5.1 L’hépatite aiguë fulminante
5.1.1 Définitions
L’hépatite aiguë sévère est définie par une hépatite aiguë avec un TP inférieur à 50 % survenant sur un foie sain. L’hépatite aiguë devient grave quand une encéphalopathie s’y associe. Cette hépatite aiguë grave, en fonction du temps d’installation, se divisera en hépatite aiguë fulminante (où le délai ictère-encéphalopathie sera de 2 semaines) et en hépatite subfulminante (où le délai sera compris entre 2 et 12 semaines) (16).
L’oedême cérébral reste la cause principale de décès au cours des hépatites fulminantes. Sa reconnaissance doit être précoce : il est un critère suffisant pour poser l’indication d’une transplantation hépatique (16).
Classification de l’encéphalopathie hépatique selon Trey et Davidson : · Stade 1 : Ralentissement idéo-moteur
· Stade 2 : Astérixis et flapping tremor
· Stade 3 : Confusion
· Stade 4 : Coma
o Stade 4.1 : Réaction à la stimulation vocale
o Stade 4.2 : Absence de réaction à la stimulation vocale mais réaction adaptée aux stimuli nociceptifs
o Stade 4.3 : Absence de réaction à la stimulation vocale mais réaction non adaptée aux stimuli nociceptifs
o Stade 4.4 : Mort encéphalique (21).
Les patients présentant une hépatite fulminante doivent être pris en charge le plus rapidement possible dans un centre spécialisé. Le patient doit être géré en réanimation médicale à proximité d’un service de transplantation hépatique (21).
Si le centre accueillant le patient ne bénéficie pas d’un service de transplantation, le transfert devra être le plus précoce possible en utilisant, si besoin est, le mode aérien. Il faut savoir que la mortalité avant transplantation augmente significativement avec la profondeur du coma au moment de l’admission.
5.1.3 Traitement de l’encéphalopathie hépatique
En cas d’encéphalopathie hépatique, certaines molécules (notamment l’ammoniaque) issues de l’absorption intestinale ne peuvent pas être métabolisées au niveau hépatique. Elles s’accumulent dans la circulation sanguine et vont franchir la barrière hémato-encéphalique et y favoriser l’accumulation de glutamate au niveau des astrocytes et du cortex cérébral. En cas d’insuffisance hépatique aiguë, il existe un haut débit sanguin cérébral dû à une mauvaise autorégulation du débit cérébral par difficulté de réponse aux modifications de la pression artérielle sanguine. Il en résulte une augmentation de l’osmolalité intracérébrale entraînant des mouvements d’eau responsable d’un œdème cérébral.
5.1.3.1 Mesures générales
L’objectif est de maintenir une pression intracrânienne (PIC) inférieure à 20 mmHg. Pour cela, plusieurs mesures doivent être appliquées :
· La lutte contre l’hyperthermie
· La diminution de la gêne au retour veineux jugulaire
· L’oxygénation adéquate (pour une PaO2 > 60 mmHg)
· La prophylaxie des convulsions
· Le maintien d’une volémie optimale pour une PPC ≥ 70 mmHg
· La sédation, l’analgésie voire la curarisation
· L’élévation de la tête du lit à 30°
· La lutte contre les variations tensionnelles
· Le repos dans une chambre au calme (21).
5.1.3.2 L’osmothérapie
Le Mannitol® est le traitement de 1ère intention. C’est un diurétique osmotique IV qui permet de réduire l’œdème cérébral en conduisant à une mobilisation d’eau vers le secteur intravasculaire ainsi qu’une réduction du contenu en eau du tissu cérébral (21). En France, il est considéré comme le traitement de référence même si son efficacité commence à être remise en cause. La posologie recommandée est de 0,25 à 2 g/kg par voie IV sur 30 à 60 minutes.
Le sérum salé hypertonique, l’indométacine et la phénytoïne (Di-Hydan®, Dilantin®) ont montré leur efficacité dans la lutte contre l’œdème cérébral.
5.2 La transplantation hépatique
5.2.1 Critères de transplantation hépatique
Le modèle pronostique qui demeure le plus reconnu et qui est vraisemblablement le plus utilisé encore à ce jour est celui des critères du King’s College de Londres (KCC).
Ils comprennent pour une hépatite fulminante au paracétamol (22) :
· un pH artériel < 7.3
· ou, des lactates artériels > 3 mmol/L après remplissage (12h après l’admission) ou lactates > 3,5 mmol/L précocement (4h après l’admission) (4)
· ou l’association d’une créatinine > 300 μmol/l, d’un INR > 6.5 ou d’un allongement du TP de 100 secondes et d’une encéphalopathie hépatique de grade 3 ou 4 (6,21).
Ces critères ont de nombreuses fois été testés et une méta-analyse publiée en 2003 démontrait une sensibilité de 69 % et une spécificité de 92 %. Ces critères ne font pas l’unanimité en raison de leur sensibilité modérée et du fait que les patients remplissant les critères sont fréquemment très avancés dans leur pathologie. Ils développent souvent peu de temps après une dysfonction multi-viscérale significative rendant la greffe impossible (22).
Les patients présentant ces critères et qui ne seraient pas transplantés, ont une survie de 15 % (4).
5.2.2 Les techniques de transplantation
La technique la plus employée est la transplantation orthotopique (7) . La totalité du foie nécrosé subit une exérèse. Le greffon est ensuite transplanté. Ce type de transplantation hépatique représente 12,5 % des indications de transplantation hépatique en France pour les hépatites fulminantes et sub-fulminantes. Ce type de transplantation est le plus utilisé car il n’existe pas d’hypertension portale ni de dilatation veineuse susceptible de saigner. La survie avec ce type de transplantation est de 69, 65 et 63 % à 1, 3 et 5 ans pour les hépatites fulminantes.
Dans le cas des hépatites induites par le paracétamol, les capacités de régénération du foie sont importantes. Ainsi, on peut proposer une transplantation auxiliaire. Elle
commence par une hépatectomie droite ou gauche. Un greffon temporaire est alors mis en place jusqu’à régénération du foie natif. Le but est de placer le greffon le plus haut possible sur la veine cave afin de favoriser le drainage sus-hépatique. La survie à 1, 3 et 5 ans est respectivement de 52, 49 et 49 %. Elle est plus faible qu’avec la transplantation orthotopique sur foie total.
Le paracétamol, même en l’absence de surdosage, expose parfois à des hépatites fulminantes nécessitant une transplantation hépatique. A forte dose, il n’est pas plus efficace et on risque d’atteindre une dose toxique pour le foie. Mieux vaut respecter la posologie maximale quotidienne recommandée chez l’adulte sain et ne prendre que 3 grammes par jour en cas de facteurs de risques car le seuil de toxicité est diminué (23).