Constitution de la population d’étude
La population est issue d’une précédente enquête comparative, quasi expérimentale, réalisée en 2000 dont l’objectif principal était d’examiner s’il y avait une différence pour les symptômes périnéaux entre la pratique systématique ou restrictive d’une épisiotomie (86). Pour cette étude, deux maternités ont été choisies du fait de leur politique d’épisiotomie opposée : les maternités de Besançon et de Rothschild. La première pratiquait l’épisiotomie de manière restrictive chez les primipares et la deuxième de manière systématique.
Les critères d’inclusion étaient les primipares ayant accouché en 1996 d’un enfant unique, vivant, en présentation céphalique et à terme. Cette restriction aux grossesses à bas risque a permis de limiter les disparités de pratique qui peuvent survenir selon les centres en fonction de la pathologie. Les accouchements prématurés, les dépassements de terme, les grossesses multiples et les présentations du siège dont la prise en charge obstétricale pouvait varier entre les centres ont donc été exclus. Les mères ayant donné naissance à un mort-né ont été également exclues par crainte d’un faible taux de réponse.
72 A partir des données du registre d’accouchements de l’année 1996 des 2 maternités, 1323 primipares réunissaient les critères d’inclusion : 654 à Besançon et 669 à Rothschild. Un courrier postal portant sur les troubles périnéaux (incontinence urinaire et anale, dyspareunie, douleur périnéale) a été envoyé à chacune, en 2000 et 2008, avec une enveloppe timbrée pour la réponse, suivi de 2 relances en l’absence de réponse.
Les données sur la mère (âge, poids, taille), sur la grossesse et l’accouchement (mode d’accouchement, poids de l’enfant à la naissance, durée du travail, péridurale, épisiotomie, durée des efforts expulsifs) ont été recueillies au moment de l’accouchement.
Conception des questionnaires
Les questionnaires envoyés ont été conçus en se basant sur les questionnaires existants de l’époque. La majorité des questions portant sur les troubles urinaires proviennent du Bristol Female Low Urinary Tract Symptoms (BFLUTS), publié en 1996 par Jackson (181). Les questions sur l’incontinence anale proviennent du score de Pescatori, publié en 1992, qui permet de calculer un score en déterminant le degré et la fréquence de l'incontinence (182). Des données maternelles (poids, profession, niveau scolaire) depuis le dernier accouchement, les nouvelles grossesses et leur mode d’accouchement ont été relevés sur les questionnaires. La question de la présence d’une incontinence urinaire avant et/ou pendant la première grossesse a également été posée dans le questionnaire 2000.
Les questionnaires étaient tous deux organisés en plusieurs chapitres portant sur les accouchements ou grossesses depuis 1996, les troubles urinaires des 4 dernières semaines, l’incontinence anale, la douleur périnéale, la dyspareunie, et quelques variables générales.
périnéale et la dyspareunie étaient organisées de la même manière :
- une question d’entrée dont la réponse pouvait être « Oui » versus « Non »
- suivie de questions détaillant la qualité, la fréquence et la sévérité des symptômes pour les femmes qui répondaient « Oui ». Par exemple, la fréquence des symptômes était classée en « jamais », « rarement », « quelquefois », « souvent » et « tout le temps ». Il était indiqué que « rarement » signifiait moins d’un tiers du temps, « quelquefois » entre un et deux tiers du temps et « souvent » plus des deux tiers du temps
- la gêne provoquée était classée en « pas du tout », « un peu », « moyennement » et « beaucoup ».
Questionnaire 2000 (Annexe 1)
Le questionnaire 2000 renseignait sur le niveau d’étude, la profession, le poids de la mère, les nouvelles grossesses ainsi que les éventuelles interventions sur le périnée. La question d’intérêt principale qui portait sur les 4 dernières semaines était « Avez-vous des fuites involontaires d’urine ? ». La sévérité de l’incontinence urinaire était estimée grâce au score de Sandvik basé sur les réponses aux questions « Quelle est la fréquence habituelle de ces fuites d’urine ? » et « Quelle est la quantité d’urine habituellement perdue ? ». Ce score a montré une bonne corrélation avec le pad test (18).
Questionnaire 2008 (Annexe 2)
Le questionnaire 2008 reprenait les questions d’intérêt du questionnaire 2000. Le nombre total d’accouchement ainsi que le mode global d’accouchement (accouchement « à chaque fois par voie naturelle », « à chaque fois par césarienne » ou « au moins une fois par voie naturelle et au moins une fois par césarienne ») étaient demandés. Un
74 questionnaire généraliste de qualité de vie (Euro-QoL-5D) et plusieurs questions sur le recours au soin ont été ajoutés au questionnaire (183).
Variables utilisées
La question d’intérêt principale qui portait sur les 4 dernières semaines était « Avez-vous des fuites involontaires d’urine ? ». Si la patiente répondait « Oui » à la question, elle était considérée comme incontinente pour les urines.
L’incontinence urinaire à l’effort était définie par toute réponse positive à la question « Avez-vous des fuites d’urine à l’effort physique, la toux ou l’éternuement ? », l’incontinence urinaire par urgence par une réponse positive à « En cas de besoin urgent, avez-vous des fuites d’urine avant d’arriver aux toilettes ? » et l’incontinence urinaire mixte par une réponse positive aux deux questions.
