diabétique (Tab. 1)
Le diagnostic et les classifica-tions de la rétinopathie diabé-tique reposent avant tout sur l’examen biomicroscopique at-tentif du fond d’œil après dila-tation pupillaire.
Les classifications modernes se basent sur une version simplifiée du rapport de l’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study re-search group (2). Dans la pratique clinique en France, c’est la classi-fication de l’ALFEDIAM (3) qui est habituellement utilisée. Elle reprend les lésions élémentaires décrites plus haut pour définir les stades de la rétinopathie dia-bétique. Une classification plus
récente proposée par l’American Academy of Ophtalmology (4) est assez proche de la précédente en la simplifiant encore.
On distingue les rétinopathies diabétiques non proliférantes sans néovaisseaux prérétiniens et proliférantes avec l’apparition de néovaisseaux prérétiniens.
Il est important de reconnaître le stade de rétinopathie diabétique non proliférante sévère avec le clas-sique “4-2-1” qui rappelle un célèbre jeu de dés : hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants, et/ou veines en chapelet dans 2 quadrants, et/
ou AMIRs dans 1 quadrant. En effet c’est le plus souvent à ce stade, en France, que l’on envisage de débu-ter une panphotocoagulation réti-nienne pour éviter l’évolution vers la néovascularisation.
la MaculopatHie diabétique (Tab. 2)
La maculopathie diabétique n’est qu’un aspect de la rétinopathie tableau 1 - Classification de la rétinopathie diabétique.
alFediam american academy
Microanévrysmes et hémorragies rétiniennes ponctuées superficielles peu nombreuses
rdnp minime
Microanévrysmes seulement
Nombreux microanévrysmes et hémorragies rétiniennes
ponctuées superficielles modérée Plus sévère que RDNP minime et moins
sévère que la RDNP sévère règle 4-2-1
- Hémorragies/microanévrysmes dans 4 quadrants et/ou
- Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants et/ou
- AMIRs sévères dans 1 quadrant
sévère
- Plus de 20 hémorragies par quadrant et/ou
- Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants
et/ou
- AMIR sévères dans 1 quadrant - Néovaisseaux prérétiniens de petite taille
(1/2 de surface papillaire)
rdp débutante
Un seul stade
- néovaisseaux prérétiniens - hémorragie prérétinienne - Néovaisseaux prérétiniens de grande taille
Et/ou
- Néovaisseaux prépapillaires de petite taille (1/3 de surface papillaire)
modérée
- Néovaisseaux prépapillaires de grande taille sévère - Hémorragie intravitréenne
- Décollement de rétine
- Rubéose, glaucome néovasculaire
compliquée
rdnP : rétinopathie diabétique non proliférante ; rdP : rétinopathie diabétique proliférante.
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Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2012 • vol. 6 • numéro 55diabétique mais elle fait l’objet d’une classification particulière.
En effet, elle peut évoluer pour son propre compte et se rencontre dans les stades de rétinopathie prolifé-rante ou non proliféprolifé-rante. La ma-culopathie est très souvent en cause dans la baisse d’acuité visuelle res-sentie par le patient et elle est traitée spécifiquement.
L’ALFEDIAM (2) distingue la ma-culopathie œdémateuse diffuse et focale ainsi que la maculopathie ischémique.
❚la maculopathie œdémateuse diffuse
La maculopathie œdémateuse diffuse de la région centrale est secondaire à une hyperperméabi-lité étendue du lit capillaire et peut prendre un aspect cystoïde ou non cystoïde.
❚la maculopathie œdémateuse focale
La maculopathie œdémateuse focale (Fig. 4) est définie comme un épaississement localisé de la neurorétine à partir de microané-vrysmes ou d’AMIRs entourés le plus souvent d’une couronne d’ex-sudats circinés. Une composante tractionnelle à cet œdème doit être toujours recherchée car elle peut être une cause d’échec des
traitements médicaux et nécessi-ter une chirurgie.
❚la maculopathie ischémique La maculopathie ischémique est responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère. Elle peut s’associer ou non à une composante œdé-mateuse (Fig. 5) et elle est impor-tante à reconnaître car elle peut
expliquer l’échec de thérapeu-tiques anti-œdémateuses. Seule l’angiographie rétinienne peut l’apprécier. Elle apparaît comme un élargissement de la zone avas-culaire centrale classiquement mesurée comme un élargisse-ment supérieur ou égal à 2 zones avasculaires centrales, au mieux visualisée sur les temps précoces tableau 2 - Classification de la maculopathie diabétique.
alFediam american academy
Œdème maculaire focal : épaississement rétinien localisé souvent bordé d’exsudats secondaires à des diffusions à partir de microanévrysmes ou d’AMIRs
maculopathie œdèmateuse
Œdème maculaire minime : exsudats ou épaississement rétinien loin du centre de la macula
Œdème maculaire diffus : épaississement rétinien diffus de la région centrale
Œdème maculaire modéré : exsudats ou épaississement rétinien à proximité du centre de la macula mais ne l’atteignant pas Œdème maculaire mixte diffus et focal Œdème maculaire sévère :
exsudats ou épaississement rétinien atteignant le centre de la macula Occlusion étendue des capillaires maculaires
(élargissement de la ZAC ≥ 2)
maculopathie ischémique
ZAC : zone avasculaire centrale.
