Tal como já referimos, um dos mais importantes indicadores do estado de uma nação é revelado pela forma como cuida das suas crianças, nomeadamente da sua saúde e protecção, da sua segurança material, educação e socialização e pelo modo como elas próprias se sentem amadas, valorizadas e integradas na família e sociedade onde nasceram (UNICEF, 2007).
É hoje consensual que a saúde da população, e particularmente das crianças, não depende exclusivamente dos cuidados de saúde. A influência do ambiente sociofamiliar é determinante na manutenção e promoção de uma vida mais saudável. Manter o contacto, evitar o isolamento e reforçar os laços de pertença, são necessidades cuja importância se tem tornado cada vez mais evidente. Novas técnicas e formas de manter ou prolongar, o mais possível, estes laços de pertença e comunicação têm revelado interesse crescente na visão da saúde e bem-estar do século XXI.
Neste sentido, um dos mais importantes modos de olhar o bem-estar e saúde da criança consiste em tentar perceber se a sua circunstância lhe possibilita “promover o desenvolvimento da
sua personalidade, dos seus talentos e aptidões mentais e físicas na medida das suas potencialidades” (UNICEF, 2007).
Actualmente concebe-se a criança como um sujeito de direitos e membro activo da sociedade, constituindo o direito à sua participação um dos mais inovadores da Convenção dos Direitos da Criança. A família, a escola e outras instituições educativas constituem os espaços do seu micro-ambiente, responsáveis pela sua construção biológica, emocional e social, mas sobretudo os primórdios da sua aprendizagem participativa.
A Convenção dos Direitos da Criança assenta em quatro grandes pilares: a não discriminação, a salvaguarda do interesse superior da criança, o acesso a serviços básicos em igualdade de oportunidades e o respeito pela sua opinião. No entanto, estes direitos fundamentais para o bem-estar da criança não são ainda universais face às desigualdades evidenciadas em todo o mundo (UNICEF, 2007).
As preocupações actuais com o seu bem-estar assentam num crescente corpo de conhecimentos acumulados nos últimos 20 anos, que demonstram que pessoas que vivem em condições sociais menos favorecidas são mais susceptíveis ao sofrimento, doença e incapacidade e morrem mais cedo que aquelas que vivem em condições mais favorecidas. A pobreza de rendimentos continua a ser o indicador isolado mais revelador do bem-estar da criança, dado que
“Se a sobrevivência infantil é uma das principais questões pendentes que nos
legou o século XX, garantir um crescimento e desenvolvimento saudáveis a todos, na primeira infância, é um objectivo que, já iniciado o século XXI, lhe deve estar indissoluvelmente associado”.
29 orienta de forma aproximada a capacidade económica dos pais para cuidar dos filhos (Lessa Horta et al., UNICEF, 2005).
Do ponto de vista geral, as crianças e adolescentes da Região Europeia da OMS gozam actualmente de melhor saúde estando, no entanto, ainda muito longe de atingir o seu potencial pleno, o que resulta em significativo custo humano, social e económico (World Health Organization, WHO, 2008b).
O relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) “Improving children’s health and the
environment” (WHO, 2009b), descreve os actuais e principais riscos para as crianças da região
europeia da OMS, salientando os directamente relacionados com o meio ambiente e que combinados geram ou desencadeiam uma ampla gama de efeitos negativos para a saúde, relacionadas com os desequilíbrio alimentar, lesões acidentais, cancro, e outras, transmitidas por alimentos e pela água nos locais onde as crianças vivem, aprendem e brincam.
No mundo, em 2006, cerca de 9,6 milhões de crianças morreram antes de completar os cinco anos de idade e apesar de este valor representar uma redução de 60% face a 1960, está ainda longe de atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio2 (ODM 4) que visa alcançar para 2015 valores abaixo dos 5 milhões anuais.
Todavia, a criança do século XXI não é mais a mesma. Se olhada estritamente à luz do modelo biomédico, ela está mais saudável (Gomes-Pedro et al, 2005), no entanto, face ao que hoje se entende por saúde3, essa avaliação enforma por defeito.
