La présente annexe fait partie intégrante du Règlement Mutualiste dont LES DISPOSITIONS GENERALES lui sont pleinement applicables.
CONDITIONS GÉNÉRALES
Article 1 - Objet de la garantie
La Garantie maintien des primes et indemnités en cas d’incapacité temporaire totale de travail a pour objet de garantir aux membres participants la perte des primes et indemnités versées par l’employeur en cas d’incapacité temporaire totale de travail, à l’exception des primes et indemnités soumises à pension civile ou CNRACL, et/ou exceptionnelles et/ou aléatoires.
Est considéré en situation d’incapacité temporaire totale de travail le membre participant qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident de la vie privée survenu en cours d’adhésion à la garantie, est dans l’incapacité temporaire totale d’exercer une activité professionnelle quelle qu’elle soit, et bénéficie à ce titre du maintien de son salaire ou traitement de son employeur ou perçoit des prestations du régime général d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Au titre de la présente garantie, est également considéré en situation d’incapacité temporaire totale de travail, le Membre participant qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident de la vie privée ou d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail survenu en cours d’adhésion à la garantie, est placé en temps partiel thérapeutique, consécutif à un Congé de Longue Maladie, à un Congé de Longue Durée ou à une Invalidité imputable au Service (à l’exclusion du Congé de Maladie Ordinaire ) et bénéficie à ce titre du maintien de son salaire ou traitement de son employeur ou perçoit des prestations du régime générale d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
Les prestations sont versées aux membres participants placés par l’Administration en position de congé de maladie ordinaire, de congé de longue maladie ou de grave maladie, ou de congé de longue durée, ou en Temps Partiel Thérapeutique consécutif à un congé (à l’exclusion du Congé de Maladie Ordinaire) à l’exclusion de toute autre position statutaire ou administrative.
Article 2 - Population assurable
Peuvent bénéficier de la garantie les membres participants de la Mutuelle qui remplissent les conditions d’adhésion définies à l’article 3 et qui ont : - la qualité d’agents publics, titulaires, non titulaires, stagiaires ou retraités relevant du Ministère de l’Intérieur et de la Police municipale, - et qui résident en France Métropolitaine et dans les départements d’Outre-mer.
Article 3 - Conditions et modalités d’adhésion à la garantie 3-1 Conditions d’adhésion
L’adhésion à la garantie est facultative.
Peuvent adhérer à la garantie les membres participants qui adhèrent au Règlement Mutualiste et qui, à la date de prise d’effet de la garantie définie à l’article 4 :
• sont à jour de leurs cotisations,
• sont en activité,
• ne sont pas en cours de scolarité,
• ne sont pas en congé parental,
• ne sont pas suspendus de leurs fonctions,
• ne sont pas en arrêt de travail pour raisons médicales ou d’accident (le congé de maternité n’est pas considéré comme un arrêt de travail pour raisons médicales),
• ne sont pas en position de disponibilité d’office,
• ne sont pas en temps partiel thérapeutique ou en poste aménagé à temps partiel.
3-2 Modalités d’adhésion
Pour adhérer à la garantie, le membre participant doit adresser à la Mutuelle :
• le bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé, et disponible auprès des services de la Mutuelle,
• une copie du dernier bulletin de salaire (ou une attestation de l’employeur) sur laquelle apparaît le montant brut de la (ou des) prime(s) garanties.
Lors de son adhésion à la garantie, le membre participant détermine le niveau annuel de primes et indemnités non soumises à pension civile ou CNRACL nettes qu’il souhaite garantir en optant pour un montant plafond.
L’acceptation de l’adhésion par la Mutuelle est notifiée au membre participant par un ou plusieurs courriers qui précisent :
• la date de prise d’effet de la garantie,
• le montant de primes et indemnités garanti,
• le montant des cotisations et leur échéance.
Article 4 - Prise d’effet, durée et renouvellement de la garantie
Sous réserve de l’acceptation de l’adhésion par la Mutuelle, la garantie prend effet :
- soit le 1er jour du mois suivant la réception de la demande d’adhésion par la Mutuelle,
- soit le 1er jour du mois indiqué librement par le membre participant sur le bulletin d’adhésion (sans rétroactivité possible)
- et au plus tôt le 1er janvier 2020, pour l’indemnisation de la perte de primes et indemnités non soumises à pension CNRACL nettes au profit du membre participant placé Temps Partiel Thérapeutique dans les conditions définies à l’article 1.
Si le membre participant ne remplit pas les conditions d’adhésion prévues à l’article 3-1, la garantie prend effet le 1er jour du mois suivant la date à laquelle
les conditions d’adhésion sont remplies, à condition que le membre participant en fasse la demande écrite à la Mutuelle.
