La présente annexe fait partie intégrante du Règlement Mutualiste dont LES DISPOSITIONS GENERALES lui sont pleinement applicables.
CONDITIONS GÉNÉRALES
Article 1 - Objet de la garantie
La Garantie maintien de salaire en cas d’incapacité temporaire totale de travail a pour objet de garantir aux membres participants la perte de salaire en cas d’incapacité temporaire totale de travail.
Est considéré en situation d’incapacité temporaire totale de travail le membre participant qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident de la vie privée survenu en cours d’adhésion à la garantie, est dans l’incapacité temporaire totale d’exercer une activité professionnelle quelle qu’elle soit, et bénéficie à ce titre du maintien de son salaire ou de son traitement de son employeur ou perçoit des prestations du régime général d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Au titre de la présente garantie, est également considéré en situation d’incapacité temporaire totale de travail, le Membre participant qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident de la vie privée ou d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail survenu en cours d’adhésion à la garantie, est placé en temps partiel thérapeutique consécutif à un Congé de Longue Maladie, à un Congé de Longue Durée ou à une Invalidité imputable au Service (à l’exclusion du Congé de Maladie Ordinaire) et bénéficie à ce titre du maintien de son salaire ou traitement de son employeur ou perçoit des prestations du régime général d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Article 2 - Population assurée
Bénéficient de la garantie les membres participants de la Mutuelle qui ont la qualité d’agents publics, titulaires, non titulaires, stagiaires ou retraités relevant du Ministère de l’Intérieur et de la Police municipale, et qui résident en France Métropolitaine et dans les départements d’Outre-mer.
Article 3 - Conditions d’adhésion à la garantie
L’adhésion à la garantie est obligatoire pour tous les membres participants qui adhèrent au Règlement Mutualiste et qui, à la date de prise d’effet de la garantie définie à l’article 4,
- sont en activité,
- ne sont pas suspendus de leurs fonctions,
- n’exercent pas leurs fonctions dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique ou d’un poste aménagé à temps partiel,
- ne sont pas en arrêt de travail pour raisons médicales (le congé de maternité et le temps partiel thérapeutique ne sont pas considérés comme des arrêts de travail pour raisons médicales).
Article 4 - Prise d’effet, durée et renouvellement de la garantie
- Sous réserve de l’acceptation de l’adhésion par la Mutuelle, la garantie prend effet : - soit le 1er jour du mois suivant la réception de la demande d’adhésion par la Mutuelle,
- soit le 1er jour du mois indiqué librement par le membre participant sur le bulletin d’adhésion (sans rétroactivité possible)
- et au plus tôt le 1er janvier 2020, pour l’indemnisation de la perte de salaire ou de primes soumises à pension CNRACL nettes au profit du membre participant placé en Temps Partiel Thérapeutique dans les conditions définies à l’article 1.
Si le membre participant ne remplit pas les conditions d’adhésion prévues à l’article 3, la garantie prend effet le 1er jour du mois suivant la date à laquelle les conditions d’adhésion sont remplies, à condition que le membre participant en fasse la demande écrite à la Mutuelle.
- A compter de sa prise d’effet, la garantie se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
- La garantie se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, pour une durée d’un an, sauf résiliation par le membre participant ou la Mutuelle dans les conditions prévues au Règlement Mutualiste.
Article 5 - Délai de stage
La présente garantie est assortie d’un délai de stage de 12 mois qui commence à courir à compter du jour de la prise d’effet de la garantie. Le délai de stage est une période au cours de laquelle la garantie ne s’applique pas bien que le membre participant cotise. Les sinistres nés pendant le délai de stage ne sont pas indemnisés.
Toutefois le membre participant en congé de longue maladie (CLM) ou congé de longue durée (CLD), dont la maladie ou l’accident est survenu durant la période de stage, est indemnisé à l’issue d’un délai de franchise de 12 mois continus qui commence à courir à compter du 1er jour d’arrêt de travail.
Par dérogation, le délai de stage n’est pas applicable :
- au membre participant, anciennement couvert par une garantie souscrite auprès d’un autre organisme complémentaire d’assurance maladie, ayant le même objet et dans les mêmes conditions que par la présente garantie, et à la condition que la résiliation de l’ancienne garantie et son adhésion à la présente garantie soient simultanées ; le membre participant doit fournir à la Mutuelle les conditions de la garantie dont il était bénéficiaire;
- au membre participant qui justifie de son adhésion à la Mutuelle dans les 12 mois suivant son entrée dans l’Administration ; le membre participant doit fournir à la Mutuelle l’attestation ou la copie de l’arrêté administratif justifiant sa date d’entrée dans l’Administration.