Os índices de pobreza, desestruturação familiar, doenças crónicas, insucesso escolar, violência e outras situações adversas às crianças e famílias, associadas a condições de stress, tais como deficientes processos de vinculação, abuso e discórdia, característicos da sociedade moderna, sustentam o argumento de aumento da vulnerabilidade e risco para as crianças (Gomes-Pedro et al., 2005). Portugal acompanha este cenário preocupante, apesar da evolução francamente positiva da saúde materno-infantil nos últimos 30 anos. A qualidade de cuidados prestados à grávida, ao recém-nascido e na primeira infância permitiu baixar os principais indicadores, como a taxa de mortalidade infantil, que em 2009 se situou nos 3,3‰, (2,6‰ na região Centro) e abaixo dos 5 anos nos 20,8/100.000 quando em 1991 era de 78/100.000 (Portugal, Alto Comissariado da Saúde, 2010b).
Dados de 2007 evidenciavam o vasto controlo sobre as principais doenças infecciosas, fruto da ampla adesão à vacinação4, emergindo porém no nosso cenário um aumento das doenças
2Os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), traçados no ano 2000, formam metas que todos os países do mundo se comprometeram a seguir até 2015. Essas metas reflectem a viabilidade, a partir do uso racional de recursos tecnológicos e capacidades existentes para reduzir a pobreza extrema e a fome, a fim de melhorar a cobertura, a qualidade e a igualdade em educação e saúde, mediante políticas sustentáveis de promoção do desenvolvimento e de valores de igualdade e solidariedade universal (UNICEF 2008b). 3
A saúde é hoje um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas e emocionais da pessoa, numa perspectiva de qualidade de vida.
crónicas e incapacitantes, decorrentes também da maior sobrevida, e outras consideradas evitáveis, como a depressão infantil, os maus tratos e a obesidade, em consequência da transição nutricional e dos padrões de actividade física, com diferenças entre regiões, distritos e nos diversos sectores socioeconómicos da sociedade, (Ibidem).
Pensar na saúde e bem-estar infantil obriga, como acreditamos, a pensar no seu contexto e circunstância de vida, onde a família, particularmente os pais ou pessoa significativa, têm o papel central na promoção do seu crescimento e desenvolvimento integral, papel esse facilitado (ou não) pelas estruturas macro, tais como o Estado e a comunidade onde está inserida. Nesta interacção familiar, é o afecto das relações significativas o principal motor da adaptação da criança aos múltiplos estímulos e frustrações do dia-a-dia (Gomes-Pedro, 2005).
Investigações recentes em neurociência do National Research Council (2001) reveladas pela UNICEF (2008b) evidenciam o impacto das experiências dos primeiros anos de vida, em especial nos períodos sensíveis do desenvolvimento sequencial do cérebro, para a construção firme ou instável do desenvolvimento cognitivo e emocional futuro. As interacções precoces com os outros, em particular com a família e restantes cuidadores, reconhecidas hoje como as experiências de dar e receber (National Scientific Council on the Developing Child, 2007), estabelecem os padrões das conexões neurais e os equilíbrios químicos que influenciam profundamente o que as crianças vão ser, o que serão capazes de fazer e de que forma vão reagir ao mundo que as rodeia. O
National Research Council and Institute of Medicine (2000) como citado em (UNICEF, 2008b)
revelou igualmente que níveis de stress em excesso, ou demasiado prolongados e a ausência de um adulto significativo e de confiança, que proporcione uma rápida e profunda tranquilidade, se associam a perturbações dos sentimentos de confiança e segurança, que vão perdurar ao longo da vida, influenciando a saúde e bem-estar nos seus diversos âmbitos (Ibidem).
Neste contexto, emerge hoje alguma intranquilidade relacionada com a forma como as crianças, em fases sensíveis da vida, estão a ser educadas nos países economicamente mais desenvolvidos. Questiona-se qual será o impacto no desenvolvimento psicológico e social da criança, a transição dos cuidados na primeira infância, que no passado eram assegurados pela família e actualmente são da responsabilidade das creches e jardins-de-infância, onde a criança permanece durante grande parte do dia (Ibidem).