Figure 4 - maculopathie œdémateuse focale. La couronne d’exsudats en temporal inférieur de la macula apparaît centrée de microanévrysmes et on note une diffusion de colorant dans cette région en angiographie. La tomographie rétinienne confirme l’œdème maculaire focal comme un épaississement rétinien s’accompagnant des quelques logettes intrarétiniennes.
AnAlySe AnGIoGrAPHIque deS rétInoPAtHIeS dIAbétIqueS
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2012 • vol. 6 • numéro 55 183
de la séquence d’angiographie à la fluorescéine.
L’American Academy of Ophtal-mology (4) a proposé plus récem-ment une classification simplifiée de la maculopathie œdémateuse en minime, modéré ou sévère.
Les deux classifications sont com-plémentaires et utiles à connaître car elles présentent un intérêt pour les choix thérapeutiques.
indications de
l’angiograpHie rétinienne à la fluorescéine
dans la rétinopatHie diabétique
❚stades initiaux de la rétinopathie diabétique
Aux stades initiaux de la rétino-pathie diabétique, l’angiographie à la fluorescéine n’est pas indi-quée.
❚stades avancés de la rétinopathie diabétique
Aux stades plus avancés, elle met en évidence au mieux les AMIRs et peut participer à clas-sifier le stade de la rétinopathie diabétique. Elle permet également d’apprécier les zones d’ischémie apparaissant comme des plages hypofluorescentes de capillaires occlus en périphérie rétinienne ou au pôle postérieur même si l’appréciation de l’ischémie réti-nienne en angiographie n’est pas utilisée dans les classifications.
❚Maculopathie diabétique Pour la maculopathie diabétique, elle est indispensable afin d’éva-luer une éventuelle maculopathie ischémique avant d’envisager une thérapeutique anti-œdémateuse.
❚autres indications
L’angiographie est également utile pour explorer une baisse
d’acuité visuelle mal expliquée au fond d’œil chez un patient dia-bétique et éliminer d’autres pa-thologies rétiniennes éventuelle-ment responsables de l’altération visuelle. Associée à la tomographie en cohérence optique, examen, essentiel dans la maculopathie œdémateuse, l’angiographie à la fluorescéine est un complément pour évaluer l’œdème maculaire focal avant ou après traitement laser et permet de visualiser très nettement un œdème maculaire cystoïde.
L’angiographie au vert d’indocya-nine n’a par contre aucune indica-tion pour l’évaluaindica-tion de la
rétino-pathie diabétique. n
Figure 5 - maculopathie diabétique mixte ischémique et œdémateuse focale.
Le cliché en lumière anérythre met nettement en évidence une couronne d’exsudats en temporo-fovéolaire ainsi que des microanévrysmes et microhémorragies rétiniennes. On observe sur la séquence d’angiographie les anomalies vasculaires responsables d’une diffusion de colorant en temporo-fovéolaire avec un aspect de logettes sur les temps tardifs de la séquence. L’œdème maculaire focal est confirmé sur les coupes tomogra-phiques. L’angiographie permet aussi la visualisation d’une ischémie maculaire avec élargissement de la zone avasculaire centrale particulièrement net sur les temps pré-coces (agrandissement). Le stade de la rétinopathie est difficile à apprécier sur les seuls clichés du pôle postérieur mais on note des AMIRs en nasal et de nombreux microa-névrysmes et hémorragies faisant suspecter un stade de rétinopathie non proliférante sévère.
Mots-clés :
rétinopathie diabétique, maculopa-thie diabétique, angiographie à la fluorescéine
1. Massin P, Erginay A. Rétinopathie diabé-tique. Elsevier Masson, 2010.
2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Stu-dy research group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopa-thy. ETDRS report number 12. Ophtalmology 1991 ; 98 : 823-33.
3. Massin P, Angioi-Duprez K, Bacin F et al . Dépistage, surveillance et traitement de la rétinopathie diabétique. Recommandation de l’ALFEDIAM. Diabetes Metab 1996 ; 22 : 279-89.
4. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE et al.
Proposed international clinical diabetic re-tinopathy and diabetic macular edema di-sease severity scales. Ophthalmology 2003 ; 110 : 1677-82.
BiBliographie
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Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2012 • vol. 6 • numéro 55 L’AFSOP a tenu sa réunion deprin-temps au cours de la SFO, les 28 et 29 avril derniers. Deux thèmes principaux ont été abordé, les dys-génésies du segment antérieur et les strabismes de l’adulte.