RECOMMANDATION B.2.3 : La cardiotocographie prénatale systématique n’est pas recommandée chez les femmes enceintes dans le but d’améliorer les issues maternelles et périnatales de la grossesse.
(Non recommandée) Remarques
• La cardiotocographie est un enregistrement en continu de la fréquence cardiaque fœtale et des contractions utérines obtenu par un transducteur à ultrasons placé sur l’abdomen de la mère.
• Actuellement, il n’y a pas de preuve concernant des effets ou d’autres aspects en faveur de l’utilisation de la cardiotocographie prénatale (avant le travail) dans le cadre des soins prénatals systématiques.
• Un manque de preuves des avantages associés à la cardiotocographie dans le cas de grossesses à haut risque suggère que la cardiotocographie prénatale chez des femmes enceintes saines n’est pas une recherche prioritaire.
Synthèse des preuves et éléments pris en compte
Effets d’une cardiotocographie prénatale systématique versus l’absence de cardiotocographie prénatale systématique (Tableau EB B.2.3 consultable en ligne) Une revue Cochrane de la cardiotocographie prénatale systématique pour l’évaluation fœtale n’a pas permis d’identifier d’études de cardiotocographie systématique éligibles et les six études retenues impliquaient toutes des femmes présentant des grossesses à haut risque (117).
Autres éléments pris en compte : n
n Une preuve de niveau de certitude faible relative à la cardiotocographie prénatale dans le cas de grossesses à haut risque suggère que cette intervention peut n’avoir
que peu ou pas d’effet sur la mortalité périnatale et le taux de césariennes (117).
Valeurs
Veuillez vous reporter à « Valeurs : ce qui compte pour les femmes » dans la section 3.B.2 : Évaluation fœtale : Cadre général (p. 44).
Ressources
Les appareils de cardiotocographie sont coûteux (à partir d’environ US $450)4, requièrent une maintenance et des fournitures de gel pour échographie, et nécessitent un personnel formé pour leur utilisation et pour l’interprétation des résultats.
4 Estimation brute fondée sur une recherche sur Internet.
Équité
Des interventions prénatales simples, efficaces, peu coûteuses d’évaluation du bien-être fœtal peuvent contribuer à traiter le problème des inégalités en matière de santé en améliorant la détection de complications dans les contextes de faibles ressources, là où la charge de mortalité périnatale est importante.
Acceptabilité
Des preuves qualitatives obtenues à partir de divers contextes indiquent que les femmes apprécient
généralement l’utilisation d’une technique assurant le suivi de la grossesse (confiance élevée dans la preuve), et un manque de matériel moderne dans des établissements de soins prénatals dans lespays à revenu faible ou intermédiaire peut dissuader les femmes de s’y rendre
(confiance modérée dans la preuve) (22). Cependant, dans certains pays à revenu faible et moyen, les femmes sont persuadées que la grossesse est un état sain et elles peuvent être réticentes à recourir à la cardiotocographie sauf si elles ont connu des complications lors de
grossesses antérieures (confiance élevée dans la preuve).
L’acceptabilité peut également être altérée si les raison de l’utilisation de la cardiotocographie ne sont pas clairement expliquées (confiance élevée dans la preuve).
Faisabilité
Les prestataires de soins dans des contextes depays à revenu faible ou intermédiaire estiment qu’un manque de matériel moderne et de formation limite la mise en œuvre de ce type d’intervention (confiance élevée dans la preuve) (45).
ommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive
B.2.4 : Échographie
RECOMMANDATION B.2.4 : Une échographie avant 24 semaines de gestation (échographie précoce) est recommandée pour les femmes enceintes afin d’estimer l’âge gestationnel, d’améliorer la détection des anomalies fœtales et des grossesses multiples, de réduire l’induction du travail pour les grossesses ayant dépassé le terme et d’améliorer le vécu de la grossesse par les femmes. (Recommandée)
Remarques
• Une échographie tardive ne présente pas d’avantages et ne compense pas une échographie précoce, si celle-ci n’a pas été effectuée. Dès lors, une échographie après 24 semaines de gestation (échographie tardive) n’est pas recommandée pour les femmes enceintes qui n’ont pas eu d’échographie précoce. Cependant, les acteurs concernés devraient envisager de proposer une échographie tardive aux femmes qui n’ont pas eu d’échographie précoce afin d’identifier le nombre de fœtus, la présentation du fœtus et la position placentaire.
• Le GDG a noté que les effets de l’introduction d’une échographie prénatale sur les résultats sanitaires d’une population et sur les systèmes de santé dans des contextes ruraux, de faibles ressources, ne sont pas prouvés.