Article 6 - Suspension de la garantie
- Lorsque le membre participant est en position de disponibilité pour convenances personnelles ou en congé parental, la garantie peut être suspendue pendant la durée de la disponibilité pour convenances personnelles ou du congé parental.
Pour que la garantie soit suspendue, le membre participant doit notifier les modifications qui surviennent dans sa situation, dans un délai de deux mois à compter de l’événement, par courrier adressé à la Mutuelle, accompagné de la copie de l’arrêté administratif ou de tout autre document justificatif.
La garantie est alors suspendue le 1er jour du mois suivant la date de survenance de l’événement.
Passé le délai de deux mois à compter de la date de survenance de l’événement, la garantie ne peut être suspendue que le 1er jour du mois suivant la date de réception par la Mutuelle de la notification de la modification de situation et de l’arrêté administratif ou de tout autre document justificatif.
- Lorsque le membre participant fait l’objet d’une mesure administrative de suspension temporaire, la garantie est suspendue de plein droit.
- Pendant la période de suspension de la garantie, le membre participant n’acquitte plus la cotisation de la garantie et la Mutuelle ne peut verser aucune prestation au titre de la garantie.
Article 7 - Terme de la garantie
7-1 La garantie cesse de produire ses effets de plein droit :
- lorsque le membre participant perd la qualité de membre participant de la Mutuelle, pour cause de radiation, démission ou exclusion, - lorsque le membre participant ne remplit plus les conditions prévues à l’ article 2,
- lorsque le membre participant est placé en invalidité,
- lorsque le membre participant est admis à faire valoir ses droits à la retraite, - lorsque le membre participant a atteint l’âge de 67 ans,
- au décès du membre participant.
Le terme de la garantie est de convention expresse fixé le premier du jour du mois suivant l’événement, la cotisation étant due jusqu’à la fin du mois en cours.
7-2 Le membre participant peut également demander la cessation de la garantie lorsqu’il prolonge son activité au-delà de la limite d’âge fixée pour son corps ou cadre d’emplois.
La cessation de la garantie prend alors effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande du membre participant par la Mutuelle.
Article 8 - Assiette de cotisations
L’assiette de cotisations annuelle est donnée par la formule suivante : 12 x (IM x VP)
IM : indice majoré + NBI
VP : valeur du point d’indice de la Fonction Publique au 1er juillet N-1
L’indice majoré permettant de calculer l’assiette de cotisations est l’indice du mois précédant la demande d’adhésion. Toutefois, à la demande du membre participant, l’assiette de cotisations peut être définie par référence au traitement mensuel brut ou au salaire mensuel brut utilisé dans le cadre de la garantie maintien de salaire dont il bénéficiait précédemment et souscrite dans les mêmes conditions.
Le montant annuel de l’assiette de cotisations est arrondi à l’euro supérieur.
Pour les membres participants ne percevant pas un traitement indiciaire à taux plein, l’assiette de cotisations est définie par référence à la part de traitement de base mensuel réellement perçue.
Pour les membres participants ne percevant pas un traitement indiciaire, l’assiette de cotisations est définie par référence au salaire de base mensuel.
La prestation servie est calculée selon l’assiette de cotisations actualisée à la date de survenance du sinistre, à l’aide des bulletins de salaire fournis à la Mutuelle. En conséquence, la cotisation du membre participant fait aussi l’objet d’une régularisation sur la base de cette assiette actualisée le premier jour du mois de début de l’indemnisation et le membre participant se voit réclamer, si la cotisation payée n’a pas été calculée sur l’assiette de cotisations actualisée, le différentiel de cotisation.
Article 9 - Calcul du montant de la cotisation annuelle et modalités de paiement 9-1 Calcul du montant de la cotisation annuelle
Le montant de la cotisation annuelle est égal au montant de l’assiette de cotisations telle qu’elle est définie à l’article 8 ci-dessus, multiplié par le taux de cotisation figurant aux conditions particulières.
Le montant de la cotisation mensuelle est obtenu en divisant le montant de la cotisation annuelle par douze.
9-2 Modalités de paiement de la cotisation
Le montant de la cotisation est intégré dans la cotisation globale et est payable selon les modalités prévues au Règlement Mutualiste.