A compter de sa prise d’effet, la garantie se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
La garantie se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, pour une durée d’un an, sauf résiliation par le membre participant ou la Mutuelle dans les conditions prévues au Règlement Mutualiste.
Article 5 - Délai de stage
La présente garantie est assortie d’un délai de stage de 6 mois qui commence à courir à compter du jour de prise d’effet de la garantie.
Le délai de stage est une période au cours de laquelle la garantie ne s’applique pas bien que le membre participant cotise. Les sinistres nés pendant le délai de stage ne sont pas indemnisés.
Toutefois le membre participant en congé de longue maladie (CLM) ou congé de longue durée (CLD), dont la maladie ou l’accident est survenu durant la période de stage, est indemnisé à l’issue d’un délai de franchise de 6 mois continus qui commence à courir à compter du 1er jour d’arrêt de travail.
Par dérogation, le délai de stage n’est pas applicable au membre participant, anciennement couvert par une garantie souscrite auprès d’un autre organisme complémentaire d’assurance maladie, ayant le même objet et dans les mêmes conditions que par la présente garantie, et à la condition que la résiliation de l’ancienne garantie et son adhésion à la présente garantie soient simultanées ;le membre participant doit fournir à la Mutuelle les conditions de la garantie dont il était bénéficiaire.
Par dérogation, le délai de stage est de 30 jours en cas d’incapacité temporaire totale de travail consécutive à un accident de la vie privée.
Article 6 - Montant mensuel garanti
Le membre participant choisit le montant mensuel de primes et d’indemnités nettes qu’il souhaite couvrir. Ce montant est exprimé en nombre de parts, chaque part représentant 50 €, dans la limite de 80 parts (soit 4 000 € par mois).
On entend par primes et indemnités nettes, les primes et indemnités brutes diminuées des cotisations sociales obligatoires.
Article 7 - Montant de la prestation
Le montant de la prestation versée mensuellement correspond au montant réel de la perte de primes et d’indemnités nettes attestée par les justificatifs de l’employeur, le cas échéant déduction faite du transfert primes/points, dans la limite du montant mensuel garanti.
En cas de dépassement de cette limite, les indemnités versées par la Mutuelle sont réduites à due concurrence de ce montant.
Article 8 - Point de départ et durée du versement des prestations 8-1 Point de départ du versement des prestations
Sous réserve des dispositions prévues à l’article 5 « Délai de stage », les prestations sont versées à compter du jour où le membre participant ne perçoit plus la totalité des primes et indemnités couvertes par la garantie.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, les prestations dues au titre de la perte de primes ou indemnités non soumises à pension CNRACL nettes résultant du placement en temps partiel thérapeutique du Membre Participant dans les conditions défineis à l’article 1 seront versées au plus tôt à compter du 1er janvier 2020, sous réserve que le temps partiel thérapeutique ait débuté postérieurement au 1er janvier ,2020 quand bien même le fait générateur (Congé de Longue Maladie ou Congé de Longue durée ou Invalidité imputable au Service) visé à l’article 1) serait antérieur à cette date.
8-2 Durée du versement des prestations
La durée du versement des prestations par la Mutuelle ne peut pas excéder plus de 1800 jours par sinistre. La limite de 1800 jours comprend tous les arrêts de travail consécutifs à une même maladie ou à un même accident, y compris les rechutes.
Article 9 - Terme du versement des prestations Le versement des prestations prend fin :
- à la date à laquelle le membre participant est reconnu apte à reprendre une activité professionnelle quelle qu’elle soit, même à temps partiel (à l’exclusion du temps partiel thérapeutique consécutif à un congé de longue maladie, à un congé de longue durée ou à une invalidité imputable au service), et ce par un Comité médical, une Commission de réforme ou tout autre organe consultatif, ou par la Mutuelle suite à un contrôle, une enquête administrative ou une visite médicale.
- à la date de reprise d’une activité professionnelle à temps complet ou partiel du membre participant (y compris à temps partiel thérapeutique – hors temps partiel thérapeutique consécutif à un congé de longue maladie, à un congé de longue durée ou à une invalidité imputable au service) et d’un poste aménagé à temps partiel),
- au terme de l’indemnisation par l’employeur au titre des Statuts de la Fonction Publique ou par le régime obligatoire de Sécurité Sociale, - à la date de liquidation de la pension d’invalidité par le régime de base du membre participant,
- à la date de la liquidation de la pension de retraite,
- à la date d’épuisement des 1800 indemnités journalières versées dans les conditions prévues à l’article 8-2, - à la date à laquelle le membre participant atteint l’âge de 67 ans,
- à la date du décès du membre participant.
