Excision : section à l'aide de différents instruments (scalpel, ciseaux, bistouri) des lésions ou de parties d’organe touchées par l’endométriose. Ablation : brûlure ou congélation des cellules endométriosiques par diverses méthodes (laser, ballon thermique,…). Coagulation : destruction lente du tissu endométriotique par la chaleur. Vaporisation : brûlure à haute température ayant pour finalité la vaporisation instantanée du tissu (au laser ou courant électrique) (Hopton 2014).
limites puisque une femme sur quatre ressentira de nouveau de la douleur et une femme sur cinq subira une autre chirurgie (Vercellini, Vigano et collab. 2014). La pratique chirurgicale la plus sécuritaire et occasionnant le moins de complications est la coagulation des endométrioses pelviennes superficielles. En revanche, celle comportant le plus de complications est la prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne profonde (EPP) (Angioni, Cela et collab. 2015). L’utilisation de robots pour la cœlioscopie thérapeutique de l’EPP diminuerait grandement les risques mais rehausserait le coût (Vercellini, Vigano et collab. 2014). Dans le cadre de l’endométriome ovarien, le choix de la chirurgie est régenté par le désir ou non de grossesse des patientes. Car, malgré l’efficacité de cette méthode – taux de grossesse plus élevé et taux de récurrence moins haut –, il existe un risque avéré de dommages des réserves folliculaires. Dans l’éventualité où la patiente ne souhaiterait pas avoir d’enfant, l’excision des endométriomes serait programmée. Dans le cas contraire, il y aurait prise en charge avec le traitement pour l’infertilité reliée à l’endométriose.
Dans ce cas de figure, les hormones, ayant des effets contraceptifs, sont inutilisables. Compte tenu de la pathogenèse de l’infertilité, la méthode est de rétablir la morphologie utérine et/ou contourner la problématique posée par l’environnement défavorable à la conception (Organigramme 2). Dans les stades précoces, en absence de réel endométriome, le taux de fécondité étant de l’ordre de 2,4 à 3%, la stratégie est l’abstention thérapeutique (Macer and Taylor 2012). En cas d’échec, la fécondation in vitro (FIV) est la meilleure option. La FIV a, cependant, un faible taux de réussite chez les patientes atteintes d’endométriose car l’affection est associée à une folliculogenèse dysfonctionnelle et une réceptivité réduite. Dès lors, un protocole, dit « extra long », a été proposé comprenant une médication de trois à six mois aux agonistes de la gonadolibérine – qui diminuerait
l’inflammation et augmenterait la réceptivité – suivi de la FIV ainsi faite en conditions optimales (Vercellini, Vigano et collab. 2014; Mavrelos and Saridogan 2015; Prasad, Bassi et collab. 2015). Pour les stades tardifs, l’adhésiolyse restitue la morphologie utérine de base et combinée à la résection des lésions, améliore le taux de grossesse spontanée. Sinon, l’insémination intra-utérine permet de s’affranchir de l’oblitération tubaire.
1.1.4.2
La médecine douce
Les traitements sur le marché sont symptomatiques. Il est donc primordial d’explorer des pistes de traitements ciblant le développement des lésions avec le moins d’effets délétères possible. A l’heure actuelle, la médecine alternative semble être prometteuse. Le resveratrol présent dans le vin rouge
et l’épigallatocatéchine gallate du thé vert diminuerait l’endométriose induite chez la souris (Ricci, Olivares et collab. 2013). Par ailleurs, il existe tout un protocole de traitement de la médecine chinoise pour les maladies telles que l’endométriose (Lyttleton 2013). En effet, l’acupuncture et les herbes médicinales chinoises semblent avoir le même effet sur la douleur et l’infertilité que le danazol (inhibiteur de gonadolibérine) et le gestrinone (progestogène) (Brown, Farquhar et collab. 2014). La combinaison des deux rendrait même le traitement plus efficace (Shi, J, Ge et collab. 2013). Néanmoins, d’autres analyses doivent être effectuées pour confirmer l’effectivité de cette médecine sur la pathologie.
1.1.4.3
Les traitements de demain
Pendant ce temps, de nombreuses thérapies sont étudiées ciblant des mécanismes clés de la pathogenèse. Des immuno-modulateurs, des inhibiteurs d’aromatase, des anti-inflammatoires, des anti-angiogéniques mais aucun n’a de réel impact sur la fertilité, sur le développement de la maladie ou même sur son taux de récurrence malgré un rôle dans la douleur (confer 1.2.1.2 Biosynthèse des hormones) (Streuli, de Ziegler et collab. 2012; Vercellini, Vigano et collab. 2014). Récemment, un traitement prometteur qui augmenterait le taux de fertilité, diminuerait les douleurs pelviennes sans effets secondaires majeurs fut étudié. Cet antagoniste des récepteurs des leucotriènes (acide gras pro-inflammatoire), LTR-A, inhiberait la prolifération endométriale, l’adhésion pelvienne et l’activation des mastocytes (Sugamata, Ihara et collab. 2015). De plus amples investigations sont tout de même nécessaires pour découvrir un médicament non hormonal ciblant l’évolution de la maladie et ayant des effets secondaires ne surpassant pas les effets nuisibles de la pathologie.