Cependant, l’introduction de l’échographie dans le but de détecter les complications de la grossesse et de confirmer la viabilité du fœtus à la mère et à sa famille, dans ces contextes, peut vraisemblablement accroître le recours aux services de soins prénatals et réduire la morbidité et la mortalité, quand elle est accompagnée d’une estimation appropriée de l’âge gestationnel, d’un diagnostic, d’une orientation vers un centre spécialisé et d’une prise en charge.
• L’essai actuellement en cours dans plusieurs pays devrait contribuer à fournir d’autres preuves concernant les effets sanitaires, le recours aux soins de santé et des informations relatives à la mise en œuvre de l’échographie dans des contextes ruraux de faibles ressources (118).
• Le GDG a reconnu que la réduction de la mortalité périnatale suite à l’utilisation d’une échographie précoce n’a pas été démontrée. Le GDG a souligné d’autres avantages de l’échographie (mentionnés dans les points ci-dessus) et la précision accrue de l’âge gestationnel contribuant à la prise en charge en cas de suspicion de naissance avant terme et à la réduction du taux d’induction du travail pour les grossesses après terme supposées.
• Le GDG reconnaît que la mise en œuvre et l’application à plus grande échelle de cette recommandation dans des contextes de faibles ressources sera associée à diverses difficultés pouvant notamment être d’ordre politique (budgétisation des honoraires et de la tarification), logistique (maintenance du matériel, fournitures, support technique), en lien avec l’infrastructure (garantir une alimentation électrique fiable et assurer un stockage dans des conditions sûres) et avec les ressources.
• Le GDG a noté qu’une échographie prénatale est une intervention qui n’est pas nécessairement réservée à des spécialistes en échographie et à des médecins mais qui peut potentiellement être déléguée à des infirmières formées, des sages-femmes et des assistants médicaux, à condition qu’une formation continue, un maintien des effectifs, des activités destinées à améliorer la qualité et une supervision soient assurés.
• Les acteurs concernés devraient pouvoir compenser/réduire le coût d’une échographie prénatale si le matériel d’échographie est également utilisé pour d’autres indications (par exemple, urgences obstétricales) ou par d’autres départements médicaux.
• Il faudrait assurer un suivi de la mise en œuvre et de l’impact de cette recommandation sur les résultats sanitaires, la fréquentation des établissements et l’équité, aux niveaux régional et national, en se fondant sur des critères et des indicateurs clairement définis, associés à des objectifs convenus au plan local.a
• On trouvera d’autres recommandations dans le manuel de l’OMS Manual of diagnostic ultrasound (119), consultable sur : http://www.who.int/medical_devices/publications/manual_ultrasound_pack1-2/en/
a Deux membres du GDG (Lisa Noguchi et Charlotte Warren) ont indiqué qu’elles auraient préféré recommander cette intervention dans des contextes spécifiques ayant la capacité d’assurer un suivi attentif et une évaluation pour garantir le respect d’un niveau élémentaire de la mise en œuvre (notamment la capacité de diagnostiquer les complications et de les prendre en charge) et d’assurer un suivi des effets négatifs potentiels sur d’autres interventions critiques pour la santé de la mère et de l’enfant.
Synthèse des preuves et éléments pris en compte
a) Effets d’une échographie avant 24 semaines de gestation (échographie précoce) versus l’échographie sélective (Tableau EB B.2.4a consultable en ligne) Les preuves relatives à l’échographie précoce ont été obtenues à partir d’une revue Cochrane qui comprenait 11 ECR menés en Afrique du Sud, Australie, aux États-Unis d’Amérique, en Norvège, au Royaume-Uni et en Suède, impliquant 37 505 femmes (120). Dans tous les essais, l’intervention comprenait une échographie avant 24 semaines de gestation, les femmes du bras témoin étant soumises à des échographies sélectives le cas échéant (ou, dans une étude, à des échographies dissimulées, dont les résultats n’ont pas été communiqués aux médecins, sauf en cas de nécessité). Les échographies comprenaient habituellement une évaluation de l’âge gestationnel (diamètre bipariétal avec ou sans détermination de la circonférence du crâne et de la longueur du fémur), de l’anatomie fœtale, du nombre de fœtus et de la position du placenta. Dans la plupart des essais, les échographies ont été réalisées entre 10 et 20 semaines de gestation, trois essais évaluant les échographies avant 14 semaines, et trois essais évaluant une intervention comprenant à la fois des échographies précoces (à 18-20 semaines) et des échographies tardives (à 31–33 semaines).
Issues maternelles
Une preuve de niveau de certitude modéré suggère qu’une échographie précoce n’a probablement pas ou peu d’effet sur les taux de césariennes (cinq essais, 22 193 femmes ; RR : 1,05 ; IC 95 % : 0,98–1,12). Cependant, une preuve de niveau de certitude faible suggère qu’une échographie précoce peut entraîner une réduction du taux d’induction du travail pour les grossesses après terme supposées (huit essais, 25 516 femmes ; RR : 0,59, IC 95 % : 0,42–0,83).