Article 10 - Exclusions
Ne sont pas garanties par la Mutuelle et ne donnent lieu à aucune indemnisation les conséquences : a) de l’exclusion du membre participant de l’exercice de ses fonctions,
b) de faits de guerres étrangères lorsque la France est partie belligérante,
c) de guerre civile ou étrangère, d’attentat, d’acte de terrorisme, d’émeute, d’insurrection, quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels qu’en soient les protagonistes, dès lors que le membre participant y prend une part active, sauf en cas de légitime défense ou de service commandé,
d) du fait intentionnellement causé ou provoqué par le membre participant,
e) d’une tentative de suicide, de mutilation, de blessure, d’un refus de se soigner au sens du code de la Sécurité sociale,
f) des effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de la transmutation de noyaux d’atome, g) de démonstrations, raids, acrobaties, paris, tentatives de records,
h) de vols sur appareils non munis d’un certificat de navigabilité ou pour lesquels le pilote ne possède pas un brevet ou une licence valide, i) de vols sur ailes volantes, ULM, parapente, parachute ascensionnel, saut à l’élastique, sports extrêmes,
j) d’activités sportives ou de loisirs :
- pratiquées dans le non-respect de la réglementation, des règles, consignes et recommandations de sécurité, de prudence élémentaire, - ou pratiquées au moyen d’un matériel non conforme à l’usage qui en est fait,
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- ou rémunérées et sans lien avec les fonctions professionnelles du membre participant k) d’usage de stupéfiants,
l) de cataclysmes tels que tremblement de terre, éruption volcanique, raz de marée,
m) d’accidents dont est victime le membre participant alors qu’il se trouve en état d’alcoolémie, constaté par l’autorité compétente.
Article 11 - Contrôle médical
La Mutuelle se réserve le droit à tout moment de soumettre à tout contrôle, toute enquête administrative et toute visite médicale qu’elle jugerait nécessaire tout membre participant qui formule une demande ou bénéficie de prestations, et ce afin de vérifier la réalité du sinistre et la validité de la déclaration faite par le membre participant lors de l’adhésion à la garantie.
Si le résultat du contrôle, de l’enquête administrative ou de la visite médicaledemandés par la Mutuelle est défavorable au membre participant, le versement des prestations est suspendu à la date à laquelle le membre participant n’est plus reconnu en situation d’incapacité temporaire totale de travail telle qu’elle est définie par la garantie, ou au plus tard le lendemain de la date du contrôle, de l’enquête administrative ou de la visite médicale.
Si le résultat de la visite médicale est contesté par le médecin du membre participant, les deux médecins font appel à un troisième praticien pour les départager.
A défaut d’entente sur la désignation de ce dernier, ce choix sera fait, à la diligence de la Mutuelle, par le Président du Tribunal de Grande Instance du département dans le ressort duquel se trouve le domicile du membre participant.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin.
Les honoraires du troisième médecin, ainsi que les frais que comporte l’exercice de sa mission sont :
- à la charge de la Mutuelle si le troisième médecin infirme le résultat de l’examen pratiqué par le médecin de la Mutuelle,
- à la charge du membre participant si le troisième médecin infirme le résultat de l’examen pratiqué par le médecin du membre participant.
Si le membre participant se refuse à tout contrôle, toute enquête administrative ou toute visite médicale ou s’il ne peut être joint par défaut de notification de son changement d’adresse, la prestation est suspendue à son égard après envoi d’une mise en demeure adressée au dernier domicile connu figurant au dossier du membre participant.
Article 12 - Modification du montant de primes et indemnités garantie 12-1 Conditions de modification
Peuvent modifier le montant des primes et indemnités garanti les membres participants qui, à la date de prise d’effet de la modification définie à l’article 12-3 : - sont à jour de leurs cotisations,
- sont en activité,
- ne sont pas suspendus de leurs fonctions,
- ne sont pas en arrêt de travail pour raisons médicales ou d’accident (le congé de maternité n’est pas considéré comme un arrêt de travail pour raisons médicales),
- ne sont pas en position de disponibilité d’office,
- ne sont pas en temps partiel thérapeutique ou en poste aménagé à temps partiel.
De plus, aucune modification ne peut être effectuée pendant une période ouvrant droit au versement des prestations.
12-2 Modalités de modification
La modification du montant de primes et indemnités garanti s’effectue sur l’imprimé prévu à cet effet, dûment complété, daté et signé, et disponible auprès des services de la Mutuelle.
L’acceptation de la modification par la Mutuelle sera notifiée au membre participant par un courrier précisant : - la date de prise d’effet de la modification,
- le montant de primes et indemnités garanti, - le montant des cotisations.
12-3 Prise d’effet de la modification
La modification prend effet le 1er jour du mois suivant la réception de la demande de modification par la Mutuelle.
