1. Individuelles ou endogènes
Un certain nombre de médecins sont conscients de tomber, plus ou moins, dans une certaine routine qui peut se traduire par des difficultés d’adaptation, le fonctionnement des raisonnements se faisant par automatismes : « tu prends des habitudes(…) tu n’avances pas et tu restes dans ce que tu fais toi tout seul » (J).
La routine est jugée négativement, comparée à une sorte de prison : c’est « devenir sclérosé » pour le docteur D, c’est « tourner en roue libre » pour le docteur A.
Les expériences antérieures de formation, sources d’insatisfaction peuvent faire que
« vous n’êtes pas du tout prêt à y retourner » selon le docteur B, faisant référence aux
critiques, déjà évoquées précédemment, concernant la durée des formations, la qualité
des intervenants, la présence fréquente de conflit d’intérêts et l’éloignement par
rapport au lieu d’exercice.
Le manque de temps est une notion évoquée de façon récurrente dans tous les entretiens. La baisse de la démographie médicale, l’augmentation des tâches administratives, les exigences des patients sont tous autant de facteurs rendant l’activité médicale complexe à gérer au quotidien et limitant les médecins dans leur possibilité FMC. S’y ajoute bien
souvent la gestion d’une vie de famille et la nécessité de pouvoir se garder du temps
libre pour son équilibre personnel.
La FMC est d’autant plus vécue comme une contrainte supplémentaire qu’elle n’est pas intégrée au temps de travail au cabinet : « C’est du temps pris sur mes soirées ! Bien sûr.
C’est du temps pris sur quelque chose et qui vient en plus… (…) quand je regarde les différentes professions, les infirmières, dans le milieu hospitalier… quand ils vont en congrès, ils y vont les samedis, dimanche ? Ils y vont durant la semaine. Ça fait partie de leur travail » (B).
Pour certains médecins, le sexe féminin et l’âge avancé sont estimés être des facteurs limitant non négligeables : « Ou alors ils ne sont pas des femmes… Ils sont des hommes,
ils se mettent les pieds sous la table, ils s’occupent pas du linge, du ménage » (E), « au fil des années, vous êtes crevés » (B).
Pour d’autres (G, H, I, J) certains moments dans la vie ne sont pas propices aux formations : le changement de situation professionnelle ou des situations personnelles.
La représentation que le médecin se fait de sa profession joue également un rôle
important.
Comme nous l’avons vu précédemment, la perception d’une différence de statut entre généralistes et spécialistes est relativement présente, notamment chez les médecins plus âgés. Ce sentiment entraînant un certain complexe d’infériorité, est à l’origine du rejet, parfois violent, de tout ce qui a trait à une organisation hiérarchique : certaines formations présentielles rappelant les cours magistraux de la faculté, l’intervention de spécialistes, des pouvoirs publics, des caisses de l’assurance maladie, et même d’un pair officiant en tant qu’expert ou animateur.
La personnalité du médecin peut avoir une certaine influence.
Le profil type du médecin complètement réfractaire au changement est impossible à décrire, mais certains traits de personnalité peuvent être relevés :
Une confiance en soi importante voire « hypertrophiée » ne laissant pas la place à la remise en question, mais une facilité à critiquer les confrères.
Une certaine timidité, entraînant la peur d’être jugé.
Une tendance à se déprécier, se poser en victime, pour justifier certaines faiblesses.
2. Exogènes
L’identification des besoins en FMC n’est pas si évidente.
A partir du moment où les médecins ont conscience de la limite de leurs compétences, induite par un certain « esprit critique » (K), le fait de « rester humble » (F) et « être
honnête » (K), les besoins de FMC sont facilement mis en évidence. « On a toujours moyen de se rendre compte qu’on n’est pas à jour » (K).
Selon le docteur F, les médecins sont les plus à même d’identifier leurs besoins : « à soi
aussi, d’avoir conscience qu’on a besoin de se former, c’est important ! ».
Le docteur A n’est pas du même avis. Les médecins ont une certaine tendance à ne se former que sur ce qu’ils connaissent déjà : «il faut de temps en temps avoir de la FMC
sur des trucs qu’on ne voit pas. Parce que si on ne les connaît pas, on ne les trouvera pas non plus. Donc il ne faut pas se résumer aux …trucs qu’on voit tous les jours. Sinon il y a des tas de choses qu’on va louper parce que, pfft ! On ne connaît pas, on perd l’habitude de les chercher et du coup, on les néglige. Ça, c’est important qu’il y ait un système de FMC, quel qu’il soit … où on va chercher des formations avec des choses qu’on ne voit pas ».
