A artroplastia espinhal é uma alternativa interessante à fusão para o tratamento da doença degenerativa do DIV (Adamo & Forterre, 2015). Atualmente, a principal indicação para a utilização de prótese do disco intervertebral (PDI) é a espondilomielopatia cervical associada ao DIV em cães. No entanto, esta também pode ser utilizada em casos de estenose lombossagrada e herniação discal (Adamo & Forterre, 2015).
O principal objetivo da artroplastia cervical é a preservação da mobilidade intervertebral, ao mesmo tempo que se efetua a distração, estabilização e descompressão neuronal. Este procedimento envolve a disquectomia, descompressão da ME, fresagem das placas terminais vertebrais e colocação da PDI para manter a distração do espaço afetado. A conservação do movimento no local afetado permite a redução do stresse e uma melhoria da transferência de carga (improved loan transfer) nos espaços intervertebrais adjacentes (Adamo & Forterre, 2015). Um estudo, realizado com 12 cães submetidos a artroplastia, refere que todos recuperaram dos défices neurológicos, e que as radiografias demonstravam uma boa distração cervical. Os resultados dos estudos preliminares em cães com espondilomielopatia cervical são encorajadores (Adamo & Forterre, 2015).
Em humanos, a disquectomia e fusão vertebral como tratamento de mielopatia ou radiculopatia por degeneração do DIV está associada com recorrência dos sinais clínicos, conhecido por efeito dominó biomecânico. Das pessoas submetidas a cirurgia, cerca de 25% apresenta recorrência dos sinais clínicos, num intervalo de 10 anos, o que poderá ser justificado pelo aumento de pressão nos espaços intervertebrais adjacentes (Hillbraund et al., 1999; Goffin et al., 2004). Nos casos em que é utilizada a artroplastia, a conservação do movimento articular através da prótese evita a criação do efeito dominó, diminuindo a taxa de recorrência (Le et al., 2004; Baaj et al., 2009).
A primeira prótese do disco intervertebral projetada especificamente para cães foi testada in
vivo em 2007. Esta prótese consiste em placas feitas em titânio, que se articulam, permitindo
uma amplitude de movimento de 30º entre si. O facto de serem constituídas de titânio permite a realização de estudos de RM para avaliar a evolução da prótese e detetar lesões associadas ao efeito dominó (Adamo & Forterre, 2015). A face externa de cada placa é convexa e com estrias concêntricas de forma a permitir a conexão do osso com a prótese, e impedir a migração da mesma (Figura 18). Não é necessário fixação suplementar da prótese. Após uma primeira avaliação destes implantes, foi criada uma segunda geração com placas de menor espessura, de forma a evitar uma distração exagerada do espaço intervertebral (Adamo & Forterre, 2015).
Técnica cirúrgica
Após a preparação cirúrgica normal, é realizado um acesso idêntico ao realizado no ventral
slot, de forma a expor a face ventral do corpo vertebral. De seguida, realiza-se a disquectomia
do espaço intervertebral afetado. É colocado um distrator auto-estático de Caspar para manter a distração entre as vértebras, enquanto se procede à remoção do restante material discal e fresagem das placas terminais vertebrais. A fresagem deve ser realizada seguindo a orientação do espaço intervertebral. Na parte cranial, esta deve ser ligeira, limitando-se à remoção do anel fibroso. A parte caudal da vértebra cranial já apresenta uma forma côncava que permite o encaixe do implante. Na parte caudal, a fresagem da vértebra deve ser realizada na parte central do corpo vertebral.
No entanto, caso seja necessário esta pode ser prolongada lateralmente de forma a permitir o encaixe da prótese (Figura 19) (Adamo & Forterre, 2015).
(A) (B) (C) (D)
(E)
Figura 18 – Adamo spinal disc®. (A) Cada placa possui uma face convexa que articula com a placa terminal da
vértebra. Esta face possui umas estrias concêntricas que permitem o crescimento do osso e a sua adesão à prótese.
(B) As duas placas são articuladas entre si através de uma esfera de poliésteretercetona (Polyetheretherketone). (C e D) Pinos com extremidade roscada que se conectam à prótese para a sua colocação. (Adaptado de Fingeroth
& Thomas, 2015)
No caso em que existe compressão da ME, o ligamento longitudinal dorsal deve ser incidido, de forma a remover a massa e explorar o canal vertebral. Após a exploração do canal vertebral, é colocado um medidor no defeito criado, para saber qual o tamanho da prótese que encaixa firmemente entre as vértebras (Figura 20) (Adamo & Forterre, 2015).
