Comparaison avec les r´esultats de la m´ethode d´evelopp´ee dans le

Para a realização deste estudo, o contexto escolhido foi um serviço de internamento de Medicina de um hospital – estabelecimento universitário de referência do Serviço Nacional de Saúde – integrado num Centro Hospitalar, localizado na cidade de Lisboa, que, integrando inúmeras valências, serve uma população na ordem dos 350 mil habitantes, dentro da área de influência da Grande Lisboa, garantindo referenciação diferenciada em múltiplas áreas clínicas. Este hospital desenvolve actividades no âmbito da prestação de cuidados de saúde, de formação e de investigação, visando uma assistência eficaz e eficiente e a promoção da qualidade e da excelência.

Os enfermeiros, de acordo com a sua categoria profissional, actuam aos níveis da gestão organizacional, das unidades e de cuidados, da formação e da prestação de

Diagrama 3 – Ciclo do estudo etnográfico no Serviço de Medicina

cuidados de enfermagem. O exercício profissional de enfermagem é regulado pela Ordem dos Enfermeiros e está suportado pelo enquadramento legal da profissão, nomeadamente pelo REPE (Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros), pelo Código Deontológico, pelo diploma que regula a Carreira de Enfermagem e ainda por outros dispositivos que aferem e regulam a prática de cuidados, como os Padrões de Qualidade para os Cuidados de Enfermagem.

A escolha deste contexto foi consciente. Tinhamos como intenção estudar o fenómeno num contexto heterógeno (aparentemente menos estudado), algo inespecífico na especialidade/especificidade clínica. Assim, face aos objectivos propostos, importa seleccionar um serviço com elevado número de idosos com doença crónica e com internamentos prolongados, onde o enfermeiro interage com o doente idoso e onde exista continuidade temporal de contacto entre os enfermeiros e os doentes (Meleis, 2007). Tal como comprovam diferentes estudos, os doentes internados no serviço de medicina são, na sua maioria, idosos com doença crónica, situação que implica não só internamentos prolongados, como também, alteração das necessidades, vivências de situações de desconforto e criação de novas necessidades nos doentes, conduzindo à necessidade de promover o conforto como um fim global (Hamilton, 1989; Cabete, 2005; Costa, 2006; Silva, 2006). Também Costa (2006: 42) refere que “Os doentes idosos são um grupo de importância crescente nas enfermarias de medicina interna, porque se impõem numericamente pelas suas patologias e polipatologias (...) ”. A questão da doença crónica, que se coloca essencialmente na pessoa idosa, conduz assim a hospitalizações prolongadas e constantes, que levam não só à interrupção da vida diária, a alterações económicas e sociais, como à separação da família.

Conscientes de que a preocupação com a saúde humana e o bem-estar faz todo o sentido à enfermagem, torna-se fundamental salientar que, sendo o conforto um constructo complexo e o confortar um processo complexo e abrangente, este só ganhará o verdadeiro sentido quando for dirigido à globalidade e unicidade da pessoa, um ser de relações e possibilidades, com uma biografia singular e num determinado contexto que não pode ser ignorado, procurando determinar os modos e condições em que se constrói este processo. Nesta ordem de ideias, consideramos também que esta escolha teve subjacente o método escolhido, o etnográfico – em detrimento de uma abordagem que privilegiasse um maior número de serviços – facto que não permitia uma análise mais profunda do sentido que os autores atribuem às práticas.

A selecção do serviço baseou-se ainda em razões de ordem prática e metodológica, tais como: (i) o facto de o hospital não nos ser completamente estranho; por ser o primeiro local de trabalho, embora há cerca de vinte e cinco anos, existem aspectos que ainda recordamos; (ii) por ser um local onde os alunos da instituição onde exercemos funções docentes, realizam alguns dos seus ensinos clínicos e estágios, o que se traduz numa vantagem importante pelo conhecimento existente e constitui um factor facilitador no acesso ao terreno de pesquisa; (iii) o facto de conhecermos alguns elementos da equipa de enfermagem, nomeadamente o enfermeira chefe deste serviço, permitiu a fácil aceitação da equipa; (iv) a proximidade do hospital em relação à nossa residência, de forma a podermos não só facilitar o trabalho de campo que exige a permanência do investigador, como também rentabilizar o tempo destinado ao estudo, e se considerar ser importante realizar os registos etnográficos o mais próximo possível do local de trabalho; (v) e ainda, o facto de ser uma unidade social de internamento para doentes de ambos os géneros (femininos e masculinos), pela vantagem que a diversificação do grupo participante possa ter, evitando um constrangimento à interpretação e transferibilidade dos dados.