É um facto que na cultura ocidental a estrutura familiar sofreu, nas últimas décadas, rápidas e profundas alterações. Reduziu as suas dimensões5, organizou-se de formas diversas e tem em
4 Dados de 2008 indicam que em Portugal Continental a percentagem de crianças com o Plano Nacional de Vacinação (PNV) actualizado abaixo dos 2 anos são superiores a 99% e aos 6 anos varia entre 90 e 92%, valor abaixo da meta estipulada para 2010 – 99%. Portugal. Alto Comissariado da Saúde (2009a); Comissão Nacional da Saúde da Criança e do Adolescente 2004-2008. Lisboa
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31 conta novos valores que vão alterando o ciclo vital familiar tradicional6 (Relvas & Alarcão, 2002). O aumento das famílias com crianças e com um só adulto é uma constatação, sendo que na sua maioria este adulto é a mãe. Pelo que, a participação das mães na actividade remunerada torna-se fundamental para assegurar às crianças e às próprias mulheres um nível de vida socialmente aceitável (Coelho, 2005). Decorrente disto, a necessidade desta ter um emprego fora de casa7 obriga a que a grande maioria das crianças da nova geração passe parte da primeira infância nalguma estrutura de cuidados fora de casa. Em Portugal, esse valor é de cerca de 80% aos 3-6 anos, e superior a 20% dos 0-3 anos (UNICEF, 2008b).
A transição de cuidados contém potencial positivo, principalmente em crianças oriundas de ambientes familiares desfavorecidos e de risco, tal como documentado em projectos longitudinais e estudos de diversos países desde o final dos anos 90 (Bowman, Donovan & Burns, 2001; Brandon et al., 2004; Cleveland & Krashinsky, 2003), como citados em Bennett (2008)8. Segundo estes, os principais benefícios encontrados são sobretudo a nível do desenvolvimento cognitivo e linguístico, dada a oportunidade das crianças beneficiarem da interacção com outras crianças e com pessoal especializado. No entanto, os autores ressalvam que estes resultados dependem incontestavelmente da qualidade dos programas e das qualificações do pessoal. Outros benefícios dependem da idade da criança, recomendando estudos recentes que essa transição apenas devia acontecer após os 2-3 anos de idade e por períodos não muito prolongados (Biddulph, 2006; Gerhardt, 2004). Esta questão está fortemente associada à legislação que suporta os apoios à parentalidade9.
A participação da mulher portuguesa no mercado de trabalho é das mais elevadas no contexto da UE, sendo apenas superada pela Suécia, Dinamarca, Holanda e Finlândia.
Independentemente das diferenças socio-culturais, a maternidade e paternidade trazem consigo o grande desejo de ver as crianças crescerem felizes e de boa saúde, constituindo esta uma constante da vida em todo o mundo. No século XXI, mesmo considerando as disparidades existentes, as acções de vigilância de saúde infantil assumem-se como uma prioridade de forma a responder com qualidade à complexidade dos problemas actuais.
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Indicadores demográficos comprovam as alterações produzidas, tais como o aumento do número de filhos nascidos fora do casamento, cujos pais viviam em coabitação, de 20,4% em 2002, para 27% em 2007. As uniões realizadas em 2007 tinham em média uma duração de 14,3 anos e em 26,6% existiam filhos de anteriores casamentos. A idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho aumentou para 28,4 anos, com uma média de 1,33 filhos por família (INE, 2011).
7 Portugal é o segundo país da EU, onde um maior número de mulheres em período fértil, trabalha fora de casa, cerca de 62%, contra uma média europeia de 57,3% e com médias mais baixas de trabalho em regime de part-time, (Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social, 2007). As mulheres portuguesas trabalham mais cinco horas do que a média europeia e têm menores habilitações (Eurostat, 2007).
8Estes estudos resultaram de vários projectos: EU - Projecto Early Head Start, (2005); Projecto Abecedarian, (2002); Nova Zelândia - Projecto Competent Children, (2004); Reino Unido – Effective Provision of Pre-School Education (2003), (citados em UNICEF, 2008b). 9
A licença parental, nos países que compõem a OCDE, tem uma duração média de 1 ano, considerando em conjunto o período de licença pré-natal e de maternidade (UNICEF, 2008b) nem sempre suportados na totalidade pelos Governos. Em Portugal a licença de Maternidade prevê a possibilidade de gozo de 120 dias seguidos, 90 dos quais a seguir ao parto, recebendo 100% da remuneração de referência. A trabalhadora pode optar por 150 dias seguidos de licença de maternidade, sendo o acréscimo (30 dias) gozado depois do parto e recebendo 80% da remuneração de referência (Artº 35 da Lei 99/03 de 27/08).
1.1 Vigilância e promoção da saúde na infância
Uma boa saúde é um dos maiores recursos para o desenvolvimento social, económico e pessoal e uma dimensão importante da qualidade de vida
(Carta de Ottawa; WHO, 1986)
A saúde não se acumula, antes resulta da adopção de comportamentos e vivências em contextos saudáveis. São as perdas de saúde que se acumulam ao longo da vida (Portugal, PNS 2011-2016, 2011b).
