antécédent de macrosomie, un IMC >23kg/m2 et une histoire de DbG (53). L’étude de l’Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) a permis de mieux connaître l’impact des anomalies du métabolisme du glucose pendant la grossesse ainsi que le risque augmenté de plusieurs complications néonatales (Figure 4), les différences demeuraient significatives après avoir ajusté en fonction de l’IMC maternel (54).
Tableau 4. Fréquences des complications périnatales dans la cohorte de l’étude HAPO,
Metzger et al. (52) Complications Fréquence (%) Différence de fréquence (%) Grossesse avec DbG Grossesse sans DbG Pré-éclampsie 9,1 4,5 4,6
Accouchement prématuré, <37 semaines 9,4 6,4 3,0
Césarienne 24,4 16,8 7,6
Dystocie de l’épaule 1,8 1,3 0,5
Soins intensifs en néonatalité 9,1 7,8 1,3
Hypoglycémie néonatale 2,7 1,9 0,8
Hyperbilirubinémie 10,0 8,0 2,0
Poids de naissance >90e percentile 16,2 8,3 7,9 Niveau de C peptide dans le cordon
ombilical >90e percentile 17,5 6,7 10,8
Figure 4. Hyperglycémie maternelle et complications néonatales, Metzger (54)
D’autre part, les mécanismes de programmation fœtale de l'obésité et des maladies métaboliques sont également étudiés dans le DbG. Dans une étude sur les modifications épigénétiques chez les nouveau-nés exposés au DbG, plusieurs gènes étaient différentiellement exprimés pendant la grossesse, dont 326 gènes dans le placenta et 117 gènes dans le cordon ombilical (55). Ces gènes étaient également associés au poids à la naissance (55). Ruchat et al. suggèrent que le DbG aurait une influence épigénétique dans le développement des maladies métaboliques, et ainsi, des conséquences dans la croissance et le développement des enfants (55, 56). Ces résultats appuient l’implication de la méthylation de l’ADN dans le processus de programmation fœtale (55).
1.5.2. À l’enfance et à l’âge adulte
L’exposition fœtale au DbG influence également le développement au cours de l’enfance et de la vie adulte. Il a été démontré que la sécrétion plus élevée d’insuline pendant une grossesse compliquée par un DbG était un important prédicteur de l’embonpoint et de l’intolérance au glucose pendant l’enfance et l’adolescence, et ce, même après avoir ajusté pour le poids à la naissance (57, 58). Plusieurs études auprès des enfants exposés à une
hyperglycémie fœtale supportent la fréquence accrue d’obésité, de diabète et de SM à long terme chez ces enfants (59-61).
Bien que la plupart des études démontrent que le poids des enfants exposés au DbG serait plus élevé, certains résultats se contredisent. Dans l’étude de Pham et al. l’obésité des enfants de 2 à 4 ans n’était pas associée au DbG, mais davantage reliée à l’IMC maternel et à un poids de naissance supérieur (61). Selon les observations de Crume et al., l’exposition intra-utérine au DbG ne se refléterait pas par une augmentation de l’IMC avant l’âge de 2 ans (62). Les courbes d’IMC (ajustées pour le sexe et l’ethnie) n’étaient pas significativement différentes pour les enfants exposés ou non au DbG jusqu’à l’âge de 26 mois (p=0,48) (62). Par contre, à partir de 27 mois jusqu’à l’âge de 13 ans, les enfants dont la mère avait eu un antécédent de DbG avaient des courbes de croissance et de poids supérieures (p=0.008) (62). Aussi, une étude effectuée auprès de 51 enfants de trois ans a permis de constater que pour un même IMC, ceux qui avaient été exposés au DbG avaient des marqueurs d’adiposité plus élevés (59). Parmi des enfants âgés de 7 à 11 ans, la prévalence d’embonpoint était de 26,8% chez les garçons et 11,4% chez les filles nées d’une grossesse compliquée par un DbG (62). La prévalence d’embonpoint pour les enfants canadiens de cet âge est de 19,0%, laissant ainsi présager une plus grande influence chez le poids des garçons (63). Selon une revue systématique effectuée par le Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis, il demeure difficile de confirmer l’association entre le DbG et l’obésité infantile en raison du faible nombre d’études réalisées ainsi que des différences méthodologiques qui limitent les comparaisons (64).
Le milieu métabolique maternel a également été identifié comme l’un des facteurs clefs dans le développement de la résistance à l’insuline chez les enfants exposés au DbG. Le phénomène de programmation fœtale pourrait être à l’origine des perturbations métaboliques observées dans le métabolisme du glucose de ces enfants (65). Borgono et al. a étudié la résistance à l’insuline chez des enfants nés à terme âgés d’un an, dont 36 exposés au DbG et 68 non-exposés au DbG. L’indice de résistance HOMA-IR n’était pas significativement différent parmi les enfants exposés (p=0,74) vs. le groupe contrôle (66). Néanmoins, le poids à la naissance était un important prédicteur de la résistance à l’insuline
(t=3,33, p=0,002) (66) et le gain de poids durant la première année de vie chez les enfants exposés au DbG était associé à la résistance à l’insuline (t=2,19, p=0,039) (66). D’autre part, parmi des paires d’enfants dont l’un ayant été exposé au DbG in utero et l’autre né d’une grossesse sans DbG, il a été démontré que les enfants avec une exposition fœtale à des valeurs d’hyperglycémie présentaient un IMC supérieur de même qu’un plus grand risque de développer le DbT2 (4, 67).
Les nourrissons nés avec un poids supérieur par rapport à leur âge gestationnel en plus d’avoir été exposés à un environnement maternel de DbG et d’obésité, sont encore plus à risque de développer un SM au cours de leur vie (59). Cette exposition fœtale viendrait perturber le cycle de l’obésité, de la résistance à l’insuline de même que leurs conséquences pour les générations futures (59, 67). Dans la croissance du nourrisson (<1 an), il n’y aurait pas de différence dans le profil de risque cardiovasculaire chez les enfants exposés au DbG selon Retnakaran et al. Néanmoins, ces travaux suggèrent une différence dans la production d’adiponectine, soit la molécule produite par le tissu adipeux et la régulation du métabolisme des lipides et du glucose. Ce qui laisse présager un risque vasculaire plus élevé dès l’enfance chez les enfants exposés au DbG (68). En plus d’avoir des marqueurs d’adiposité et de sécrétion d’insuline supérieurs, l’exposition intra-utérine au DbG serait associée à des plus faibles concentrations de cholestérol-HDL de façon indépendante au statut pondéral de ces enfants (60). Ces résultats sous-tendent que lorsque l’exposition fœtale au DbG est combinée à un statut d’embonpoint, les profils métaboliques de ces enfants seraient encore plus à risque (60).
Les interventions visant à rétablir le contrôle glycémique de même que prévenir le gain de poids durant la grossesse auraient donc un impact déterminant dans la santé métabolique des enfants à long terme. Toutefois, l’incidence du diabète et de l’obésité auprès des enfants exposés au DbG n’aurait pas diminué depuis 1955, alors que les femmes bénéficieraient d’un suivi plus rigoureux pendant la grossesse (57, 69). La hausse d’incidence du DbG de même que la prévalence d’obésité infantile pourraient expliquer en partie ce résultat. Les enfants exposés au DbG demeurent un jeune groupe de population à risque de développer hâtivement des maladies chroniques (55). Il importe de considérer des stratégies
d’intervention dès la période intra-utérine afin de prévenir l’apparition de l’obésité et des anomalies du métabolisme du glucose.