Article 10 - Exclusions
Ne sont pas garanties par la Mutuelle et ne donnent lieu à aucune indemnisation les conséquences : a) de l’exclusion du membre participant de l’exercice de ses fonctions,
b) de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
c) de guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que le membre participant y prend une part active, sauf en cas de légitime défense ou de service commandé, d) du fait intentionnellement causé ou provoqué par le membre participant,
e) d’une tentative de suicide, de mutilation ou de blessure, d’un refus de se soigner au sens du code de la Sécurité sociale,
f) des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyaux d’atome, g) de démonstrations, raids, acrobaties, paris, tentatives de records,
h) de vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide, i) de vols sur ailes volantes, ULM, parapente, parachute ascensionnel, saut à l’élastique, sports extrêmes,
j) d’activités sportives ou de loisirs :
- pratiquées dans le non-respect de la réglementation, des règles, consignes et recommandations de sécurité, de prudence élémentaire, - ou pratiquées au moyen d’un matériel non conforme à l’usage qui en est fait,
- ou rémunérées et sans lien avec les fonctions professionnelles du membre participant, k) d’usage de stupéfiants,
l) de cataclysmes tels que tremblement de terre, éruption volcanique, raz de marée,
m) d’accidents dont est victime le membre participant alors qu’il se trouve en état d’alcoolémie, constaté par l’autorité compétente.
Article 11 - Changement de situation en cours de garantie
Le membre participant doit aviser sans délai la Mutuelle de tout changement intervenant dans sa situation susceptible d’avoir une incidence sur le bénéfice de la garantie, et ce même en cas d’effet pécuniaire rétroactif.
Le membre participant devra produire à cet effet toutes pièces justificatives.
Le membre participant s’engage à rembourser spontanément à la Mutuelle toutes les sommes perçues à tort se rapportant aux périodes pendant lesquelles la prestation lui aura été versée, et ce qu’elles aient fait ou non l’objet de rappels de la part de la Mutuelle.
En cas de non remboursement des sommes perçues à tort par le membre participant, la Mutuelle recouvrera ces sommes judiciairement.
Article 12 - Contrôle médical
La Mutuelle se réserve le droit à tout moment de soumettre à tout contrôle, toute enquête admin istrative et toute visite médicale qu’elle jugerait nécessaire tout
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membre participant qui formule une demande ou bénéficie de prestations, et ce afin de vérifier la réalité du sinistre et la validité de la déclaration faite par le membre participant lors de l’adhésion à la garantie.
Si le résultat du contrôle, de l’enquête administrative ou de la visite médicale demandés par la Mutuelle est défavorable au membre participant, le versement des prestations est suspendu à la date à laquelle le membre participant n’est plus reconnu en situation d’incapacité temporaire totale de travail telle qu’elle est définie par la garantie, ou au plus tard le lendemain de la date du contrôle, de l’enquête administrative ou de la visite médicale.
Si le résultat de la visite médicale est contesté par le médecin du membre participant, les deux médecins font appel à un troisième praticien pour les départager.
A défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, ce choix sera fait, à la diligence de la Mutuelle, par le Président du Tribunal de Grande Instance du département dans le ressort duquel se trouve le domicile du membre participant.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin.
Les honoraires du troisième médecin, ainsi que les frais que comporte l’exercice de sa mission sont :
- à la charge de la Mutuelle si le troisième médecin infirme le résultat de l’examen pratiqué par le médecin de la Mutuelle,
- à la charge du membre participant si le troisième médecin infirme le résultat de l’examen pratiqué par le médecin du membre participant.
Si le membre participant se refuse à tout contrôle, toute enquête administrative ou toute visite médicale ou s’il ne peut être joint par défaut de notification de son changement d’adresse, la prestation est suspendue à son égard après envoi d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu figurant au dossier du membre participant.
Article 13 - Point de départ et durée du versement des prestations 13-1 Point de départ de la prestation
Sous réserve de l’application des dispositions visées à l’article 5 « Délai de stage », les prestations sont versées :
- à compter du jour où le membre participant ne perçoit plus la totalité de son traitement indiciaire net, et le cas échéant, , sa nouvelle bonification indiciaire nette et ses primes soumises à pension civile ou CNRACL nettes,
- à compter du jour où le membre participant ne perçoit plus la totalité de son salaire net.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, les prestations dues au titre de la perte de salaire ou de primes soumises à pension CNRACL nettes résultant du placement en temps partiel thérapeutique du Membre Participant dans les conditions définies à l’article 1 seront versées au plus tôt à compter du 1er janvier 2020 sous réserve que le temps partiel thérapeutique ait débuté postérieurement au 1er janvier 2020, quand bien même le fait générateur (Congé de Longue Maladie ou Congé de Longue durée ou Invalidité imputable au Service) visé à l’article 1 serait antérieur à cette date.