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Décoder l’ætiologie et la pathogenèse de l’endométriose permettrait d’affiner son diagnostic et son traitement. Mais, encore une fois, une multitude de théories est proposée, avec de plus ou moins bons arguments, sans qu’aucune ne puisse expliquer tout les cas d’endométriose. En effet, chez le nouveau né, chez l’adolescente prépubère, chez la femme ménopausée et même chez l’homme des lésions ont été décrites (Dunselman, GAJ, Vermeulen et collab. 2014).1.1.5.1
Le reflux rétrograde menstruel
Elle est la théorie la plus acceptée par la communauté scientifique. Initialement présentée par le Dr Sampson, elle a été confirmée, étoffée et revisitée par d’autres (Figure 5). Elle décrit le reflux de débris endométriaux menstruels dans les trompes de Fallope et leur sortie dans le milieu extra-utérin.
Les amas endométriaux échapperaient à la surveillance immunitaire dysfonctionnelle et se fixeraient au mésothélium péritonéal et/ou à l’épithélium ovarien. L’endomètre ectopique envahirait alors la zone et, sous l’influence des hormones, assurerait sa propre survie et sa croissance. Elles agiraient alors comme des greffes homologues de l’endomètre eutopique. En faveur de cette hypothèse, les lésions sont retrouvées plus fréquemment dans les régions péri-tubaires et l’endométriose est souvent retrouvée chez des femmes avec des obstructions de l’écoulement menstruel (Lentz, Lobo et collab. 2012; Sourial, Tempest et collab. 2014). Un corolaire de cette théorie présente les cellules souches/progénitrices endométriales comme étant les « débris endométriaux » responsable des lésions (Sourial, Tempest et collab. 2014).
1.1.5.2
La métaplasie ou induction
L’épithélium ovarien est réputé pour sa faculté à se différentier en divers types cellulaires. Dès lors, Gupta et collab. ont émis l’hypothèse que le mésothélium péritonéal et l’épithélium ovarien étaient
capable, à la suite de signaux hormonaux et immunologique, d’induire une métaplasie des cellules en tissus endométrial. Cette conjecture expliquerait la présence de lésions chez l’homme et chez la femme ménopausée (Lentz, Lobo et collab. 2012; Sourial, Tempest et collab. 2014).
1.1.5.3
Circulation vasculaire et lymphatique ou métastase
L’hypothèse de la circulation vasculaire/lymphatique repose sur la présence, dans 30% des cas d’endométriose, de cellules endométriales dans les ganglions lymphatiques pelviens. Ceci suggérerait que des amas endométriaux traverseraient le sang périphérique et les nœuds lymphatiques pour atteindre des sites d’adhésions ectopiques. L’observation de lésions dans des sites très éloignés du tract utérin – nez ou colonne vertébrale – appuie cette théorie (Lentz, Lobo et collab. 2012).
1.1.5.4
Restants embryonnaires
Un examen de 101 fœtus a démontré la présence de lésions ectopiques dans 10% des cas dans des localisations similaires à celles des femmes atteintes d’endométriose. L’organisation épithélio- stromale et les marqueurs endométriaux exprimés étaient identiques à ceux retrouvés dans l’endométriose. Ces frappantes similitudes tendent à confirmer une origine embryonnaire de l‘endométriose. En effet, l’épithélium cœlomique, géniteur du système Müllerien ou Wolffien au cours de l’embryogenèse, subirait une résorption incomplète. Ces restants ayant des propriétés multipotentes pourraient se différencier en tissu endométrial sous l’influence de l’œstradiol (Signorile, Baldi et collab. 2012).
1.1.5.5
Tube de Fallope
Alternative à la théorie de l’invagination – qui elle propose les cellules endométriales comme source cellulaire –, cet axiome prétendrait que les cellules viables détachées de l’épithélium tubaire s’implanteraient à la surface dénudée de l’ovaire. Les cellules implantées formeraient une inclusion épithéliale ovarienne qui par induction métaplasique se transformerait en endométriome ovarien. En outre, des analyses par micropuces comparant protéines tubaires, protéines endométriales et protéines d’endométriomes confirment que 60% des endométriomes ovariens sont d’origine tubaire et 40 % endométriale (Yuan, Wang et collab. 2013; Wang, Y., Mang et collab. 2015).
