Chirurgie d’exérèse :

La chirurgie d’exérèse occupe une place centrale dans le traitement des tumeurs mandibulaires. Elle consiste une exérèse tumorale en zone saine au large des limites de l’envahissement de l’os et des parties molles environnantes.

3.1. But de l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive

L’exérèse chirurgicale de la lésion primitive doit être complète avec des marges de sécurité de 5 à 10 millimètres contrôlées par un examen histologique per opératoire ou postopératoire). La tumeur macroscopique doit ainsi être emportée d’un bloc, et l’exérèse doit s’élargir au-delà d’elle.

La résection doit néanmoins tenter d’éviter tout sacrifice inutile, il faut limiter les exérèses au strict nécessaire, planifier la reconstruction osseuse précisément, et choisir la voie d’abord la moins mutilante[96]

3.2. Moyens techniques :

En fonction des extensions, on réalisera :

- Résection mandibulaire interruptrice segmentaire. - Résection mandibulaire terminale.

- Hémi mandibulectomie. - Mandibulectomie totale.

- Résection mandibulaire élargie aux parties molles. Ces interventions peuvent être antérieures ou latéralisées

a. Mandibulectomie interruptrice :

Cette intervention vise à pratiquer l’exérèse de la tumeur en passant à distance de celle- ci, donc en tissu sain, avec rupture de la continuité de l’arc mandibulaire (Figure 40).

a.1. Mandibulectomie interruptrice segmentaire :

Par cette technique, un segment intermédiaire de l’arc mandibulaire est emporté, laissant ainsi subsister, de part et d’autre de la perte de substance, des extrémités osseuses qui pourront servir de support à une reconstruction. Il y a donc conservation de l’intégrité des deux ATM.

a.2. Mandibulectomie interruptrice terminale :

Elle ne laisse substituer aucun fragment osseux postérieur sur lequel puisse s’appuyer une reconstruction. Le fragment mandibulaire ainsi réséqué comporte au moins, par définition, la partie haute de la branche montante avec la région condylienne. Elle s’accompagne d’une désarticulation.

Selon la position du trait de résection, on distingue :

- La résection latéro-terminale : elle se limite à la branche montante, l’angle et une partie plus au moins importante de la branche horizontale sans toutefois dépasser la canine homolatérale.

- L’hémi-mandibulectomie : elle enlève la totalité d’une hémi-mandibule, le trait de section passant au niveau du bloc incisivo-canin homolatéral sans dépasser la ligne médiane.

- La résection étendue : qui passe au-delà de la ligne médiane et enlève une portion variable de l’hémi-mandibule opposé.

b. Pelvi (glosso) mandibulectomies interruptrices : PMI

Ce type d'intervention est réalisé lorsqu'il y a une atteinte osseuse clinique ou radiologique. L’obtention d'examen histologique extemporané n'étant pas possible sur l'os, la résection osseuse doit être large.

On distingue, selon le point de départ de la tumeur et les extensions osseuses :

- Les pelvi-mandibulectomies interruptrices latérales dont les séquelles osseuses sont acceptables même sans réparation, tant sur le plan morphologique que fonctionnel. - Les pelvi-mandibulectomies interruptrices antérieures, en revanche, sont responsables

de séquelles morphologiques et fonctionnelles majeures et doivent donc être reconstruites.

b.1. PMI antérieures

Le plus souvent ce sont en fait des pelvi-glosso-mandibulectomies antérieures interruptrices car la tumeur qui est née au niveau du plancher buccal, lorsqu'elle est découverte au stade avec atteinte osseuse, a habituellement des extensions également dans la langue.

Cette extension linguale peut rester minime, localisée à la face ventrale de la langue, autorisant un sacrifice lingual peu important; souvent en fait, elle est déjà importante, obligeant à un sacrifice notable de la langue mobile

La section osseuse est verticale; elle est réalisée à la scie oscillante en prenant soin d'irriguer la zone de façon à éviter l'échauffement; on peut également la réaliser à la scie de Gigli. La section osseuse est complétée par l'incision de la muqueuse de la table interne de la mandibule.

Avant la section osseuse, il est indispensable de faire un calque de la mandibule avec un fantôme en métal mou de façon à pouvoir donner ultérieurement à la réparation la forme et la taille les plus voisines possible de la mandibule enlevée.

b.2. MI latérales

Ce sont des interventions indiquées pour des lésions latérales du plancher buccal s'accompagnant de lyse osseuse. Comme pour les localisations antérieures, les pelvi- mandibulectomies latérales interruptrices intéressent souvent une partie de la langue mobile en raison de sa proximité.

Avant la réalisation de l'intervention, il est indispensable de faire confectionner une plaque pour une prothese-guide de façon à minimiser la latérodéviation postopératoire.

Ces interventions interruptrices latérales ne posent pas la même obligation de restauration de la continuité mandibulaire que les interruptions antérieures, symphysaires.

La résection mandibulaire est réalisée en fonction des données cliniques et surtout radiographiques.

c. Buccopharyngectomie transmandibulaire

La BPTM a été pendant longtemps la seule intervention pratiquée pour les tumeurs de la paroi latérale de l'oropharynx et de la base de langue.

Cette intervention mutilante interrompant la continuité de l'arc mandibulaire, a vu une partie de ses indications progressivement être remplacée par l'abord trans mandibulaire antérieur.

La tranche de section de la branche horizontale mandibulaire dépend de l'extension antérieure de la tumeur.

Il passe au maximum, en avant, au niveau du trou mentonnier, sectionnant de toute façon le nerf dentaire inférieur, entraînant une anesthésie bi mentonnière.

Le biseautage du bord inférieur de la tranche de section mandibulaire restante évite que celle-ci ne saille ensuite dangereusement sous la peau.

La section de la branche verticale se fait plus ou moins haute, allant de la simple résection de l'angle mandibulaire (zone de projection de la loge amygdalienne) à la désarticulation temporo mandibulaire.

Cette dernière s'impose lorsqu'il existe une extension importante vers les muscles masticateurs, permettant d'évider la totalité de l'espace pterygo-maxillaire.

Dans la série de YAMAMOTO [34], une résection segmentaire a été faite dans tous les cas. Dans la série de KPEMISSI [28], une hémi mandibulectomie a été faite dans 21,98% et une résection segmentaire dans 1,10% des cas.

Dans la série de SIAR [98] une résection segmentaire a été faite dans 4,3% des cas et une hémi mandibulectomie dans 3 ,4% des cas.

Dans notre série, l’exérèse chirurgicale a consisté en une résection mandibulaire segmentaire dans53,3% des cas alors qu’une résection mandibulaire terminale a été réalisée dans 33,3% des cas et une pelvimandibulectomie dans 13,3% des cas (Tableau XV).

Tableau XV : Répartition des types de chirurgie d’exérèse selon les séries. Résection

segmentaire Resection terminal Pelvimandibulectomie

Nitassi et al. [35] _ 69,23% _ Anyanechi et al. [32] 1,10% 21,98% _ Jeblaoui et al. [33] 46,15% _ _ Siar et al. [98] 4,3% 3,32% _ Yamamoto et al. [34] 100% - - Benhalima et al. [82] _ 81,25% _ Kpemissi et al. [28] 51,9% _ _ Oujilal et al. [99] - - 53% Notre série 53,3% 33,3% 13,3%

4. Conséquences physiopathologiques des pertes de substance mandibulaires: