Caractéristiques des médecins

71,1% des médecins qui vaccinent ont vacciné ≤ 2 patients. Leur moyenne d’âge est de 58,1 ans avec un écart type de 8,5 ans.

Quatrième Partie : Discussion

La couverture vaccinale anti pneumococcique toute population confondue (BPCO, Diabète, Insuffisance Cardiaque et VIH) dans notre étude semble faible avec 6% des patients vaccinés sur les primo diagnostiqués pendant la période contrôle et 4% des patients vaccinés sur les primo diagnostiqués pendant la période d’analyse.

Par population, le taux vaccinal n’est pas plus élevé avec

- pour les BPCO : sur les patients primo diagnostiqués pendant la période contrôle : 7% des patients ont été vaccinés contre 5% chez les primo diagnostiqués sur la période d’analyse

- pour les diabétiques : seulement 2% des patients ont été vaccinés quelque que soit leur période de primo diagnostic

- pour les insuffisants cardiaques : sur les patients primo diagnostiqués pendant la période contrôle : 7% des patients ont été vaccinés contre 4% chez les primo diagnostiqués sur la période d’analyse

- pour les VIH : sur les patients primo diagnostiqués pendant la période contrôle : 16% des patients ont été vaccinés contre 12% chez les primo diagnostiqués sur la période d’analyse

Les différences sont significatives seulement toute population confondue et pour les BPCO entre le groupe contrôle et le groupe d’analyse (respectivement p=2.229e-05 et p=3.821e- 05), dans le sens d’une diminution du taux vaccinal après les recommandations. Mais, cette différence n’a finalement aucune pertinence clinique car ce sont des effectifs majeurs avec des micro variations qui créent des résultats significatifs.

Finalement, certaines populations sont plus ou moins sensibles aux recommandations. Les moins bien vaccinés de manière significative sur la période d’analyse par rapport aux autres populations (p= < 2.2e-16 (IC 95% [-0,045; - 0,034]), sont les patients diabétiques. En effet, peut-être est-ce parce qu’avant 2013 les patients diabétiques adultes n’avaient pas leur place au sein des recommandations.

Le meilleur taux vaccinal, avec une différence significative p= 1.713e-11 (IC 95% [0,0427 ; 0,123]), à l’inverse est retrouvé chez les patients VIH : est-ce parce qu’ils ont toujours été ciblés par les recommandations, reconnus comme patients plus fragiles et donc avec un meilleur suivi ? Mais, leur effectif est également le plus petit.

De nombreux pays recommandaient la vaccination par le VPP23 à partir de l’âge de 65 ans à l’instar des Etats-Unis (19) et du Royaume Uni (20) comme la Belgique (21), l’Espagne (22), la Grèce (23). L’Autriche (24) le recommande à partir de 50 ans, l’Italie (25) à des âges

différents suivant les provinces. Le Portugal (26) comme la France ne recommande pas la vaccination des personnes âgées.

La couverture vaccinale semble être dans d’autres pays également insuffisante :

- En Belgique (21) : Il est recommandé pour les personnes à risque accru d’infection pneumococcique de 19 à 75 ans : 1 dose de VPC13 puis à 8 semaines 1 dose de VPP23 avec une revaccination tous les 5 ans ; chez les patients âgés de 50 à 75 ans

avec comorbidités ou âgés de 65 à 75 ans en bonne santé : même schéma ou une dose de VPP23 avec revaccination unique après 5 ans ; après 75 ans : il n’existe pas réellement de recommandation. En 2013 (27), la couverture du VPP23 (vaccination dans les 5 dernières années) était de 3,6 % (2,5 à 4,8) chez tous les sujets de 50 à 64 ans, de 10,0 % (8,1 à 11,9) chez ceux de 65 à 84 ans et de 11,2 % (6,1 à 16,3) chez ceux de 85 ans et plus.

- En Allemagne (28), une dose de VPP23 est recommandée chez les patients de plus de 60 ans. Selon « l’étude sur la santé des adultes en Allemagne » (29), la couverture vaccinale serait de 30 % chez les adultes entre 65 et 79 ans.