Cas particulier des membres participants agents de droit privé
Si le membre participant agent de droit privé ne perçoit pas d’indemnisation pour invalidité et est reconnu en état d’incapacité temporaire totale de travail, la garantie n’est due que si celui-ci a épuisé ses droits au titre de la convention collective ou de l’accord d’entreprise dont il bénéficie.
13-2 Durée du versement des prestations
La durée du versement des prestations par la Mutuelle ne peut pas excéder plus de 1800 jours par sinistre. La limite de 1800 jours comprend tous les arrêts de travail consécutifs à une même maladie ou à un même accident, y compris les rechutes.
Dispositions particulières
En cas de placement du membre participant en disponibilité d’office pour raison de santé, la prestation cesse au terme du 90ème jour d’indemnisation par la Mutuelle. La période de 90 jours débute à compter de la première indemnisation en rapport avec la disponibilité d’office pour raisons de santé.
Article 14 - Montant des prestations
14-1 La Mutuelle garantit le versement d’indemnités journalières d’un montant unitaire égal à la différence entre :
- 100 % de la 360ème partie du salaire net ou du traitement net, y compris le cas échéant la nouvelle bonification indiciaire nette et les primes soumises à pension civile ou CNRACL nettes, que le membre participant aurait perçu s’il n’avait pas été en arrêt de travail,
Et
- les indemnités journalières nettes que le membre participant perçoit au titre de son arrêt de travail de la part de son employeur ou du régime d’assurance maladie de la Sécurité Sociale.
On entend par « salaire net » ou « traitement indiciaire net », le salaire brut ou traitement indiciaire brut diminués des cotisations sociales obligatoires.
On entend par « nouvelle bonification indiciaire nette », la majoration indiciaire brute diminuée des cotisations sociales obligatoires octroyée par l’employeur lorsque le membre participant occupe une fonction y ouvrant droit.On entend par « primes soumises à pension civile ou CNRACL nettes », les primes soumises à pension civile ou CNRACL brutes diminuées des cotisations sociales obligatoires.
Les cotisations sociales obligatoires sont calculées hors retenues de pension civile ISSP lorsqu’elles ont été opérées en amont par l’employeur.
L’indemnité journalière est calculée en 30ème de mois, tous les mois étant réputés être de 30 jours.
14-2 Cumul des prestations
Le montant des prestations versées par la Mutuelle, augmenté des prestations versées par l’employeur, le régime d’assurance maladie de la Sécurité Sociale, ou par tout organisme, ne peut excéder 100 % du salaire net ou du traitement indiciaire net, y compris le cas échéant la nouvelle bonification indiciaire nette et les primes soumises à pension civile ou CNRACL nettes (exemple : ISSP), évalués à la date de l’arrêt de travail.
En cas de dépassement de cette limite, les indemnités versées par la Mutuelle sont réduites à due concurrence de ce montant.
Article 15 - Revalorisation des prestations
En cours de service, les prestations sont revalorisées en fonction de l’évolution de la valeur du point d’indice de la Fonction Publique, dans la limite maximale annuelle de 2,5 %.
Article 16 - Maintien des prestations
En cas de résiliation du contrat, le service des prestations en cours est maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation, dans les conditions prévues par les présentes conditions générales.
Article 17 - Pièces à produire lors de la demande d’indemnisation 17-1 Lors de la demande initiale d’indemnisation
Le membre participant doit adresser à la Mutuelle : - une demande d’indemnisation,
- tout document à caractère administratif (arrêtés, décisions, etc.) indiquant notamment la nature et la durée de l’interruption de travail ainsi que les périodes à plein traitement, demi traitement, sans traitement, ou autre(s),
- les décomptes de paiement d’indemnités servies par le régime d’assurance maladie de la Sécurité sociale ou par tout autre organisme concernant la période à indemniser,
- le dernier bulletin de salaire indiquant l’indice majoré et le montant du plein traitement servant à calculer les prestations conformément aux dispositions de l’article 14-1,
- en cas de mise en disponibilité d’office pour raisons de santé, les bulletins de salaire faisant apparaître les prestations en espèces entrant dans le calcul des prestations à verser,
- de tout autre justificatif nécessaire à l’indemnisation demandé par la Mutuelle.
Par ailleurs, le membre participant s’engage à transmettre à la Mutuelle, pour contrôle, au fur et à mesure de leur délivrance par l’employeur, les copies des bulletins de salaire relatifs à la période d’arrêt de travail où apparaissent les retenues de l’employeur.
Enfin, lorsque l’arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers responsable, le membre participant s’engage à transmettre à la Mutuelle l’identité
Enfin, lorsque l’arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers responsable, le membre participant s’engage à transmettre à la Mutuelle l’identité