Tomámos como unidade social o serviço de medicina, localizado num dos pisos mais baixos do hospital, cuja missão se centra na prestação de cuidados de excelência a todos os doentes que são assistidos (de ambos os géneros), e seus familiares, adequando os recursos disponíveis e participando no desenvolvimento das estruturas criadas para facilitar o exercício profissional, incentivando a formação contínua e a investigação, assegurando deste modo a satisfação e a motivação dos colaboradores/equipa multidisciplinar.

Com uma estrutura física bastante idêntica a qualquer outra enfermaria geriátrica deste hospital e com a lotação de vinte e uma (21) camas (com o suplemento de cerca de dez (10) macas), o serviço de medicina escolhido para o nosso estudo, encontra-se em óptimo estado de conservação (aspecto como novo), e, é constituído por: cinco (5) enfermarias (cada uma com capacidade para quatro (4) doentes) e um quarto individual (este destinado a situações de isolamento ou outro tipo de situações, como por exemplo, doentes em situação terminal). Tem várias salas/gabinetes: a sala de enfermagem/trabalho, a sala de formação/convívio, duas (2) salas de médicos, o gabinete do enfermeiro-chefe, o gabinete da assistente social, a sala de tratamentos, a sala da assistente técnica, a sala de desinfecção, três (3) arrecadações (uma com material técnico, outra destinada à farmácia e uma terceira para arrumação de material clínico), a copa, a sala de refeições para os doentes. Tem ainda três (3) instalações sanitárias (doentes:masculino e feminino; e profissionais), conforme estrutura física que apresentamos na figura 6.

Figura 6 – Planta do Serviço de Medicina 2C

Os espaços físicos revestem-se assim da sua importância, como fonte de dados na compreensão das relações sociais entre os diferentes profissionais que interagem, pelo que falaremos de alguns em pormenor.

A entrada no serviço é agradável. De paredes claras (pintadas de bege), o ambiente é iluminado por luz natural e arejado. À entrada, deparamo-nos com um longo corredor central para a direita, o que percorre o serviço e termina com uma porta. Este corredor central é atravessado, medianamente, por um outro corredor interno, apresentando-se o serviço em forma de um (T) invertido. Em cada um dos lados do corredor central existem duas (2) salas/enfermarias, gabinetes, arrecadações e duas (2) casas de banho (doentes masculinos e pessoal).

Situado à entrada do serviço, o gabinete da assistente técnica, (com contacto directo para o hall de acesso à porta de entrada do serviço), constitui um local muito solicitado pelos demais profissionais e pelas visitas, aquando da chegada ao serviço, pela necessidade de informação/esclarecimento. Em frente à porta de entrada, situa-se o gabinete da assistente social o qual é partilhado também pelos médicos. A assistente social, de presença permanente, é responsável por avaliar a situação social do doente, tendo-se constatado que, durante o periodo de colheita de dados cerca, de 30% dos doentes internados apresentaram necessidade de intervenção do serviço social.

Neste serviço, a sala de tratamentos não tem a função a que se destina, uma vez que os doentes que necessitam de fazer tratamentos, normalmente, se encontram

1 Hall de Entrda

2 Gabinete Médico / Ass. Social 3 Sala da Assistente Técnica 4 Sala / Enfermaria 5 Sala de Tratamentos 6 WC Pessoal 7 WC Homens 8 Sala de Farmacia 9 Sala de Enfermagem 10 WC Mulheres

11 Gabinete Enfermeira Chefe 12 Refeições

13 Copa 14 Arrecadação 15 Sala de Convivio 16 Gabinete Médico 17 Sala de Consumo Clinico 18 Sala de Máquinas 19 Quarto individual 20 Desinfecção

acamados, pelo que os mesmos são realizados na “unidade do doente”. É utilizada para a realização de determinados procedimentos: paracentese e colocação de cateter venoso central, entre outros. Nesta sala encontra-se o carro de colheitas, o carro de técnicas/procedimentos e o equipamento de monitorização de sinais vitais.

A sala de trabalho/sala de enfermagem é um espaço acolhedor, com uma mesa redonda ao centro, onde os enfermeiros permanecem para troca de conversa privadas, comentam as situações dos doentes, onde se verifica a partilha de informações, e, onde acontecem a maioria das interacções entre os grupos profissionais, nomeadamente esclarecimentos e troca de impressões sobre a melhor conduta a optar. É aqui que, habitualmente, os enfermeiros realizam os registos de enfermagem e se faz a passagem de turno, ou seja, a transmissão de ocorrências.Também é aqui que as visitas, habitualmente, se dirigem para solicitar informações.

