Cas Mr F.
Présentation
• Vous êtes interne en cardiologie
• Vous voyez Mr F, 85 ans, adressé dans le cadre de son bilan préopératoire pour énucléation de prostate au laser dans le cadre d’une hypertrophie bénigne de prostate.
Antécédents
• Infarctus du myocarde en 1970 et 1980 sans suivi depuis
• HBP
• Surdité non appareillée
• Démence débutante non étiquetée
Facteurs de risque CV
• Age, sexe
• Poids 51 kg, taille 162 cm, IMC = 19,5 kg/m2 : normal
• Tabagisme sevré 27 PA
• Dyslipidémie
• Sédentarité
Traitements
• Diltiazem 300 mg (= inhibiteur calcique bradycardisant, pour sa cardiopathie ischémique)
• Kardégic 75 mg (car patient coronarien)
• Lansoprazole 15 mg
• Rosuvastatine 10 mg
• Xatral 10 mg (pour HBP)
• Avodart 5 mg (pour HBP)
Clinique
• FC de repos : 44/min (= bradycardie)
• TA 125/65 donc normal
• Asymptomatique sur le plan cardiaque, eupnée de repos
• Bruits du cœur réguliers sans souffle audible
• Pas de signe d´insuffisance ventriculaire gauche ni droite
ECG
• Bradycardie régulière (44/min).
• Toits d’usine à polarité négative en inférieur et positive en V1
o Flutter auriculaire typique (aspect en toits d’usine) commun (sens anti-horaire)
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• L’oreillette ne fibrille pas, elle se contracte à chaque tour de spire de toits d’usine, on voit l’oreillette à 300bpm et le ventricule (qui se contracte bien) à 40bpm.
• Sur la coupe 4 cavités, on voit le ventricule gauche qui se contracte bien. Bonne fonction cardiaque malgré sa cardiopathie ischémique.
Bilan biologie
• Rien de particulier
Au total
• Découverte d’un flutter atrial commun typique régulier 5/1 (5 activités auriculaires pour 1 ventriculaire) à 44bpm : conduction très lente
• Dans le cadre d’un bilan pré-opératoire
• Par ailleurs, cardiopathie ischémique à FEVG conservée.
Prise en charge
• Arrêt du Kardégic (car anticoagulation que l’on va initier)
• Remplacement par AOD, en première intention en CHADSVASC > 2
• Programmation d'une hospitalisation en vue d'une radiofréquence de l'isthme cavotricuspide afin de casser la tachycardie (ablation)
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post-ablation • Plus de flutter
• Rythme régulier (non sinusal), QRS fins
• Ondes P non sinusales car espaces PR non constants, les ondes P sont trop proches des QRS pour être sinusales et les ondes P ont une morphologie inconstante.
• Rythme jonctionnel, c’est la jonction AV qui dicte le rythme (Pas d’excitation plus haut donc il prend le relai).
o Particularité : On retrouve quand même une onde P mais qui est à la même fréquence que le rythme jonctionnel.
o On a une « compétition » entre rythme sinusal et rythme jonctionnel, l’onde P du nœud sinusal n’arrive pas assez vite donc le NAV prend le relai (rythme sinusal trop lent). Par pur hasard, on a un rythme d’échappement qui peut être plus rapide ≈ d’1
battement/min que le rythme sinusal.
• Tendance à la dysfonction sinusale asymptomatique
Traitement à la sortie
• ROSUVASTATINE 10 x 1
• ELIQUIS 2,5 x 2 : on garde l’ATC en post-ablation (plutôt à vie, car risque de récidive de FA)
• LANSOPRAZOLE 15 x 1
• ALFUZOSINE LP 10 x 1
Prise en charge
• On arrête le Diltiazem = IC bradycardisant
• On lui fait un Holter ECG :
• Pas d’arythmie atriale
• On retrouve une bradycardie sinusale avec échappement jonctionnel malgré l’arrêt du diltiazem, c’est un BSA de type 3 → implantation d’un pacemaker.
o On le pressentait déjà quand il était en Flutter car il était déjà très lent (5/1) indiquant que ses faisceaux atriaux de conduction sont faibles (âge + imprégnation en diltiazem)
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cardiaque (diapo non commentée)
• Indications : Dysfonction sinusale
o Pauses > 3sec symptomatiques (hormis causes réversibles) o Pauses > 6sec documentées asymptomatiques
o BSA type 3
o BSA type 2 symptomatique o FA lente symptomatique
o Hyper-réflectivité sino-carotidienne
Questions CC portant sur les cours des valvulopathies, des troubles de conduction et sur celui-ci : Q1 : Concernant la fibrillation auriculaire (FA), quelle(s) est(sont) la(les) affirmation(s) correcte(s) ?