De seguida, a prótese é colocada no espaço intervertebral, sendo necessário para tal, aplicar uma ligeira pressão para forçar a mesma a entrar no espaço. Enquanto se realiza a colocação da prótese, o distrator deve estar na distração máxima. Este pode ser retirado após a colocação da prótese no defeito criado, permitindo que as vértebras colapsem sobre a prótese (Figura 21) (Adamo & Forterre, 2015).
Depois de se verificar se a PDI está corretamente colocada na posição correta, é necessário confirmar se a mesma não se move nem se desloca da sua posição. Para tal, os dois pinos que enroscam na prótese devem ser tracionados para cima na tentativa de remover a prótese do espaço intervertebral. Quando o cirurgião estiver satisfeito com a posição da prótese, os dois pinos são desenroscados das placas da prótese, e o distrator de Caspar é removido dos corpos vertebrais (Figura 22). Caso ocorra alguma hemorragia dos corpos vertebrais após a
Figura 20 – Aspeto final da fresagem e introdução do medidor (Adaptado de Fingeroth & Thomas, 2015).
remoção do distrator, pode ser colocada cera óssea para parar a mesma. O encerramento é realizado rotineiramente (Adamo & Forterre, 2015).
Benefícios da PDI
Em cães, ainda não existem estudos que comparem os resultados a longo prazo da artroplastia cervical com outras técnicas cirúrgicas. No entanto, esta técnica apresenta vários benefícios, como recuperação rápida, acesso cirúrgico pequeno, descompressão da ME, distração vertebral e descompressão das raízes nervosas, e por fim, o tratamento de lesões em vários níveis, adjacentes ou não (Adamo & Forterre, 2015).
Comparando com o ventral slot, a artroplastia possui a vantagem de prevenir o colapso do espaço intervertebral, que poderia acontecer quando o ventral slot é realizado sem fixação. Este colapso pode provocar compressão das raízes nervosas e vasculatura que passa no forâmen intervertebral, resultando em dor e agravamento do estado neurológico no pós- operatório (Adamo & Forterre, 2015).
Em comparação com a técnica de distração e estabilização, a prótese utilizada possui a vantagem de não necessitar de fixação adicional (Adamo et al., 2007). Assim sendo, complicações como fratura de placas, lesão de estruturas neurológicas e vasculares, o desaperto de parafuso e incorporação tardia do enxerto podem ser prevenidas. A artroplastia cervical pode prevenir o aparecimento de lesões de efeito dominó, visíveis na técnica de distração e estabilização. No entanto, não existem estudos de seguimento a longo prazo com uma amostra significativa que confirmem este parâmetro (Adamo et al., 2012).
Figura 22 – Confirmação do posicionamento da placa e aspeto final antes da remoção do distrator de
Complicações da PDI
Em humanos, as principais complicações associadas à colocação da PDI são: colapso do osso vertebral pela prótese, separação do corpo vertebral durante a cirurgia, ossificação heterotópica e anquilose no espaço intervertebral operado, degeneração do DIV adjacente com formação de osteófitos e, por fim, migração da prótese (Denaro et al., 2009; Beaurain et
al., 2009). Em cães, as complicações possíveis são semelhantes às reportadas em humanos.
Assim sendo, o colapso do osso vertebral, ossificação heterotópica e a anquilose já têm sido reportados. Em contrapartida, ainda não existem referências sobre migração da prótese e infeção (Adamo, 2011; Adamo et al., 2012). Aquando da colocação do implante é preciso especial cuidado em não provocar sobredistração vertebral, com risco de colapso do osso. Esta não deve ultrapassar os 2-3 milímetros, sendo que um espaço intervertebral normal tem entre 4-6 milímetros (Adamo, 2011; Adamo et al., 201).
Apesar dos benefícios da artroplastia relativamente à fusão vertebral, deve ser tido em consideração que podem surgir outras complicações durante a curva de aprendizagem do cirurgião. Outro aspeto importante a definir no futuro é a seleção dos candidatos ideais para cirurgia. Ainda são necessários mais estudos para determinar a influência da colocação da PDI no alinhamento e angulação da coluna vertebral (Adamo et al., 2013).
Figura 23 – Colocação de prótese em C3-C4 e C5-C6. (A) Foto intraoperatória e (B) radiografias lateral e (C)
ventrodorsal pós-operatórias. Em C4-C5 suspeita-se de uma fusão vertebral congénita, pelo que a fixação de C3-C4 e C5-C6 podia predispor a lesões de efeito dominó em C6-C7 (Adaptado de Fingeroth & Thomas, 2015).
(C)
(B) (A)