A partir des réponses aux 2 questionnaires, 4 groupes de femmes ont pu être définis : les femmes continentes en 2000 et 2008 (groupe A, de référence), les femmes qui deviennent incontinentes (groupe B, « incidence »), les femmes qui guérissent de leur incontinence (groupe C, « rémission ») et celles qui restent incontinentes entre 2000 et 2008 (groupe D,
« persistance »).
Les variables à expliquer correspondaient au risque d’incontinence urinaire en 2008 pour l’analyse en prévalence, au risque de devenir incontinente entre 2000 et 2008 pour l’analyse en incidence et au « risque » (odds) de devenir continente entre 2000 et 2008 pour l’analyse en rémission.
Les variables explicatives testées ont été regroupées en fonction des différentes hypothèses physiopathologiques :
- les variables obstétricales reflétant un mécanisme lésionnel possiblement à l’origine de l’IU ; avec une attention particulière portée aux variables associées au premier accouchement : le mode du premier accouchement en 2 classes (voie basse ou césarienne), le poids de naissance du premier enfant (exprimé en poids pour 100 g), la durée des efforts expulsifs (moins de 20 minutes, au moins 20 minutes), la réalisation d’une épisiotomie en 2 classes (oui/non) ainsi que le mode d’accouchement global considéré selon les trois modalités décrites plus haut - les variables maternelles liées au concept du vieillissement tissulaire ou à une
susceptibilité individuelle à l’IU : le statut ménopausique en 2 classes (oui/non), la
présence de fuites urinaires pendant la première grossesse en 2 classes (oui/non) et la parité en 3 classes (primipares, deuxièmes pares, troisièmes pares ou plus) - les variables maternelles correspondant à des facteurs de risque modifiables : la
pratique d’une activité sportive en 2 classes (oui/non) et la variable IMC (indice de masse corporelle) construite en divisant le poids de la patiente (kg) par la taille2
(cm2) en 1996, 2000 et 2008. La soustraction de l’IMC 2008 par l’IMC 2000 (variable deltaIMC) a permis d’étudier les variations d’IMC des patientes entre 2000 et 2008.
Les variables considérées comme facteurs de confusion potentiels ont été le centre, correspondant aux maternités de Besançon et Rothschild et l’âge maternel ; ces variables pouvant être liées à la fois aux variables explicatives (parité, mode d’accouchement, IMC…) et au risque d’incontinence urinaire.
La variable âge choisie a été la variable âge au premier accouchement qui est équivalente à la variable âge au dernier questionnaire puisque toutes les patientes ont accouché pour la première fois en 1996. Le niveau socio-économique a été évalué par la profession codée
76 selon les catégories INSEE. Cette variable n’a pas pu être incluse dans nos analyses du fait de l’absence d’effectif dans certaines catégories de la variable.
Analyses statistiques
Les analyses univariées reposaient sur un test de t pour les variables quantitatives et un test χ2 pour les variables qualitatives. Les analyses multivariées utilisaient une régression logistique.
Quatre régressions logistiques ont été réalisées :
- Modèle 1 : prévalence de l’IU en 2008 : régression logistique sur les patientes incontinentes en 2008 (comparaison des groupes B+D vs A+C)
- Modèle 2 : incidence de l’IU entre 2000 et 2008 : régression logistique comparant le groupe incidence (B) au groupe référence (A)
- Modèle 3 : rémission de l’IU entre 2000 et 2008 : régression logistique comparant le groupe rémission (C) au groupe persistance (D)
- Modèle 4 : début d’apparition de l’IU chez les femmes incontinentes entre 2000 et
2008 : régression logistique comparant le groupe persistance (D) au groupe
incidence (B) (= modèle d’apparition « précoce » de l’IU vs apparition « tardive »)
Ont été inclus dans ces analyses, les facteurs liés en analyse univariée à l’incontinence urinaire avec un degré de signification (p) inférieur ou égal à 0,20 ainsi que les facteurs cliniquement pertinents pour tester les hypothèses physiopathologiques. L’objectif était de construire des modèles comportant les mêmes variables explicatives pour les trois régressions logistiques. Ainsi, nous avons pu mettre en parallèle les variables considérées comme facteurs de risque d’apparition d’incontinence urinaire à long terme dans des
modèles de prévalence, d’incidence et de rémission afin d’étudier la façon dont les facteurs de risque agissent en fonction du mode évolutif de l’IU.
Les variables utilisées pour les régressions logistiques ont été le centre (2 classes), l’âge de la mère au 1er accouchement (variable continue), l’IMC en 2000 et la variation de l’IMC entre 2000 et 2008 (variables continues), la présence d’une IU pendant la première grossesse (2 classes), le poids de naissance du premier enfant, la parité (3 classes) ainsi que le mode d’accouchement (3 classes).
La linéarité des variables continues (âge maternel, IMC en 2000, IMC en 2008, deltaIMC et poids de naissance du premier enfant) a été vérifiée à l’aide des polynômes fractionnels.
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