Des leviers généraux d’action ont été identifiés à partir des freins recensés.
1 - Chez les professionnels de santé
Les praticiens demandaient à être mieux renseignés des nouvelles recommandations. L’information pouvait se faire par l’intermédiaire des « articles de presse médicale », notamment la revue Prescrire était décrite comme ayant « une certaine rigueur morale » ou bien par le biais des délégués de l’assurance maladie.
Le médecin numéro 9 pensait que le fait de s’informer sur la pratique des médecins en Europe et dans le monde était un bon moyen de se bousculer dans ses habitudes : « […] dans les pays Anglo-Saxons
c'est devenu la première contraception, bah pourquoi pas. Et c'est comme ça que je me suis lancée entre guillemets ».
Les professionnels de santé devaient avoir un discours homogène sur la question. Cela permettait une crédibilité plus importante face aux patientes et diminuait leurs craintes et leurs angoisses : « si
une femme entend plusieurs sons de cloche, elle va plus savoir où elle en est. Du coup, elle choisira pas ce mode de contraception. C’est dommage ».
Les médecins demandaient une implication plus importante des gynécologues : « ils peuvent venir
nous voir pour faire passer un peu le message et l’information au patient ».
La mise à jour des connaissances devait donc aussi « partir des gynécos déjà, car c’est eux qui sont
réticents déjà. Vous allez pas demander à des généralistes ce que des gynécos ne font pas ».
Des études complémentaires sur « les effets indésirables de la pilule » inciteraient les médecins à en proposer plus. Ils faisaient référence « aux potentiels surrisques de cancer du sein » pouvant être induits par les hormones. Cela pousserait les professionnels de santé à proposer une alternative à la pilule.
La formation des médecins était une piste intéressante de travail pour permettre une plus large diffusion du DIU chez la nullipare.
Les médecins devaient se former afin de répondre « aux demandes » et « aux indications de plus en
plus fréquentes », mais malheureusement « rien n’est obligatoire donc c’est libre à chacun de se former ».
« Prendre le temps de se former » restait une condition nécessaire pour « faire sa révolution culturelle et intellectuelle ».
Il s’agissait avant tout des Formations Médicales Continues (FMC), qui permettaient des « échanges
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plus durable et concrète qu’avec la lecture de la littérature : « c’est un peu plus simple on va direct au but ».
Le fait de « discuter avec nos internes » permettait de « nous décrasser un petit peu les neurones par rapport à ça ».
Plusieurs médecins rapportaient que l’entretien que nous avions eu avec eux allait les faire réfléchir sur leurs pratiques et les inciter à s’informer et à se former sur le DIU chez la nullipare.
Ils trouvaient nécessaire d’améliorer la formation initiale et continue afin qu’elle soit « plus complète ».
Les médecins souhaitaient « une meilleure formation théorique, mais surtout pratique » notamment en passant « en gynéco pour être plus à l’aise ».
Un médecin suggérait que les internes de médecine générale n’aient plus à choisir entre un stage de gynécologie ou un stage de pédiatrie dans leur maquette de Diplôme Etudes Spécialisées (DES) : « on devrait pouvoir faire les deux, car on fait tous les jours de la gynéco et de la pédiatrie en cabinet ».
Les uns proposaient de se former auprès des confrères gynécologues ou « faire de la pose quoi », les autres estimaient qu’il fallait former « nos internes de médecine générale » puisque « c’est eux qui
vont le mettre plus tard ».
Certains médecins jugeaient nécessaire qu’il y ait une prise de conscience. Cela nécessitait de profonds changements psychologiques.
Il était important de « trouver une solution pour soulager la douleur des patientes » lors de la pose c’est pourquoi il avait décidé de se « former à l’hypnose ».
Une remise en question de ses pratiques ainsi qu’ « un changement d’attitude de ma part. De changer mes réflexes ».
« L’expérience et la manipulation » permettaient de prendre « confiance en soi » et de « se détendre ».
Mais pour pratiquer souvent, les médecins insistaient sur le fait qu’il fallait avoir de la demande de la part des jeunes femmes. Un médecin précisait : « les jeunes filles nous font évoluer aussi. Parce que
moi, au départ, c'est plus la demande de jeunes filles qui m'a fait réfléchir, rechercher effectivement les textes ».
Il insistait sur l’échange, base de la relation médecin/malade, afin d’obtenir l’adhésion du patient à la prise en charge. « l’écoute » était une qualité nécessaire pour que les jeunes femmes « se
détendent » et se sentent en confiance.
Pour trois des médecins, le fait de « le proposer comme alternative à la pilule » permettrait de le diffuser plus largement. Mais un des médecins estimait qu’il fallait savoir « passer la main à un
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Pour faciliter l’intégration de ces données dans la pratique courante, les médecins proposaient plusieurs solutions.
Tout d’abord, ils insistaient sur le point suivant : avoir un réseau de professionnels de santé accessible composé de gynécologues ou de médecins généralistes prêts à recevoir une jeune femme nullipare pour la pose d’un DIU.
Un des médecins proposait qu’il y ait plus de « gynéco[s] disponible[s] », mais reconnaissait qu’il s’agissait « d’une utopie ».