O gabinete do enfermeiro-chefe, situado mesmo ao lado da sala de enfermagem, de aspecto acolhedor e agradável, tem uma secretária, duas cadeiras, uma mesa com computador, dois armários e um lavatório. Tem também uma janela, o que confere alguma luminosidade. É um espaço onde os enfermeiros/equipa multidisciplinar se dirigem sempre que necessário, onde se realizam algumas reuniões, individuais ou de pequenos grupos, quer com os enfermeiros e assistentes operacionas, quer com outros elementos profissionais.

A sala de refeições dos doentes é um espaço destinado às visitas e frequentado pelos doentes, principalmente no momento das refeições. Esta sala tem uma mesa ao centro com cadeiras à volta, duas janelas grandes, um quadro na parede, uma televisão, e uma porta que faz a ligação para a copa. Esta inclui uma bancada com equipamento diverso: dois frigorificos, uma máquina de lavar loiça, um microondas. Segue-se, à direita, uma sala de arrumos/rouparia.

A sala de convívio da equipa multidisciplinar é um local partilhado pela equipa referenciada. Esta sala, de forma rectangular, tem uma mesa sobre o comprido com cadeiras à volta e uma grande janela ao fundo da sala. Tem uma máquina de café, um quadro na parede, que se destina a afixar mensagens e onde também se afixam as datas de aniversários dos enfermeiros e assistentes operacionais. A frequência e a população desta sala variam com a hora do dia, sendo mais frequente a sua utilização nos momentos de pausa, em situações de formação ou de reuniões com a equipa de enfermagem e/ou assistentes operacionais. É nesta sala que habitualmente enfermeiros e assistentes operacionais tomam as suas refeições.

Entramos no corredor interno. É aqui que se encontra a casa de banho dos doentes (femininos), três (3) salas/enfermarias, o quarto individual, a zona de desinfecção e dois (2) gabinetes médicos. Estes gabinetes, durante o turno da manhã, são bastante frequentados

pelos médicos. É aqui que os médicos permanecem enquanto avaliam os processos dos doentes e discutem as situações inerentes aos mesmos.

As casas de banho para uso dos doentes (uma para doentes femininos e outra para doentes masculinos) compreendem dois sanitários, um lavatório e uma zona de duches com apoios laterais, permitindo assim uma maior segurança dos doentes durante os cuidados de higiene que se realizam (sem ajuda e assistidos). O espaço é considerado suficiente para a circulação de cadeira de rodas.

Cada enfermaria/sala é composta por quatro “unidades de doente”, um lavatório comum, cestos para material de consumo e recipientes para resíduos sólidos não contaminados. Faz parte da “unidade do doente”, uma mesa-de-cabeceira, uma mesa de refeições e uma cadeira, colocadas habitualmente ao lado da cama (esta eléctrica), uma campaínha, sistema de iluminação, rampa de oxigénio, vácuo e sistema de som individual. De acordo com as normas preconizadas pela comissão de controlo de infecção hospitalar, em cada cama está colocado um desinfectante para a higienização das mãos. A separar a “unidade” de cada doente existem cortinas inefugáveis (de cor clara) que normalmente permanecem abertas e que permitem a individualização e a privacidade do doente.Todas as enfermarias têm janelas grandes, as quais permitem uma boa luminosidade natural, com estores exteriores que dão às enfermarias um ambiente claro, o qual é reforçado pelas paredes pintadas de branco. O espaço entre as camas permite a circulação fácil, nomeadamente durante o período das higienes ou quando os doentes são mobilizados. Verificamos que, para além da ”unidade” ou da sala de refeições, não existe qualquer outro espaço privado para o doente e a sua familia. Desta forma, torna-se difícil manter a privacidade dos doentes, relativamente às conversas que se estabelecem, devido à curta distãncia que separa as “unidades dos doentes”. As salas/enfermarias são os principais locais da produção de cuidados a prestar aos doentes, constituindo locais priviligiados de interacção entre a equipa multidisciplinar, nomeadamente enfermeiros, médicos, assistentes operacionais, doentes e familiares. O equipamento nas salas/enfermarias é recente e funcional. Existem quatro cadeirões no serviço, que são distribuídos pelas enfermarias ou sala de refeições, tendo em conta as necessidades dos doentes. Existem quatro colchões anti-escaras e um colchão de pressão alterna que são colocados nas camas, consoante as necessidades de cada doente.