Muitos desses comportamentos são aprendidos nos primeiros anos da vida, portanto, a infância e a adolescência constituem períodos privilegiados para a aprendizagem de uma forma saudável de gestão dos recursos e potencialidades individuais.
As crianças aprendem todos os dias desde o nascimento, mas seguramente que essa aprendizagem é potenciada quando recebem atenção, afecto, estímulo e nutrição e quando têm acesso a cuidados de saúde adequados.
A criança, não só pela sua condição humana, mas igualmente pelas suas características incontornáveis, é um ser vulnerável e dependente dos adultos para o exercício da sua autonomia. Este facto, não devendo impedir o interesse e respeito pela sua vontade e o dever de se lhe proporcionar condições favorecedoras da sua participação, está na base da relação terapêutica em tríade subjacente aos cuidados de saúde nesta fase do ciclo vital, devendo os prestadores de cuidados e os pais/cuidadores assumir-se como os principais promotores e facilitadores do percurso da criança até à sua autonomia plena (CEESIP, Ordem dos Enfermeiros, 2010).
Acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança nos primeiros anos de vida é fundamental, pois devido à rapidez da progressiva maturação e à sua plasticidade, só assim é possível identificar atempadamente alterações e obter respostas de recuperação, instituindo estímulos ou terapias precoces (Figueiras, Souza, Rios, & Benguigui, 2005).
O contexto ideal para a vigilância de saúde em geral e particularmente da criança há muito que está estabelecido, sendo atribuída a primazia aos cuidados de saúde primários, “que
compreendem os cuidados essenciais à saúde, baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitáveis (…)” (OMS/UNICEF, 1979, p. 3). Este
nível de cuidados tem uma lógica organizacional voltada para os comportamentos e relações entre profissionais e indivíduos sãos ou doentes e suas famílias, e outros componentes do ambiente onde estas se integram (Observatório Português do Sistema de Saúde - OPSS, 2003).
Hoje é defendido que as boas práticas de cuidados implicam, para além da abordagem dos aspectos funcionais e técnicos, que estas sejam integradas numa filosofia de cuidados que permita alicerçar e construir os conceitos que fundamentam a sua aplicação na prática.
33 Neste âmbito, os cuidados em parceria com a família representam uma concepção de cuidados que reconhece esta como uma constante na vida da criança e, como tal, a primeira a intervir para dar resposta às suas necessidades fundamentais, tendo ainda o papel de mediadora entre a criança e o meio ambiente. Este modelo, que tem sido amplamente utilizado no cuidado à criança hospitalizada, é hoje igualmente defendido como fundamental nos cuidados de primeira linha. “Os cuidados de saúde à criança e ao jovem devem ser especializados, centrados na família,
em parceria, com continuidade e partilhados, qualquer que seja o nível, primário ou hospitalar, através de um esforço interdisciplinar coordenado. A parceria é estabelecida com os pais e a família, sendo a continuidade e a partilha assegurada entre as equipes hospitalares e do centro de saúde (…)” (Karen, 2005, como citado em Machado, 2006, p.86). Os componentes fundamentais
para a sua aplicação são o respeito pela experiência da família, suas crenças e valores, implementados na prática sob a forma de colaboração, apoio e negociação, criando oportunidades para a identificação das suas necessidades, aptidões e competências (Newton, 2000). Desta forma, as famílias são apoiadas nas tomadas de decisão, constituindo a parceria um poderoso mecanismo capaz de potenciar os conhecimentos existentes e de capacitação ou empowerment, de forma a estimular os seus pontos fortes, aptidões e acções, na adopção de comportamentos positivos face à saúde que é necessário aprender a manter e promover (AAP & Schor, 2003).
Neste âmbito, o Instituto de Apoio à Criança, tem desenvolvido um amplo trabalho na defesa dos direitos das crianças a todos os níveis, tendo criado em 1995 o Sector de Humanização dos Serviços de Atendimento à Criança, com o objectivo de promover a discussão das questões da
Humanização, favorecendo a mudança de atitudes e comportamentos das várias instituições, dos profissionais e da comunidade (IAC, 2010).
O Alto Comissariado da Saúde coordena, a nível nacional e internacional, a Task Force referente aos direitos das crianças em contextos de saúde, sendo este projecto desenvolvido em parceria com o Instituto de Apoio à Criança.