- Au Canada (30), une dose de VPP23 est recommandée pour les adultes de plus de 65 ans et pour les adultes souffrant de pathologies chroniques. Les résultats d’une enquête nationale (31) sur la vaccination en 2014 estiment la couverture vaccinale des patients entre 18 et 64 ans souffrant d’une pathologie chronique à 17,3% et des patients de plus de 65 ans à 36,5%.

Mais elle est un peu plus élevée dans d’autres pays :

- Au Royaume Uni (20), depuis 2005 pour toute personne âgée de 65 ans, la

vaccination par une dose de VPP23 est recommandée. La couverture vaccinale est passée de 30 à 75% de 2005 à 2010 (32). Grace à une campagne autour de la vaccination depuis plusieurs années, via plusieurs méthodes, le Royaume uni maintien une couverture vaccinale élevée : élargissement de la vaccination à différents circuits notamment les pharmacies, gratuité du vaccin anti

pneumococcique, envoi d’une invitation par le MG avec une date et une heure de vaccination au cabinet, améliorer l’image de la vaccination dans la population générale grâce à l’amélioration de la vaccination du personnel de santé.

Il n’y a pas que pour la vaccination anti pneumococcique que les recommandations ne sont pas appliquées, en terme de vaccination non obligatoire, en France. Depuis 2009, on assiste à une décroissance forte et continue de la vaccination antigrippale.

Une chute d’environ 9 points a été constatée auprès de toutes les populations ciblées et, en particulier, des personnes âgées. Selon l’InVS (33) et des enquêtes nationales réalisées en 2010 (34) et en 2011 (35), de 60,2 % en 2009, le taux de vaccination est passé à 50,1 % en 2012 et descend jusqu’à 45,7% en 2016. Les populations à risque ciblées par le vaccin anti grippal sont d’ailleurs à peu près similaires à celles ciblées par la vaccination anti

pneumococcique. Le vaccin anti grippal permet d’éviter les complications graves de la grippe dont les surinfections à Pneumocoque font partie et peuvent avoir des conséquences

gravissimes chez ces patients fragiles.

Il n’y a par ailleurs pas que dans le domaine de la vaccination, en France, que les recommandations ne sont pas appliquées comme elles devraient l’être dans d’autres domaines de santé publique.

Prenons l’exemple du frottis cervico utérin dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus, le dépistage est fondé sur la réalisation d’un FCU à un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) entre 25 et 65 ans. Selon la HAS (36), on constate que

Nous avons également regardé l’évolution du pourcentage de patients vaccinés en fonction des années suivant le diagnostic.

Notre hypothèse était que plus les années passent plus les médecins se mettent à jour des recommandations et vaccinent leurs patients. Ce qui n’est pas le cas dans notre étude :

- Dans la première année suivant le diagnostic, il n’y a pas de différence significative (p=0,1152) entre les proportions de patients vaccinés sur la population totale à vacciner par année ; avec respectivement 1,7%, 2%, 1,7%, 2,3% et 2,3% pour les primo diagnostiqués des groupes contrôle (2012), 2013, 2014,2015 et 2016 sur l’année 1. C’est-à-dire qu’il n’y a pas « d’effet temps » sur l’application des recommandations.

- Dans les années suivantes de suivi après le diagnostic, les recommandations ne sont pas mieux appliquées, il n’y a pas de « rattrapage » :

 Avec dans les deux ans suivant le diagnostic : on rattrape, sans différence significative (p=0,06827) respectivement seulement 1%, 1%, 1,2% et 1,3% de patients vaccinés sur l’année 2 pour le groupe contrôle, 2013, 2014 et 2015, toutes populations confondues (BPCO, Diabète, Insuffisance Cardiaque et VIH).

 Dans les trois ans suivant le diagnostic : on rattrape sans différence

significative (p=0,4699) respectivement 0,8%, 1% et 0,9% de patients vaccinés dans l’année 3 pour le groupe contrôle, 2013 et 2014, toutes populations confondues (BPCO, Diabète, Insuffisance Cardiaque et VIH).