En ce qui concerne la satisfaction maternelle, une preuve de niveau de certitude faible suggère qu’un moins grand nombre de femmes peuvent indiquer se sentir inquiètes après une échographie précoce (un essai, 635 femmes ; RR : 0,80, IC 95 % : 0,65–0,99).
Issues fœtales et néonatales
Une preuve de niveau de certitude faible suggère que des échographies précoces peuvent accroître la détection d’anomalies congénitales (deux essais, 17 158 femmes ; RR : 3,46, IC 95 % : 1,67–7,14). Cependant, les taux de détection étaient faibles dans les deux groupes (16%
vs 4%, respectivement), 346/387 nouveau-nés avec anomalies (89 %) n’ayant pas été détectés à 24 semaines de gestation.
Une preuve de niveau de certitude faible suggère que, avec les échographies précoces, il n’y a pas ou peu de différence pour la mortalité périnatale (10 essais, 35 737 naissances ; RR : 0,89, IC 95 % : 0,70–1,12) et pour le faible poids à la naissance (quatre essais, 15 868 nouveau-nés ; RR : 1,04, IC 95 % : 0,82–1,33). Une preuve de niveau de certitude modéré montre également qu’elles n’ont probablement pas ou peu d’effet sur la petite taille pour l’âge gestationnel (trois essais, 17 105 nouveau-nés ; RR : 1,05, IC 95 % : 0,81–1,35).
b) Effets d’une échographie après 24 semaines de gestation (échographie tardive) versus l’absence d’échographie tardive (Tableau EB B.2.4b consultable en ligne)
Les preuves relatives à l’échographie tardive ont été obtenues à partir d’une revue Cochrane qui comprenait 13 ECR menés dans des pays à revenu élevé (121). Dans ces essais, la plupart des femmes avaient subi une échographie précoce et avaient été randomisées pour recevoir une échographie supplémentaire au troisième trimestre ou une échographie sélective ou dissimulée. Dans ces essais, l’objectif de l’échographie tardive, qui était habituellement réalisée entre 30 et 36 semaines de gestation, incluait de façon variable une évaluation de l’anatomie fœtale, du poids, du volume de liquide amniotique et/ou de la maturité placentaire.
Issues maternelles
Une preuve de niveau de certitude modéré suggère qu’une échographie tardive n’a probablement pas ou peu d’effet sur le taux de césariennes (six essais, 22 663 femmes ; RR : 1,03, IC 95 % : 0,92–1,15), l’accouchement aux forceps (cinq essais, 12 310 femmes ; RR : 1,05, IC 95 % : 0,95–1,16) et l’induction du travail (six essais, 22 663 femmes ; RR : 0,93, IC 95 % : 0,81–1,07). La satisfaction maternelle n’a pas été évaluée dans cet examen.
Issues fœtales et néonatales
Une preuve de niveau de certitude modéré suggère qu’une échographie tardive a probablement peu ou pas d’effet sur la mortalité périnatale (huit essais, 30 675 naissances ; RR : 1,01, IC 95 % : 0,67–1,54) et la naissance avant terme (deux essais, 17 151 nouveau-nés ; RR : 0,96, IC 95 % : 0,85–1,08).
Une preuve de niveau de certitude faible suggère qu’elle peut avoir peu ou pas d’effet sur la petite taille pour l’âge gestationnel (quatre essais, 20 293 nouveau-nés ; RR : 0,98, IC 95 % : 0,74–1,28) et le faible poids à la naissance (trois essais, 4510 nouveau-nés ; RR : 0,92, IC 95 % : 0,71–1,18).
Autres éléments pris en compte : n
n Les preuves relatives à l’échographie proviennent principalement des pays à revenu élevé, dans lesquels
ommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive
l’échographie est une composante normale des soins prénatals pour déterminer avec précision l’âge gestationnel et identifier des complications de la grossesse. L’impact du dépistage par échographie dans des contextes de faibles ressources est actuellement inconnu mais les faibles taux de mortalité maternelle et périnatale enregistrés dans les pays à revenu élevé suggèrent indirectement que l’échographie est une composante importante de services de soins prénatals de qualité.
n
n Les preuves relatives à l’échographie précoce issues de la revue Cochrane suggèrent que des grossesses multiples peuvent être moins susceptibles de passer inaperçues/ne pas être détectées à 24-26 semaines de gestation si une échographie précoce est pratiquée (120). Sur 295 grossesses multiples émanant de sept essais (approximativement 24 000 participantes), 1 % (2/153) n’ont pas été détectées à 24–26 semaines de gestation avec une échographie précoce contre 39 % (56/142) dans le groupe témoin (RR : 0,07, IC 95 % : 0,03–0,17 ; preuve évaluée par les auteurs de l’examen comme étant de faible qualité).