Des modifications matérielles étaient nécessaires. Plusieurs médecins trouvaient qu’il était utile d’avoir un DIU de démonstration afin d’expliquer aux patientes le déroulement de la pose et de les rassurer sur la taille et la souplesse du DIU, car « elles s’imaginent que c’est super grand ». Montrer le DIU pouvait calmer « les craintes et les angoisses ».
Le médecin numéro 14 soulignait qu’une meilleure appréciation du risque cardio-vasculaire lui permettrait de le proposer de façon plus systématique.
Un « phénomène naturel » allait se produire : les vieux médecins allaient être remplacés « par des
plus jeunes qui auront d’emblée une vision beaucoup plus neutre dans le choix de la contraception de la jeune femme ».
2 - Chez les jeunes femmes
Pour proposer plus souvent le DIU, il fallait qu’il y ait « un minimum de demandes de la part
des jeunes femmes ». En effet, proposer un DIU lors d’une première consultation pour contraception,
alors qu’en amont les jeunes femmes n’avaient jamais été informées, mettait les médecins dans une situation inconfortable.
Il était nécessaire de pratiquer une meilleure information sur la contraception auprès des jeunes filles et de préciser que le DIU n’était plus réservé aux femmes ayant eu des enfants. Cette information pouvait leur être délivrée dans différentes situations au lycée, par leur mère, par des spots publicitaires et par les médecins eux-mêmes.
Ceci permettrait de gagner du temps de consultation et d’orienter plus facilement vers la prescription du DIU. L’idée aurait mûri dans leur tête.
« Si les patients sont informés que c'est possible je pense que du coup plus de médecins vont aller vers cette voie de contraception ».
« Qu’elles me disent ʺDocteur, voilà j’aimerais une contraception, le stérilet je trouve que c’est pas malʺ ça orientera automatiquement un peu plus la prescription. Il y aura moins de communication à faire, moins d’explications, donc plus de temps pour parler des IST, d’oublis... ».
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Un médecin informait ses patientes sur les pratiques médicales des pays voisins en matière de DIU, afin de les faire réfléchir sur ce moyen de contraception.
« Moi je leur dis qu'en Angleterre c'est utilisé larga manu depuis 20 ou 30 ans, et y a pas plus de
grossesses extra-utérines ou pas de façon significative, que les infections c'est pas non plus significatif ».
Beaucoup de médecins pointaient du doigt l’information véhiculée lors des cours d’éducation sexuelle dans les écoles, collèges et lycées. Ces cours devaient être « une des principales sources
d’information » pour les jeunes femmes sur le DIU et la contraception en général.
Pour un des médecins, « le vivier commun ça reste l’école, le collège et le lycée ».
Le changement devait passer par des campagnes de publicité incisives sur le sujet. Certains proposaient que cela passe par les magazines féminins, pour d’autres il devait y avoir des spots télévisés ou des affiches.
« Si les revues en parlaient plus. Les revues féminines ont un rôle important je pense, plus que ce
qu’on peut dire ».
3 - Dans la société
« L’histoire sur les pilules de troisième génération » était « un bon tremplin, un catalyseur de changement d’attitudes », une opportunité pour « basculer sur un autre mode de contraception ».
Les jeunes femmes et la société devaient être sensibilisées sur les potentiels effets indésirables des hormones : « 30 ans d’hormones c’est pas anodin ».
Ils devaient comprendre que la pilule ce n’était « pas un petit bonbon comme ça qu'on prend tous les
jours et puis tac c'est pratique ça évite de tomber enceinte ».
Il était important de sensibiliser les jeunes hommes sur la contraception en général, mais aussi plus particulièrement sur le DIU. La contraception devait être une réflexion de couple.
« Et puis aussi chez les jeunes hommes. L’information elle pourrait aussi passer par eux ».
L’« information grand public » était nécessaire pour « expliquer que la contraception c’est pas que la
pilule » afin qu’il y « ait moins de freins au fait qu’elles acceptent ». L’information pouvait être
véhiculée par des affiches, des spots publicitaires et des slogans forts. L’information de la société diminuerait les réticences des jeunes femmes vis-à-vis de ce moyen de contraception et diminuerait les craintes transmises par leurs mères.
Pour un des médecins, il s’agissait d’un objectif « de santé publique ».
Les mentalités devaient évoluer pour diminuer les réticences des jeunes femmes, des médecins et de la société.
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4 - Chez les laboratoires pharmaceutiques
L’industrie pharmaceutique avait un rôle à jouer pour améliorer la situation actuelle. Il était nécessaire de réfléchir à un DIU « plus adapté à la situation, des inserteurs plus petits ».
D’autre part, les médecins mentionnaient qu’ils attendaient toujours la sortie du « mini-Mirena® » (DIU à la progestérone). Celui-ci pouvait être utile chez les jeunes femmes ayant « des règles
physiologiques abondantes ou des dysménorrhées ».
Les laboratoires devaient faire la « promotion des DIU » de la même manière que pour la contraception orale.
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DISCUSSION
La question de recherche était de déterminer les freins à la diffusion du DIU chez la jeune femme nullipare en soins primaires.