Considerando o papel central da família no bem-estar e qualidade de vida da criança, para uma intervenção integrada em saúde infantil, é pois imprescindível que os profissionais detenham um conhecimento sobre os principais modelos explicativos das mudanças comportamentais, que suportem a definição das estratégias mais adequadas à adopção de hábitos de vida saudáveis por parte da família (Portugal, DGS, 2001). Neste desiderato, a aplicação de um modelo conceptual de avaliação familiar, como o Modelo Calgary, que permite conhecer a família de forma mais adequada, a sua estrutura e relações funcionais entre cada membro e com o ambiente exterior, o seu sistema de crenças relacionados com a saúde, doença e factores stressores, permitirá uma abordagem integrada e culturalmente adequada às necessidades identificadas. A Academia Americana de Pediatria recomenda ainda aos profissionais de saúde que trabalham com crianças o
aprofundar de conhecimentos sobre o funcionamento familiar de forma a promovê-lo. Um dos modelos igualmente preconizado é o modelo de Stress familiar, que facilita o reconhecimento dos diversos stressores (problemas financeiros, de saúde, falta de suporte social, e outros), que podem causar sofrimento emocional aos pais e conflitos entre o casal, perturbando as interacções e o cuidado à criança, sendo estes tanto mais efectivos quanto mais prolongados (AAP & Schor, 2003).
Na prática, numa perspectiva de promoção da saúde, o aconselhamento clínico tem sido defendido como a vertente da educação para a saúde mais vocacionada para motivar a adopção de mudanças voluntárias de comportamento com impacto positivo na Saúde (Green, 1980, como citado em DGS, 2001). No entanto, face às críticas que esta abordagem dirigida tem suscitado, por acentuar o papel da responsabilidade individual nos estilos de vida pessoais (culpabilização da vítima), tem-se procurado, pelo menos teoricamente, enfatizar a influência ambiental, como os aspectos culturais, sociais, as características intrínsecas de cada indivíduo e outros, que se reconhece terem um grande impacto nas opções individuais e familiares (Portugal, DGS, 2001).
Nesta linha de pensamento, o novo paradigma salutogénico da saúde veio trazer um contributo importante na compreensão do contínuo saúde-doença. Ao invés de se basear no modelo patogénico, que investiga as causas que conduzem à doença (ou subjacentes a hábitos de vida não saudáveis), este modelo procura saber os elementos que potenciam a capacidade do indivíduo se manter com saúde, fora do determinismo biomédico, valorizando a rede de factores que a influenciam positivamente, tornando o indivíduo resiliente, ao criar recursos próprios e competências para controlar os agentes perturbadores (Nunes, 2002).
Este modelo, teorizado por Antonovsky (1987), dá um importante impulso no emergir de um novo paradigma centrado nas origens da saúde, ou seja na salutogénese.
Com base nesta concepção, a promoção da saúde pode ser vista como um processo para o desenvolvimento da pessoa, aumentando os seus factores protectores através de um forte sentido de
coerência10, facilitador da leitura da realidade e o encontro de recursos para a resolução dos problemas, levando-a mais facilmente a responsabilizar-se pela sua saúde, da sua família e da comunidade onde está inserida.
O percurso individual de saúde não é constante, tem necessidades específicas e momentos particularmente importantes – períodos críticos, que pela forma como decorrem, influenciam de forma positiva ou negativa as fases seguintes da vida. A intervenção nestes momentos - janelas de
oportunidade, é promotora e protectora da saúde e tem elevada relevância a longo prazo. (Portugal,
PNS 2011-2016, 2011b).
10
Este conceito (sense of coherence) apresentado por Antonovsky (1987: 19) é definido como “a capacidade com a qual um indivíduo, com um persistente e dinâmico sentimento de confiança, encara os (1) estímulos emanados dos meios interno ou externo de uma existência como estruturados, predizíveis e explicáveis (capacidade de compreensão); (2) que o indivíduo tem ao seu alcance recursos para satisfazer as exigências colocadas por esses estímulos - (capacidade de gestão); e (3) que essas exigências são desafios capazes de catalisar o investimento e o empenho do indivíduo - (capacidade de investimento).
35 Nesta perspectiva salutogénica, a vigilância de saúde na infância, enquanto procedimento específico de monitorização periódica de saúde, deve traduzir um processo que encontre o seu