A compter de la prise d’effet de la modification s’ouvre une période de six mois pendant laquelle le membre participant ne peut prétendre, en cas de sinistre, qu’aux prestations correspondant au montant de primes et indemnités garanti précédemment choisi.
Par dérogation, la prise d’effet de la modification du niveau de primes et indemnités garanti : - est ramnené à 30 jours en cas d’accident de la vie privée,
- est applicable sans délai lorsque la demande de modification du montant de primes et indemnités garanti est consécutive à un changement de situation administrative (mutation, changement de grade, changement de corps), et lorsque la demande de modification est effectuée auprès de la Mutuelle dans un délai de trois mois à compter du changement de situation administrative accompagnée des documents justificatifs (arrêté administratif et/ou attestation de l’employeur, bulletin de salaire).
Article 13 - Suspension de la garantie
- Lorsque le membre participant est en position de disponibilité pour convenances personnelles ou en congé parental, la garantie peut être suspendue pendant la durée de la disponibilité pour convenances personnelles ou du congé parental.
Pour que la garantie soit suspendue, le membre participant doit notifier les modifications qui surviennent dans sa situation, dans un délai de deux mois à compter de l’événement, par courrier adressé à la Mutuelle, accompagné de la copie de l’arrêté administratif ou de tout autre document justificatif. La garantie est alors suspendue le 1er jour du mois suivant la date de survenance de l’événement.
Passé le délai de deux mois à compter de la date de survenance de l’événement, la garantie ne peut être suspendue que le 1er jour du mois suivant la date de réception par la Mutuelle de la notification de la modification de situation et de l’arrêté administratif ou de tout autre document justificatif.
Le membre participant a l’obligation d’informer la Mutuelle de sa reprise d’activité.
- Lorsque le membre participant fait l’objet d’une mesure administrative de suspension temporaire, ou lorsque le membre participant ayant la qualité
de gardien de la paix ou d’officier devient élève de police, la garantie est suspendue de plein droit.
- Pendant la période de suspension de la garantie, le membre participant n’acquitte plus la cotisation de la présente garantie et la Mutuelle ne peut verser aucune prestation au titre de la garantie.
Article 14 - Terme de la garantie
14-1 La garantie cesse de produire ses effets de plein droit :
- lorsque le membre participant perd la qualité de membre participant de la Mutuelle pour cause de démission, radiation ou exclusion, - lorsque le membre participant ne remplit plus les conditions prévues à l’ article 2,
- lorsque le membre participant est placé en invalidité,
- lorsque le membre participant est admis à faire valoir ses droits à la retraite, - lorsque le membre participant atteint l’âge de 67 ans.
- au décès du membre participant.
Le terme de la garantie est de convention expresse fixé le premier du jour du mois suivant l’évènement, la cotisation étant due jusqu’à la fin du mois en cours.
14-2 Le membre participant peut également demander la cessation de la garantie lorsqu’il prolonge son activité au-delà de la limite d’âge fixée pour son corps ou cadre d’emplois.
La cessation de la garantie prend alors effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande du membre participant par la Mutuelle.
Article 15 - Pièces à produire lors de la demande d’indemnisation 15-1 Lors de la demande initiale d’indemnisation
Le membre participant doit adresser à la Mutuelle : - une demande d’indemnisation,
- une copie du bulletin de salaire sur lequel figure le montant de la perte subie, ainsi qu’une copie du bulletin de salaire sur lequel figure le montant des primes et indemnités à plein traitement, une attestation de l’employeur ou l’arrêté administratif en cas de congé de maladie ordinaire, l’arrêté administratif en cas de congé de longue maladie , de grave maladie et de congé de longue durée ou de placement en temps partiel thérapeutique, - le cas échéant, les avis du Comité médical ou de la Commission de réforme ou un certificat médical d’arrêt de travail.
15-2 En cas de demande de prolongation d’indemnisation Le membre participant doit adresser à la Mutuelle :
- une demande d’indemnisation,
- la copie du bulletin de salaire du mois en cours et, le cas échéant, la copie du bulletin de salaire, sur lequel figure le montant des primes et indemnités à plein traitement,
- l’attestation de l’employeur ou la copie de l’arrêté administratif de prolongation.
Article 16 - Fixation des cotisations
Le montant de la cotisation mensuelle est fixé aux conditions particulières. Il dépend de la tranche d’âge à laquelle appartient le membre participant et du montant de garantie qu’il a choisi.
L’augmentation du montant de la cotisation suite au changement de tranche d’âge prend effet le 1er janvier de l’année qui suit la date anniversaire du membre participant.
Le montant de la cotisation annuelle est obtenu en multipliant le montant de la cotisation mensuelle par douze.
Le montant de la cotisation annuelle est obtenu en multipliant le montant de la cotisation mensuelle par douze.