1.1.5.6
Saignement utérin néonatal
L’origine périnatale de l’endométriose est un postulat original basé non pas sur des études récentes mais sur des appréciations datant d’il y a trente, voire cinquante ans. Ces observations décrivent des
saignements néonataux correspondant aux menstruations de nouveaux nés. Ces menstruations contiendraient des cellules souches/progénitrices endométriales qui par reflux rétrograde menstruel envahirait des sites ectopiques. L’absence d’hormones déclencherait un processus de quiescence des cellules qui ne seront activées que par la présence d’œstradiol (Brosens, I. and Benagiano 2015).
Toutes ces suppositions sont le résultat de longues recherches qui sont loin d’être finies. Il est indispensable de décrypter l’ætiologie de la pathologie afin d’éventuellement prévenir son apparition, empêcher son installation, comprendre sa pathogenèse et enfin trouver de nouvelles cibles thérapeutiques.
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Les processus responsables de l’endométriose sont divers et variés ce qui rend la maladie d’autant plus difficile à comprendre et à traiter. La littérature semble s’entendre sur le fait que l’accumulation de plusieurs facteurs permettrait la genèse de la maladie et non un évènement unique. Cependant, nous n’avons aucune certitude, uniquement des pistes tant macroscopiques que microscopiques.
1.1.6.1
Génétique et historique menstruel
Une agrégation familiale évidente existe dans le cadre de la pathologie. En effet, une femme ayant une mère, une sœur ou une cousine atteinte d’endométriose court un plus haut risque de contracter la maladie à son tour. De plus, des études de jumelles mono- et dizygotes ont démontré une héritabilité génétique de l’endométriose de près de 51% (Borghese, B, Vaiman et collab. 2010a). D’autres facteurs entrent en jeu dans le développement de la maladie (Vercellini, Vigano et collab. 2014; Alvarado-Diaz, Nunez et collab. 2015):
Menstruations précoces
Longues périodes de ménorrhées (plus de quatre jours)
Cycles menstruels courts (moins de vingt six jours)
Première grossesse tardive
Nombre de grossesse réduit
Période d’allaitement courte ou non existante
Autres facteurs pouvant allonger la période ou accroître la fréquence de reflux rétrograde
L’endométriose aurait ainsi une transmission multifactorielle prenant en compte génétique et environnement.
1.1.6.2
Environnement
Les polluants environnementaux ont d’énormes impacts sur les êtres vivants. En effet, la communauté scientifique s’accorde à dire que la pollution aurait un impact direct sur les problèmes croissants d’infertilité tant dans le règne animal que chez
l’homme. Ces polluants se décomposent en quatre catégories : Les substances naturelles/phytohormones, les pesticides, les polluants industriels chimiques et les polluants pharmaceutiques et vétérinaires (Cravedi, Zalko et collab. 2007). Parmi les perturbateurs
endocriniens (Carré explicatif 3) les plus investigués dans le cadre de l‘endométriose, nous retrouvons les composés organochlorés (CO) tel que la dioxine, le Bisphénol A et les phtalates.
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♀ 1.1.6.2.1 Les composés organochlorés
Utilisé massivement dans l’industrie durant les années 30 puis mondialement interdit dans les années 80, les composés organochlorés sont certainement les toxines les plus nocives pour l’écologie environnementale (Bellelis, Podgaec et collab. 2011). En effet, ces molécules issus de la combustion de matières organiques en présence de chlore sont extrêmement peu biodégradables et qui plus est, liposolubles ; ce qui leur permet notamment de s’accumuler dans la graisse des animaux que l’homme consomme (Cravedi, Zalko et collab. 2007). Rier et al, en 1993, furent parmi les premiers à étudier l’impact de contaminants organochlorés dans l’endométriose et à établir un lien entre l’augmentation de l’incidence et de la sévérité de la maladie et l’exposition à la dioxine chez le singe (Rier, Martin et collab. 1993). Des études démontrent un fort taux de CO dans le liquide péritonéal et le sérum de patientes atteintes d’endométriose (Porpora, Resta et collab. 2012; Sofo, Götte et collab. 2015). Il est intéressant de noter que les CO sont capables de se fixer au Aryl
hydrocarbon Receptor (AhR), récepteur nucléaire abondamment présent dans les cellules endométriales et immunitaires, qui une fois dimérisé avec l’AhR Nuclear Translocator (ARNT) est transloqué dans le noyau où il se fixera aux Xenobiotic Responsive Elements (XRE) pour transduire son action (Bellelis, Podgaec et collab. 2011; Sofo, Götte et collab. 2015). Le facteur de transcription AhR/ARNT ainsi formé a des actions œstrogéniques (prolifération endométriale, augmentation de l’aromatase), anti-œstrogéniques (inhibition du récepteur alpha à l’œstrogène, inhibition des