 Dans les quatre ans suivant le diagnostic, on rattrape sans différence

significative (p=0,8282) seulement 1,2 % de patients vaccinés l’année 4 pour le groupe contrôle et 0,8% pour le groupe primo diagnostiqué en 2013, toutes populations confondues (BPCO, Diabète, Insuffisance Cardiaque et VIH). Les recommandations sont très peu respectées et sur le très faible taux de patients vaccinés, tous ne sont pas vaccinés correctement selon le schéma vaccinal recommandé.

Le schéma vaccinal est respecté :

- Pour les BPCO : à 71,4 % dans le groupe contrôle et à 56,7% dans le groupe d’analyse c’est-à-dire ayant reçu une vaccination par Pneumo23 ou Pneumovax

- Pour les diabètiques : à 60,7% dans le groupe contrôle et à 55,8% dans le groupe d’analyse c’est-à-dire ayant reçu une vaccination par Pneumo23 ou Pneumovax - Pour les insuffisants cardiaques : à 80% dans le groupe contrôle et à 64,3% dans le

groupe d’analyse c’est-à-dire ayant reçu une vaccination par Pneumo23 ou Pneumovax

- Pour les VIH : à 18,8% dans le groupe contrôle c’est-à-dire ayant reçu une vaccination par Pneumo23 ou Pneumovax et à 45,7% dans le groupe d’analyse c’est-à-dire ayant reçu une vaccination par Prevenar 13 puis Pneumo23 ou Pneumovax et 51,5% des patients ont reçu un schéma vaccinal incomplet (7 patients ont reçu une injection de Pneumo23, 1 patient une injection de Pneumovax et 10 patients une injection de Prevenar13)

La première limite de notre étude peut venir du manque d’informations dans la base de données sur certains patients concernant leurs antécédents, diagnostics, statuts vaccinaux,… Mais ce manque de données a été au mieux rattrapé en excluant les patients repérés

uniquement par historique de remboursement ; évitant ainsi d’inclure des patients pour lesquels leur médecin traitant n’est pas au courant de la pathologie nécessitant une vaccination anti pneumococcique.

Par ailleurs, cela a été un choix de ne pas étudier toutes les populations à risque. Nous avons fait le choix de ne garder que les populations les plus représentées en médecine de ville. Notamment pour les VIH, même si cette population de patients est faiblement représentée et suivie en médecine de ville, cette pathologie reste une des plus fréquemment rencontrée du groupe patients immunodéprimés des recommandations.

Un des biais de notre étude porte sur notre critère de jugement principal car la durée de suivi n’est pas la même entre les groupes contrôle et d’analyse et il y avait un risque d’effet de rattrapage dans la population contrôle après la publication des recommandations. Mais les taux vaccinaux sont tellement bas que le biais éventuellement induit par l’effet de rattrapage et la différence dans les années de suivi n’est pas susceptible de modifier les résultats.

Certains patients présentant des pathologies chroniques sont suivis par leur médecin spécialiste qui se charge de la mise à jour du calendrier vaccinal. Le fait d’inclure seulement les patients avec les données de remboursement disponibles a permis de minimiser ce biais parmi notre population. Cependant, certains patients suivis en milieu spécialisé hospitalier, peuvent avoir reçu leur vaccin lors d’une hospitalisation, d’un hôpital de jour ou sur une ordonnance avec dispensation hospitalière (AME) non recueillie par les données du médecin utilisant le logiciel Crossway.

En revanche, les résultats auraient peut-être été différents si nous avions regardé

uniquement chez les médecins spécialistes ? Est-ce les généralistes ou les spécialistes qui vaccinent ? Les deux cas de figure sont possibles : soit on peut imaginer que les médecins généralistes vaccinent plus car ce sont eux que les patients consultent le plus souvent et ils gèrent le patient dans sa globalité, soit que ce soit les spécialistes qui gèrent chaque complication de la pathologie chronique et donc la prévention du risque d’infection par la vaccination. Peut-être même au sein des spécialistes, les taux vaccinaux seraient différents d’une spécialité à l’autre. On peut imaginer que les infectiologues soient les plus sensibilisés à la mise à jour du calendrier vaccinal.