A. La FA est qualifiée de paroxystique en cas de réduction spontanée en moins de 7 jours B. La FA provient d’un circuit de macro-réentrée
C. L’indication d’une anticoagulation curative en cas de FA valvulaire est retenue si le score CHA2DS2-VASC est supérieur ou égal à 2
D. Le caractère persistant de FA impose systématiquement une anticoagulation curative E. La perte de systole atriale engendre une baisse du débit cardiaque d’environ 30%
Réponse : AE (D : ambigu…selon score CHA2DSVASC)
Q2 : Concernant les troubles conductifs cardiaques, quelle(s) est(sont) les affirmation(s) correcte(s) ? A. Au cours d’un BAV 2 Mobitz 2, on assiste à un allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde
P non conduite aux ventricules
B. Au cours d’un BAV de type 3, il y a une dissociation auriculo-ventriculaire
C. Un bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1 isolé n’est jamais syncopal mais peut être associé à des troubles conductifs plus sévères
D. Les syncopes peuvent avoir des étiologies extracardiaques
E. La découverte d’un bloc de branche gauche implique la recherche d’une cardiopathie sous-jacente Réponse : BCDE
Q3 : Concernant l’insuffisance aortique (IA), quelle(s) est(sont) la(les) affirmation(s) correcte(s) ? A. Une dissection de l’aorte ascendante peut entrainer une IA aiguë
B. Une IA sévère peut être asymptomatique
C. Une IA peut entrainer un élargissement de la pression artérielle différentielle
D. Au cours de l’histoire naturelle de l’IA chronique, les symptômes apparaissent précocement E. Les IA d'origine rhumatismale sont les plus fréquentes
Réponse : ABC
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Q4 : Concernant le traitement de la fibrillation auriculaire (FA), quelle(s) est(sont) la(les) affirmations(s) correcte(s) ?
A. L’anticoagulation de la FA non valvulaire, si elle est indiquée, se fait par AOD en première intention B. Un succès de cardioversion médicamenteuse dispense d’une anticoagulation curative au décours C. La Digoxine est un traitement utilisé dans le contrôle du rythme de la FA
D. L’ablation de FA par radiofréquence est un traitement qui vise à ralentir la fréquence ventriculaire d’une FA
E. La perte de poids chez l’obèse permet de diminuer le risque de survenu de FA Réponse : ADE
Q5 : Concernant l’insuffisance mitrale (IM), quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) correcte(s) ? A. Dans la maladie de Barlow, l’atteinte valvulaire est un prolapsus valvulaire mitral
B. Dans l’IM fonctionnelle, les feuillets valvulaires et l’appareil sous valvulaire sont indemnes de lésions organiques
C. L’étiologie principale de l’IM est dégénérative
D. En routine, le diagnostic positif de l’IM est porté en échocardiographie et sa quantification est effectuée en IRM
E. Si une indication chirurgicale est portée, une plastie mitrale, si elle est faisable, est à privilégier par rapport à un remplacement valvulaire mitral
Réponse : ABCE
Questions des étudiants :
- Différence entre BAVIII et bloc sino-atrial à l’ECG ? L’échappement dans le BAS type 3 est jonctionnel donc QRS fins (sans onde P généralement). Dans le BAVIII, on a des ondes P avec une fréquence propre (aux alentours de 70-80) mais avec une dissociation auriculo-ventriculaire, QRS dissociés des ondes P, et on peut avoir un échappement ventriculaire donc QRS larges.
- Mécanisme des échapements jonctionnels VS tachycardies jonctionnelles ? Dans les deux cas, le rythme est jonctionnel, on les différencie par la fréquence, soit très lente/bradycardie ++ (le nœud reprend le rythme : échappement) soit très rapide à 150/tachycardie ++ (TJ)
- Pour déterminer le sens d’un Flutter (rappel) : si polarité négative des toits d’usine en inférieur (aVF, DII, DIII) et positive en V1, alors Flutter commun (sens anti-horaire). S’il tourne dans le sens horaire, ce sera l’inverse.
- Pour déterminer si un rythme est sinusal (rappel) : il faut la présence d’une onde P suivie d’un QRS, qui doit être positive en DI e DII.
- Pour calculer l’axe du cœur (rappel) : on doit regarder de manière privilégiée les dérivations DI et aVF (cf.
triangle de Einthoven) et on y fait la somme des accidents du QRS, et on rapporte ces résultats (négatifs ou positifs) sur le repère construit à partir du triangle sus-cité, avec un axe horizontal DI positif vers la droite, et un axe vertical aVF positif vers le bas. En pathologie, le vecteur résultant (=axe) se trouve soit dans le quadrant supérieur droit = axe gauche soit dans le quadrant inférieur gauche = axe droit.
- Un cour synthétique sera fait sur la lecture de l’ECG ainsi qu’un cours de révision du programme.
- Pour le BAVII M1, est-ce que l’atteinte des faisceaux de conduction est toujours nodale ? Oui, dans le BAVII M1, on a un allongement du PR (=conduction décrémentielle), elle s’altère au fur et à mesure du temps, et cette propriété n’est retrouvée que dans le NAV (à notre niveau)
- Flutter atrial 1/1 considéré comme sinusal ? Non, toutes les arythmies évoquées dans ce cours (FA, Flutter, tachycardies atriales) ne sont pas sinusales !
- Signification de PHT ? « Pressure Half-Time », temps de demi-pression : connaissance hors programme.
Pour faire simple : c’est le temps qu’il faut pour que le gradient diminue de moitié (en cas d’IA)
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