Ainsi, les médecins pensent, à tort, acquérir de nouvelles connaissances et pouvoir modifier leurs pratiques, alors que, dans un sens, ils ont plutôt tendance à renforcer leurs
faiblesses.
Pour le docteur A, l’audit est la méthode permettant aux médecins d’identifier leurs besoins : « En auditant une pratique, on peut arriver à aider le médecin à mettre en
évidence une carence dans son activité, de se dire : « il y a des maladies que je ne vois pas, que je ne diagnostique pas « (…) Quand vous faites un audit sur un sujet et que le médecin se rend compte qu’il y a un problème, il va la chercher cette FMC ! ».
Le docteur A déplore le manque d’intérêt évident pour ce système qui repose uniquement sur la démarche volontaire des médecins : « on a très peu de réponses… on envoie 2500
audits ! Et il y en a 50 qui reviennent ! C’est un taux de réponses lamentable ! Et on n’arrive pas à comprendre pourquoi ça n’intéresse personne ».
Le manque d’évaluation de la démarche de modification des pratiques peut être à
l’origine d’une impression d’inutilité de la FMC.
Comment peut-on se rendre compte de l’effet d’une action, si on ne s’y intéresse pas ? Et si on ne s’attarde pas sur ses retombées, c’est peut-être pour la simple raison qu’il n’en pas.
Le manque de soutien ou de reconnaissance de l’effort réalisé n’incite pas les
médecins à se former.
« On a toujours les syndicats ou les instances qui nous disent : « Vous ne vous formez pas assez ! » » (E).
C’est toute la question des formations telles que les lectures d’articles, certaines situations professionnelles qui ont un caractère hautement formateur pour les médecins car pratiquées quotidiennement, mais qui ne sont pas reconnues officiellement et sont qualifiées d’informelles.
Le fait de « perdre des sous en se formant » (B) pour certains médecins, dévalorise encore plus leurs efforts. Le docteur A est d’ailleurs favorable à une certaine incitation
financière, en guise de revalorisation du travail fourni : « ça me choquerait pas que le
tarif de consultation ne soit pas le même… (…) à un moment, ça a été évoqué, pour les médecins qui ont une FMC validée ; après il faut voir ce qu’ils appellent « validée », les critères d’agrément etc…Il ne faut pas que ça soit n’importe quoi non plus…Mais qu’il y ait un tarif de consultation qui soit différent pour les médecins qui font l’effort de suivre une formation continue… personnellement ça me choquerait pas, même si ça choque certains confrères… ».
Le docteur B va également dans ce sens, en souhaitant une FMC « indemnisée à sa juste valeur », sans pourtant donner de chiffres…
La culture professionnelle des généralistes est aussi une raison pour laquelle certains
médecins s’opposent vivement à certaines méthodes qualifiées de « formatage » par le docteur A.
Le fait d’être « dans l’âme, dans la mentalité, libéral » (F) souligne l’attachement des médecins pour leur autonomie et leur liberté d’exercice, y compris dans leur FMC.
Notre culture plutôt conservatrice a tendance également à générer un climat
d’opposition, entraînant une attitude défensive, à la recherche des failles, des faiblesses : « C’est écrit nulle part que le fait d’améliorer la qualité des soins coûtera
moins cher à la sécu…J’en sais rien. Peut-être que oui, peut-être que non ! En tout cas le lien de cause à effet est loin d’être établi. Que l’on dépiste des maladies, c’est pas pour autant que ça coûtera moins cher à la sécu non plus. Ça reste à démontrer… en tout cas… » (A).
La méconnaissance de certains outils (comme l’EBM), certaines méthodes (groupes de
pairs) ne motive pas les médecins. Ils restent dans leur insatisfaction, pensant qu’il n’y a pas d’autres ou de meilleures solutions.
On peut constater également que les résistances peuvent être liées à la mise en œuvre du
Certains médecins ne s’opposent pas à la modification de leurs pratiques. Ils se lassent plutôt des exigences contradictoires des pouvoirs publics qui imposent cette formation:
« ce qui est démotivant, c’est le fait que ça change tout le temps ! » (A).
Pour finir, les résistances propres aux patients ne facilitent pas les démarches des médecins, « Ils aiment pas… » (F), « C’est contraignant pour la clientèle hein ! » (H) et par leur manque de reconnaissance, « vous n’êtes quand même pas là au cabinet, donc les
patients vous le disent…(…) les patients ne comprennent pas que vous ne soyez pas là »
(F), « Ils s’en foutent ! (que je me forme) » (J).