n
n La revue Cochrane a également évalué plusieurs résultats relatifs à l’innocuité pour les enfants et n’a pas identifié de preuve concernant des différences dans les performances scolaires, la vue et l’audition, les incapacités ou la dyslexie.
n
n Un ECR en grappe actuellement en cours dans plusieurs pays sur l’échographie prénatale au Guatemala, Kenya, Pakistan, en République démocratique du Congo et en Zambie devrait contribuer à fournir des données sur les résultats sanitaires et le recours aux soins de santé, ainsi que des informations relatives à la mise en œuvre de l’échographie dans des contextes ruraux de faibles ressources (118). Dans cet essai, l’intervention comprend une formation de deux semaines en échographie obstétrique pour les professionnels de santé (par exemple, sages-femmes, personnel infirmier, assistants médicaux) pour qu’ils puissent effectuer des échographies à 18-22 semaines et 32-36 semaines de gestation chez chaque patiente recrutée.
n
n Une détermination précise de l’âge gestationnel est critique pour permettre des interventions appropriées en temps voulu au cours de la grossesse ainsi que la prise en charge des complications de la grossesse, en particulier une prééclampsie et une naissance avant terme, qui sont les principales causes de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales dans les pays à revenu faible et moyen, et une échographie précoce est utile à cet effet.
Valeurs
Veuillez vous reporter à « Valeurs : ce qui compte pour les femmes » dans la section 3.B.2 : Évaluation fœtale : Cadre général (p. 44).
Ressources
Le coût du matériel d’échographie, en particulier les unités compactes portables, a diminué (122), se montant actuellement à moins de US $10 000 (28). Donc, étant donné le coût du matériel, la maintenance, les fournitures (gel d’échographie), les batteries de remplacement, la formation initiale et continue et la supervision du personnel ainsi que les frais de personnel (en admettant 15 à 45 minutes par échographie), des échographies systématiques peuvent avoir une incidence importante en termes de ressources dans des contextes de pays à revenu faible et moyen.
Équité
Des interventions efficaces pour accroître le recours aux services de soins prénatals et leur qualité, et améliorer l’expérience des soins, sont nécessaires dans les pays à revenu faible ou intermédiaire pour prévenir la mortalité maternelle et périnatale et améliorer l’équité. Cependant, si les femmes doivent payer pour les échographies ou si les femmes vivant en zones rurales n’y ont pas accès pour des raisons pratiques, cette intervention pourrait perpétuer les inégalités. En outre, la détermination du sexe du fœtus a un impact négatif sur l’égalité entre les sexes dans certains pays à faible revenu et doit être surveillée.
Acceptabilité
Des preuves qualitatives montrent que les femmes apprécient généralement les connaissances et les informations qu’elles peuvent obtenir auprès des
prestataires de soins et souhaitent bénéficier d’un dépistage et de tests pour diverses affections, à condition que les soins soient expliqués correctement et prodigués de manière cohérente, avec bienveillance et en tenant compte des spécificités culturelles (confiance élevée dans la preuve) (22). Les preuves montrent également que, dans certains pays à revenu faible et moyen, le manque de technologie moderne (par exemple, le matériel d’échographie) dans les établissements de soins prénatals décourage certaines femmes d’y avoir recours (confiance élevée dans la preuve) (22). Ceci suggère que la possibilité de bénéficier d’une échographie pourrait également encourager les femmes à recourir aux soins prénatals et à se rendre plus tôt dans les établissements de soins prénatals. Des études spécifiques, non incluses dans l’analyse qualitative principale, indiquent que les femmes apprécient la possibilité de voir leur enfant via l’échographie et trouvent le test rassurant (123).
Cependant, certaines preuves indiquent que les femmes ne comprennent pas que l’échographie est un outil de diagnostic et que des constatations défavorables lors de l’échographie peuvent accroître l’anxiété et la détresse (124).
Des preuves qualitatives obtenue auprès des prestataires de soins montre qu’ils souhaitent généralement effectuer les procédures de dépistage et de test, mais qu’ils ne se sentent pas suffisamment formés pour accomplir cette tâche (confiance élevée dans la preuve) (45). Ceci suggère qu’ils sont plutôt favorables à l’échographie pour les aider à déterminer avec précision l’âge gestationnel et identifier de possibles facteurs de risque, tels que des grossesses
multiples, s’ils sont formés et soutenus de manière appropriée.
Faisabilité
Les difficultés de faisabilité de l’échographie prénatale dans les pays à revenu faible ou intermédiaire comprennent l’achat du matériel et la formation du personnel,
l’assurance de la disponibilité d’une alimentation électrique fiable (à partir d’une prise de courant ou de batteries rechargeables) et d’un stockage sûr, une maintenance régulière du matériel, la fourniture appropriée et continue de gel d’échographie ainsi qu’un support technique et une supervision en continu.