O serviço tem material e roupa em quantidade suficiente; contudo, algumas condições adversas poderão aumentar as necessidades de determinado equipamento, como por exemplo, a existência constante de macas. O carro de urgência encontra-se no

corredor central. Existem três extintores de incêndios espalhados pelos corredores, dois carros de medicação com computador, os quais estão colocados na sala de farmácia.

Existe aquecimento central em todo o serviço, não existindo, no entanto, ar condicionado, o que faz com que as salas/enfermarias apresentem uma temperatura muito elevada durante os dias de maior calor. Em relação ao ruído, apesar de verificamos algum nível em todos os turnos, torna-se mais evidente durante o período da manhã, pelo facto de haver um maior número de profissionais nesse período. Nota-se uma certa preocupação em manter o serviço sempre limpo e arrumado, sem evidência de cheiro característico, motivo de regozijo para os profissionais, constituindo elementos facilitadores da humanização dos cuidados. A qualidade dos serviços prestados tem sido reconhecida pelos doentes e familiares mediante louvores dos mesmos ao serviço, que se encontram emoldurados e afixados nas paredes do serviço.

A equipa multiprofissional é constituída por: dezoito (18) Enfermeiros, catorze (14) Assistentes Operacionais, um (1) Director do Departamento de Medicina, um (1) Chefe de serviço, quatro (4) Especialistas de Medicina Interna/Chefes de Tira, cinco (5) Internos da Especialidade de Medicina Interna, dois (2) Internos do Ano Comum, alunos do 6º Ano de Medicina, uma (1) Assistente Social, uma (1) Assistente Técnica, uma (1) Dietista e dois (2) Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica de Análises. O Capelão é solicitado quando os doentes ou os seus famíliares assim o desejam.

No início da colheita de dados, Setembro de 2009, a equipa de enfermagem era constituída na totalidade por dezoito (18) elementos: o enfermeiro-chefe, com a especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica, um enfermeiro, o 2º elemento (a frequentar o curso de especialização em enfermagem Médico-Cirúrgica) que substitui a enfermeira chefe na sua ausência e dezasseis (16) enfermeiros (quatro (4) enfermeiros e doze (12) enfermeiras). As idades dos enfermeiros variam entre os 23 e os 47 anos, com uma média de idade de 29,4 anos. Apenas um (1) enfermeiro se encontra há menos de um (1) ano no serviço. A média de tempo no serviço é de 4,25 anos. O enfermeiro mais antigo encontra-se há dezasseis (16) anos no serviço. Um dos enfermeiros está formado há menos de 1 ano, treze (13) enfermeiros entre 1 e 5 anos e os restantes quatro (4) enfermeiros concluíram a sua formação há 13 ou mais anos. A razão da escolha do serviço foi propositada para 66,7% dos enfermeiros, sendo que para os restantes se tornou ocasional (Anexo II). Podemos considerar que se trata de uma equipa relativamente jovem. Os chefes de equipa (quatro (4) enfermeiros) têm um papel fundamental no domínio e competências,

no que diz respeito à organização e distribuição de cuidados e no assegurar e acompanhar a qualidade dos mesmos (Benner, 2001).

Ao enfermeiro-chefe cabe a gestão do serviço de medicina, nomeadamente, a de recursos humanos, de materiais, a supervisão de cuidados bem como a responsabilidade pela qualidade dos mesmos, a formação e a motivação da equipa. Consideramos que a gestão realizada é participativa e flexível, focalizada na autonomia e poder dos enfermeiros, levando em conta as sugestões e a partilha de opiniões dos enfermeiros. O enfermeiro- chefe é membro efectivo da Comissão de Ética para a Saúde, desde Outubro de 2005, com renomeação para a comissão vigente em Novembro de 2006 e membro efectivo da Entidade de Verificação da Admissibilidade da Colheita para Transplante (EVA), desde Dezembro de 2007. Existe um Plano de Formação anual com temáticas diversas que é aprovado pela Direcção dos Serviços de Enfermagem, sob a responsabilidade do enfermeiro-chefe e a colaboração de dois enfermeiros. Existem alguns trabalhos terminados e outros em curso. A título de exemplo, destacamos:” Nível de ruido num serviço de Medicina – impacto no bem-estar e conforto do doente", " A familia como parceira nos cuidados de enfermagem". A apresentação dos trabalhos é feita no serviço envolvendo a equipa multidisciplinar.