Enfin, les données concernant la vaccination sont perdues si celle-ci est réalisée lors d’un épisode d’hospitalisation. En effet les données d’hospitalisation sont regroupées dans un seul code de groupe homogène de séjour. Nous ne pouvons donc écarter le fait qu’un

patient ait pu être vacciné lors d’une hospitalisation. Peu de patients doivent se trouver dans cette situation étant donné que ces patients sont souvent hospitalisés pour des épisodes infectieux et qu’on a tendance à plutôt vacciner à distance d’un épisode infectieux. De plus, 20% seulement du stock de vaccins anti pneumococcique est destiné à la médecine

Bien que les infections à Pneumocoque soient responsables d’une morbi mortalité

importante dans les groupes à risque, notre étude montre que la couverture vaccinale anti pneumococcique chez l’adulte à risque est très faible.

Les médecins se retrouvent également confrontés à des patients qui sont contre la vaccination ou qui ne comprennent pas l’intérêt de se faire vacciner. Les campagnes, les associations anti-vaccins et même l’avis négatif de certains professionnels de santé sur le sujet, dont parfois des médecins, ont surement un effet néfaste sur la politique vaccinale en général, y compris pour le pneumocoque.

Certains médecins sont même hésitants à vacciner ; le vaccin anti pneumococcique ne protège pas contre tous les sérotypes et le pneumocoque ne représente qu’une petite partie des agents pathogènes des pneumopathies, d’où le fait que dans les esprits de certains médecins généralistes la vaccination apporterait peu.

Comment modifier les pratiques des médecins généralistes qui sont au premier plan face à ces populations à risque ? Comment sensibiliser les populations à risque sur l’importance de la vaccination ?

Certaines méthodes pourraient être envisagées pour améliorer la mise en œuvre des recommandations en permettant une meilleure diffusion via des sites de recommandations accessibles aux médecins et aux patients ou même via des campagnes de santé afin de sensibiliser au mieux la population générale. Les autorités de santé publique devraient inciter les médecins à se former mais aussi développer plus de moyen en terme

d’information médicale pour le grand public. Les formations à la vaccination permettraient aux généralistes de s’améliorer également en matière de communication avec les patients réticents à la vaccination.

Les circuits alternatifs de vaccination comme dans les pharmacies ou par les IDE pourraient être encouragés.

Les logiciels d’aide à la prescription pourraient émettre des messages d’alerte au médecin traitant lors de l’actualisation des antécédents et même prévoir les dates de rappel. Les médecins traitants dont la patientèle a une bonne couverture vaccinale pourraient recevoir une prime financière.

On pourrait aussi imaginer une valorisation des consultations vaccinations pour les patients présentant des pathologies chroniques.

On pourrait envisager également des logiciels ou des applications, comme c’est déjà le cas au Canada, qui permettraient un suivi des vaccinations avec envoi de notifications lorsqu’il y a une indication vaccinale ou un rappel à effectuer.

Un schéma vaccinal identique pour tous les groupes à risques (ce qui est le cas des nouvelles recommandations de 2017) améliorera-t-il l’application des recommandations ? Cela

étude que les recommandations sont très peu appliquées avec un taux vaccinal anti pneumococcique très faible chez les patients BPCO, diabétiques, insuffisants cardiaques et VIH sur notre période d’analyse avril 2013 à avril 2017.

Malgré une actualisation des recommandations en 2013, on remarque qu’il n’y a pas « d’effet temps » sur l’application des recommandations avec des proportions de patients vaccinés non croissantes d’année en année.

De plus, depuis 2015, l’incidence des infections invasives à Pneumocoque est en légère augmentation, responsables d’une morbi-mortalité très importante au sein de ses populations fragiles.

Il est donc nécessaire de trouver des solutions afin d’assurer une couverture vaccinale plus élevée dans ces populations à risque notamment en proposant des primes financières aux médecins ayant une patientèle avec une bonne couverture vaccinale, en valorisant les consultations de vaccinations pour les patients atteints de pathologies chroniques, en créant des parcours de vaccinations alternatifs ou des applications mobiles de suivi vaccinal ou encore en faisant évoluer les logiciels d’aide à la prescription sur les recommandations de vaccination, …

Annexes

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