Os enfermeiros envolvidos na prestação de cuidados são distribuídos e englobados em quatro equipas, de quatro elementos, cada uma. Em cada equipa existe um chefe de equipa. As trocas de turnos entre os enfermeiros são frequentes e, ficam registadas em livro próprio, de acordo com as normas existentes no serviço. Procura-se conciliar as necessidades individuais com as do serviço, sem que haja comprometimento da qualidade dos cuidados. O método de trabalho planeado é o método individual de prestação de cuidados, respeitando as normas preconizadas pela instituição, aumentando a responsabilidade do enfermeiro para com o doente. Assim, cada enfermeiro é responsável pelo planeamento, execução e avaliação dos cuidados necessários aos doentes que lhes são atribuídos num determinado turno. Em cada turno, existe ainda um enfermeiro de referência, que vai variando de acordo com a distribuição do enfermeiro-chefe e que permite o aumento não só da responsabilidade individual de cada enfermeiro, como também, uma maior articulação multidisciplinar, um melhor conhecimento do doente, uma maior visibilidade dos cuidados de enfermagem, facilitando a relação/interacção enfermeiro/doente/família e, potenciando desta forma a humanização dos cuidados de enfermagem e o bem-estar global, no processo de cuidar.

O plano de trabalho semanal é elaborado, pelo enfermeiro-chefe, à sexta-feira que antecede a semana próxima (embora possam ser feitos acertos pontuais) e afixado na sala

de trabalho e nos gabinetes médicos, possibilitando assim uma maior interacção entre a equipa médica e os enfermeiros responsáveis pelos doentes.

O rácio enfermeiro/doente é oscilante, dependendo da lotação do serviço e do grau de dependência dos doentes. No entanto, por norma, a distribuição dos enfermeiros faz-se da seguinte forma: no turno da manhã (o das 8 às 15h30 horas) asseguram o serviço, habitualmente, quatro/cinco (4/5) enfermeiros. Está planeado que cada enfermeiro fique responsável pela prestação de cuidados totais aos doentes pelos quais são responsáveis. As assistentes operacionais ficam distribuídas no turno da manhã de semana (cinco elementos) e no fim-de-semana (quatro elementos). Estas colaboram nos cuidados de higiene, na mobilização, na alimentação dos doentes e são responsáveis por transportar os mesmos aos exames (à excepção de situações especiais em que os doentes se fazem acompanhar também por um enfermeiro).

No turno da tarde (o das 15h às 23 horas) três (3) enfermeiros tomam a responsabilidade pelos seus doentes, sendo que, é atribuído ao enfermeiro de referência (responsável de turno), um menor número de doentes. Ainda neste turno, existe um momento, considerado de maior proximidade entre o enfermeiro e o doente, marcado pelos cuidados específicos, estes relacionados com posicionamentos, massagens e substituição de fraldas aos doentes incontinentes (com colaboração dos assistentes operacionais).

No turno da noite (o das 22.30 às 8 horas) asseguram o serviço dois (2) enfermeiros, ficando cada um responsável, de forma equitativa, pelos doentes. Neste turno, existe um (1) assistente operacional (excepção do turno da noite de domingo para segunda-feira no qual são distribuídos três (3) elementos de enfermagem e um (1) assistente operacional). Também neste turno, existe um momento que se destina aos cuidados específicos, nomeadamente, posicionamentos, massagens, substituição de fraldas aos doentes incontinentes (com colaboração das assistentes operacionais).

A equipa médica, nomeadamente os especialistas de medicina interna/chefes de Tira, todos os dias, durante a manhã, avalia os doentes que estão hospitalizados no serviço, sendo os mesmos, posteriormente, distribuídos pelos internos que fazem o registo da situação. Após a distribuição, todos os doentes são observados pelos internos e, no final da manhã reunem de novo, a fim de, em conjunto, debater os problemas. Sempre que há um doente que suscita mais dúvidas é observado por toda a equipa. Trata-se de uma equipa bastante dinãmica, notando-se uma preocupação no que diz respeito à partilha de decisões no planeamento e na implementação dos cuidados ao doente.

A maioria dos doentes internados neste serviço de medicina é idosa (a faixa etária que prevalece é entre 65 e 80 anos de idade). São doentes provenientes do serviço de urgência, que apresentam as mais variadas e diferentes patologias/diagnósticos médicos: